心臟瓣膜置換術中自體血回輸的回顧性研究

葉敏 李津杞 邱麗玲 錢寶華

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院輸血科，上海 200433)

直視心臟瓣膜置換術為常見的心臟手術之一，具有術中出血量大、手術時間長的特點，輸注庫存異體紅細胞能夠補充手術失血與血容量，但容易出現(xiàn)免疫反應[1-2]。 自體血回輸可有效避免不良反應的發(fā)生，而且能夠緩解血源緊張，減少異體輸血的并發(fā)癥。 但有些患者自體血回輸后，并未緩解貧血或止血，需聯(lián)合輸注庫存異體血。 我們回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月180 名直視心臟瓣膜置換術患者的臨床資料，比較單一自體血回輸(無異體輸血組)和自體血回輸聯(lián)合異體輸血(異體輸血組)的各項指標，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年1 月至2021 年12 月在本院行直視心臟瓣膜置換術且術中行自體血回輸的患者180 名，其中男102 名，女78 名，年齡32～81 歲，術前心功能Ⅰ～Ⅳ級。 根據術中是否輸注異體血液成分分為2 組，無異體輸血組84 例，異體輸血組96 例。 患者術前均未進行異體輸血而糾正貧血，當術中監(jiān)測Hb≤70 g/L 或HCT≤30%時，由麻醉醫(yī)生評估手術患者需耗氧[計算公式VO2＝(CAO2-CVO2)×CO×10]情況決定是否輸血[3]。

1.2 納入與排除標準

納入標準:1)病歷完整；2)術中出血量≥600 mL；3)出血時間＜24 h；4)首次接受心臟外科手術，且術中應用體外循環(huán)。 排除標準:1)急慢性感染性疾?。?)敗血癥；3)惡性腫瘤破裂；4)嚴重的肝腎功能不全；5)重度貧血，術前Hb＜60 g/L；6)凝血因子缺乏。

1.3 觀察指標

1)臨床資料:性別、年齡、心功能等級、最高體溫、術后住院天數、ICU 住院天數；2)術中資料:術中出血量、自體血回輸量、體外循環(huán)時間、補充晶體量、術中及術后24 h 異體血輸注成分和用量；3)術后24 h 的檢驗指標:血常規(guī)(WBC、RBC、Hb、PLT)、凝血功能指標:(APTT、PT、FIB、TT、D-二聚體)、pH。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料用百分率表示，采用Pearson 卡方檢驗；計量資料用(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，P＜0.05 表示差異有顯著統(tǒng)計學意義。 以是否聯(lián)合異體輸血為因變量，年齡、術中體外循環(huán)時間、術中出血量、術前RBC 計數和術前Hb 含量為自變量，回歸模型的自變量經Pearson 相關分析，r＞0.7說明強相關，剔除共線性因素術前RBC，其余因素采用多因素Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 單因素分析

異體輸血組患者年齡、術后住院天數、ICU 入住天數、體外循環(huán)時間、術中出血量、自體血回輸量及補充晶體量均＞無異體輸血組，P＜0.05。 異體輸血組患者術前24 h 的RBC、Hb，術后24 h 的RBC、Hb、血小板計數均低于無異體輸血組，P＜0.05，見表1。

表1 2 組患者臨床數據資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of the clinical data of 2 groups of patients

2.2 術后24 h 檢驗指標的對比

無異體輸血組患者術后24 h 的WBC、RBC、Hb、Hct、血小板計數、APTT、FIB、TT 及D-二聚體與術前24 h 相比，P＜0.05；異體輸血組患者術后24 h的WBC、RBC、Hb、Hct、血小板計數、PT、APTT、FIB、TT 及D-二聚體與術前24 h 相比，P＜0.05，見表2。

表2 術前和術后24 h 檢驗指標對比Table 2 Comparison of test indices: preoperation vs 24-hour postoperation

2.3 多因素Logistic 回歸分析

根據術前2 組單因素分析，年齡、術中體外循環(huán)時間、術中出血量、術前RBC 計數和術前Hb 量，2 組差異有顯著統(tǒng)計學意義。 Pearson 相關性分析結果顯示術前RBC 計數和術前Hb 具有強相關性(r＝0.848，P＜0.05)，剔除術前RBC 指標。 見表3。

表3 異體輸血影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multifactorial logistic regression analysis of factors influencing allogeneic blood transfusion

