動脈瘤栓塞后非缺血性腦增強(qiáng)病變1例

于 瑾,范雪怡,鄧 馨,李 華,錢海蓉

1 病例報告

患者,女,63歲,因頭痛伴左側(cè)肢體力弱3 d,2019-12-23入住解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。既往高血壓、糖尿病、動脈硬化病史,起病1個月前因蛛網(wǎng)膜下腔出血行右側(cè)后交通動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)。吸煙30年,40支/d,無飲酒史,無特殊個人史、家族史。入院體格檢查:體溫36 ℃,血壓116/78 mmHg,內(nèi)科查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,言語清晰。記憶力、理解力、計算力正常。顱神經(jīng)(-),左側(cè)肢體肌力4級,右側(cè)肢體肌力5級,肌張力正常。左側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn),右側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)肢體痛覺對稱存在,四肢腱反射(++),對稱存在。雙側(cè)Babinski征(-)。頸軟,Kernig征(-)。入院后空腹葡萄糖 8.41mmol/L(正常范圍:3.9～6.1 mmol/L),糖化血紅蛋白 7.9%(正常范圍:4.5%～6.0%);維生素B1294 pmol/L(正常范圍:133～675 pmol/L)。結(jié)核γ干擾素釋放試驗(-)。

腰椎穿刺腦脊液壓力130 mmH2O,潘氏試驗 (+),細(xì)胞總數(shù)11×106/L(正常范圍:0～50/L),白細(xì)胞數(shù) 11×106/L,蛋白0.24 g/L(正常范圍:0～0.45 g/L),糖 4.59 mmol/L(正常范圍:2.8～3.9 mmol/L),氯129 mmol/L(正常范圍:120～132 mmol/L),乳酸脫氫酶 26 U/L(正常范圍:114～240 U/L),腺苷脫氨酶 1.0 U/L(正常范圍:4～24 U/L);未找到抗酸桿菌及新型隱球菌。結(jié)核病明確診斷的三項指標(biāo)(簡稱結(jié)明三項)(血+腦脊液)均陰性。腦脊液自身免疫性腦炎、副腫瘤相關(guān)抗體及細(xì)胞學(xué)均陰性。腦脊液NGS(細(xì)菌、真菌、寄生蟲、DNA病毒)均陰性。

2019-12-23顱腦MRI示右側(cè)額頂顳枕葉異常信號,T1增強(qiáng)序列示右側(cè)額頂葉多發(fā)強(qiáng)化病灶(圖1A);T2Flair序列示右側(cè)額頂葉血管源性水腫(圖1B);彌散加權(quán)成像示右側(cè)額頂葉不規(guī)則斑片狀稍高信號(圖1C)。診斷:顱內(nèi)病變待查,予以雙重抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑及降壓、降糖治療?；颊?020-01-13出院時頭痛稍緩解,肢體無力未恢復(fù)。出院診斷:遲發(fā)性NICE病變?；颊?年后隨訪,頭痛緩解,左側(cè)肢體肌力恢復(fù),2021-01-07外院復(fù)查顱腦磁共振強(qiáng)化病灶消失(圖1D),既往病灶消散(圖1E、F)。

圖1 右側(cè)后交通動脈瘤栓塞術(shù)后NICE病變患者(女,63歲)顱腦MRI影像A.T1增強(qiáng)序列示右側(cè)額頂葉多發(fā)環(huán)形、點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶;B.T2 Flair序列示右側(cè)額頂葉血管源性水腫;C.彌散加權(quán)成像示右側(cè)額頂葉不規(guī)則斑片狀稍高信號;D～F. 出院后1年隨訪,外院T1增強(qiáng)序列示原有增強(qiáng)病灶消失,相應(yīng)部位T2 Flair序列和彌散加權(quán)成像示水腫消散。

2 討 論

2.1 NICE病變的概念 2008年,Fealey等[1]報道了1例患者,頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤栓塞術(shù)后9個月,患者出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、力弱,隨后出現(xiàn)癲癇發(fā)作,行顱腦MRI檢查示大腦皮質(zhì)多發(fā)增強(qiáng)病灶,病理學(xué)證實(shí)肉芽腫組織中存在非折射性絲狀藍(lán)灰色異物,性狀與親水聚合物栓塞劑(hydrophilic polymer embolic, HPE)一致。2016年,Shotar等[2]提出遲發(fā)性NICE病變概念。2022年,Shotar 等[3]將NICE定義為遲發(fā)的,有癥狀或無癥狀的,分布在腦膜、皮層和皮層下的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形增強(qiáng)病灶,伴病變周圍水腫,病灶血管分布為EVT流域,排除其他可以解釋其臨床和影像的疾病。