3 討論

直視心臟瓣膜置換術通常術中失血量多，是使用自體血回輸技術的最佳手術之一[4]。 趙少華等[5]研究表明，心臟瓣膜置換術中應用自體血回輸可減少異體血輸注，且安全性更優(yōu)。 陶星等[6]研究表明，術中回收的紅細胞中2，3-二磷酸甘油酸含量高于庫存紅細胞，回輸后能快速并充分發(fā)揮攜氧功能，改善患者預后。 吳亞等[7]研究表明，自體血回輸對心臟瓣膜病患者的凝血功能影響小，可有效維持血液循環(huán)，利于患者術后恢復。 本院于1996 年開展自體血回輸技術，減少了異體輸血所需的配發(fā)血時間，加快救治過程。 雖然自體血回輸的安全性高，但手術回收、洗滌等處理過程對RBC、WBC 和血小板等血液成分的機械性破壞以及凝血因子丟失仍無法避免。 因此對于使用自體血回輸后，仍出現(xiàn)中重度貧血或出血的患者，通常采用聯(lián)合輸注異體血液成分的方法。

本研究回顧性分析單使用自體血回輸患者和使用自體血回輸加輸異體血液成分的患者各項指標，異體輸血組患者年齡、術中出血量、自體血回輸量、補充晶體量、術后住院天數、ICU 入住天數及體外循環(huán)時間均＞無異體輸血組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 說明自體血回輸聯(lián)合異體輸血的患者年齡大、體外循環(huán)時間、術后住院時間和ICU住院時間更長，這可能與患者年齡大，基礎條件差有關。

經單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，年齡和術中體外循環(huán)時間是異體輸血的危險因素，術前Hb 是保護因素。 說明術前給予年齡大的貧血患者促紅細胞生成素，提高患者的Hb 可以避免術中輸注異體血。 據WHO 貧血診斷和分級標準，成年男性Hb＜130 g/L、成年女性Hb＜120 g/L、孕婦Hb＜110 g/L 即為貧血[8]，排除溶血、失血和造血原料缺乏等原因外，其余貧血患者在術前可先根據貧血的原因，針對引起貧血的原發(fā)病進行治療，其次是貧血的對癥治療，包括藥物治療:鐵劑、促紅細胞生成素、葉酸、維生素B12 等及輸血等非藥物治療[9-10]。 據研究，術前給予促紅細胞生成素可以顯著提高Hb 水平，減少異體血輸注率和輸注量[11]。英國血液標準委員會發(fā)布的《術前貧血識別和管理指南》中推薦促紅細胞生成素僅用于避免輸注異體血患者，并不能改善術后結局[12]。 據朱孔娟等[13]研究，脊柱外科手術可術前7 d 使用促紅細胞生成素(皮下注射5 000 IU)，Jafari 等[14]研究，對于動脈搭橋的缺鐵性貧血患者，給予鐵劑聯(lián)合促紅細胞生成素，減緩術中Hb 下降程度，減少異體庫存血的輸注。 結合國內外文獻和術前貧血診療專家共識，如果距手術時間4 周以內，EPO 可每次600 IU/kg靜脈注射或皮下注射，術前21、14、7 d 以及手術當日各用1 次；或每次150 IU/kg，每周3 次，在術前3周開始至手術當日。 若距手術時間較短，可每天300 IU/kg，術前5～7 d 至術后3～5 d。 在促紅細胞生成素治療期間，可能發(fā)生功能性缺鐵，建議治療期間應同時聯(lián)合鐵劑，鐵蛋白應≥100 μg/L[9]。

聯(lián)合異體輸血的患者，術后24 h 的RBC、Hb及Hct 均低于自體血回輸患者，可能是庫存紅細胞的形態(tài)及攜氧功能低于自體紅細胞，與白鳳姬等[15]的研究結果相同。 董鵬等[16]研究表明，術中需輸注紅細胞時，優(yōu)先選擇自體紅細胞，而不是庫存紅細胞。 而輸注異體血液成分的患者WBC 高于單一自體血回輸患者，說明輸注庫存血誘發(fā)感染的風險高。

綜上所述，自體血可節(jié)約庫存血液成分、降低不良反應發(fā)生率、減輕經濟負擔，但面對術中出血量大的患者，仍需聯(lián)合輸注異體紅細胞，但異體庫存紅細胞的形態(tài)和功能遠不如自體紅細胞，且加大感染風險。 因此，建議在直視心臟瓣膜置換術中，無貧血患者首選自體血；貧血患者，醫(yī)生結合年齡、術前Hb 等指標，術前糾正貧血，減少術中異體紅細胞輸注，為直視心臟瓣膜置換術自體血提供參考。