2.2 臨床特點(diǎn) 遲發(fā)性NICE病變的臨床表現(xiàn)大多是非特異性的,包括癲癇發(fā)作、頭痛、運(yùn)動障礙、不自主運(yùn)動、視覺障礙和言語障礙。Shotar等[2]報道,癥狀出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)無癥狀病變的平均延遲時間為12周,范圍為2周至12個月。多項研究顯示發(fā)病率為0.05%～0.9%,個別研究報道高達(dá)2.3%,患者大多數(shù)為女性[3-8]。NICE病變具有自愈性,多數(shù)患者M(jìn)RI增強(qiáng)病灶可完全消失[6]。但仍有少數(shù)患者在皮質(zhì)類固醇治療下發(fā)生病情波動,并可能復(fù)發(fā)。

2.3 發(fā)病機(jī)制 NICE的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說:一是EVT設(shè)備涂層HPE栓塞引發(fā)的異物肉芽腫性反應(yīng),二是EVT金屬材料的過敏反應(yīng)[2]。HPE進(jìn)入血管后可引發(fā)血管內(nèi)皮的損傷,導(dǎo)致Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應(yīng),類似于異物肉芽腫性反應(yīng)[9]。這是一種非過敏性慢性炎癥反應(yīng),屬于細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。HPE與血液相互作用,發(fā)生蛋白質(zhì)吸附,形成臨時基質(zhì),引發(fā)急性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤,并由肥大細(xì)胞脫顆粒介導(dǎo),釋放組胺、IL-4、IL-13和纖維蛋白原吸附。急性炎癥在1周內(nèi)消退,慢性炎癥隨著單核細(xì)胞的涌入而發(fā)生。由于炎癥部位的細(xì)胞釋放出各種趨化因子,巨噬細(xì)胞被吸收到HPE中并被激活,融合成多核巨細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì),促進(jìn)肉芽組織形成,最終導(dǎo)致纖維化。

有研究表明,含有鎳鈦合金的顱內(nèi)支架可能會引起短暫的偏頭痛,最可能的原因是鎳產(chǎn)生了過敏反應(yīng)[10]。在使用置入裝置治療房間隔缺損后,血清鎳水平升高,在24 h時顯著升高,1個月時達(dá)到最高水平,12個月時降至基線水平[10]。

2.4 EVT的治療 EVT作為顱內(nèi)動脈瘤的一線治療,最初使用的彈簧圈材料主要是不銹鋼、鉑和鎳鈦合金,通過誘導(dǎo)炎癥和血栓形成促進(jìn)動脈瘤的閉塞。早期的血管造影隨訪顯示,超過20%的裸線圈填充動脈瘤發(fā)生再通[11]。在裸線圈表層覆蓋可降解的HPE,如聚乙二醇-聚乳酸(polyethylene glycol-polylactic acid,PGLA)和聚乙烯吡咯烷酮(polyvinylpyrrolidone,PVP),可減少再通。PGLA在體內(nèi)2～3個月可被完全吸收[12]。術(shù)后影像發(fā)現(xiàn)的無癥狀的動脈瘤壁強(qiáng)化可能代表彈簧圈的正常愈合反應(yīng)。然而,過度的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括動脈瘤周圍瘤樣水腫和無菌性腦膜炎[13]。

HPE也被廣泛用作EVT導(dǎo)管和裝置的涂層,以減少血管內(nèi)創(chuàng)傷和動脈痙攣。文獻(xiàn)[14]報道PVP可以從導(dǎo)管中釋放出來。模擬微導(dǎo)管使用的體外試驗表明,HPE能夠從導(dǎo)管中分離出來[15]。HPE栓子可能被免疫系統(tǒng)識別為異物,發(fā)生3種不同的腦內(nèi)損傷模式,包括炎癥反應(yīng)、栓塞現(xiàn)象和動脈病變[16]。腦內(nèi)損傷持續(xù)時間的長短因栓塞物的大小和分布而不同,也會受到患者發(fā)生過敏反應(yīng)傾向的影響[9]。

美國食品和藥物管理局針對EVT提出相關(guān)要求避免HPE脫落,包括規(guī)范使用導(dǎo)管,在導(dǎo)管插入器和導(dǎo)管套之間留足空間,必要時更換設(shè)備以避免過度使用[17]。一些作者也提出相關(guān)建議:正確儲存器材;停止正壓生理鹽水沖洗微導(dǎo)管;微導(dǎo)管通過內(nèi)徑小、尖端有角度的導(dǎo)管時注意減少移動次數(shù);對于多導(dǎo)管情況,考慮雙腹股溝入路;有過敏史的患者,應(yīng)避免使用生物活性彈簧圈[5,18,19]。

NICE的確切病因及機(jī)制尚不清楚,但這一罕見并發(fā)癥的醫(yī)源性原因未得到充分認(rèn)識。設(shè)備涂層技術(shù)的進(jìn)步能否降低或消除 HPE 的風(fēng)險有待確定。顱內(nèi)EVT后出現(xiàn)意想不到的神經(jīng)癥狀時應(yīng)高度懷疑遲發(fā)性NICE,在沒有腦活檢的情況下,識別典型的腦成像結(jié)果對其診斷至關(guān)重要。