自擬方舒筋活血湯輔助關(guān)節(jié)鏡下脛骨高位截骨術(shù)的臨床觀察

黃永華, 李書(shū)良, 王玉璽

南陽(yáng)市中醫(yī)院骨一科(河南南陽(yáng) 473000)

近年來(lái),隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變及人口結(jié)構(gòu)的老齡化,膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)等各種骨科疾病的發(fā)病率也隨之升高,若未及時(shí)診治,極有可能引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙、畸形甚至終生殘疾,嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。據(jù)研究[1],KOA在60歲以上人群中的發(fā)病率為50%,而隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)病率更高達(dá)80%。目前,臨床治療KOA主要以手術(shù)為主,其中關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨高位截骨術(shù)被證實(shí)可緩解患者關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2]。然而,越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn),由于患者受術(shù)后行動(dòng)不便、圍手術(shù)期生理心理狀態(tài)的變化及手術(shù)麻醉的打擊等多種因素的影響,圍手術(shù)期康復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)疼痛、功能障礙及深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)[3]。因此,進(jìn)一步尋找適宜安全的治療手段,有助于促進(jìn)患者早期康復(fù),改善其預(yù)后。鑒于此,本研究對(duì)2019年1月至2020年6月在本院行關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨高位截骨術(shù)術(shù)后患者采用自擬舒筋活血湯治療,療效確切,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月在我院骨科行關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨高位截骨術(shù)的84例患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度>90°,膝關(guān)節(jié)攣縮屈曲畸< 10°;(2)患者取站立位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片及髕骨軸位X線(xiàn)片測(cè)量其股脛角翻角度,需<5°。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)禁忌者;(2)關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重或關(guān)節(jié)間隙消失;(3)膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶存在松弛或存在半脫位者。

脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)受試者自行退出研究者;(2)受試者依從性差者;(3)觀察期間失訪(fǎng)者。

將所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組(各42例)。試驗(yàn)組脫落2例,對(duì)照組脫落2例,最終兩組完成試驗(yàn)者各40例。試驗(yàn)組40例中,男27例,女13例,平均年齡(71.26±5.18)歲;患側(cè):右側(cè)19例,左側(cè)21例;對(duì)照組40例中,男25例,女15例,平均年齡(68.57±5.82)歲;患側(cè):左側(cè)23例,右側(cè)17例。兩組上述基線(xiàn)資料相比均衡性良好,有可比性(P>0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(201901)。

1.2 方法 兩組術(shù)前針對(duì)高血壓、高血糖患者給予控制血壓、血糖治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將符合前述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。兩組患者術(shù)前給予消炎治療,兩組患者手術(shù)操作過(guò)程具體如下:腰麻滿(mǎn)意后,患者取平臥位,關(guān)節(jié)鏡常規(guī)髖韌帶外、內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入,長(zhǎng)度為0.5～1.0 cm,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡全面探查膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔情況,包括髕上囊、內(nèi)外側(cè)半月板、內(nèi)外側(cè)間溝、前后交叉韌帶及髁間窩,并對(duì)軟骨面進(jìn)行觀察,在軟骨面損傷在四度以下可行脛骨高位截骨術(shù)。首先在患側(cè)大腿根處采用止血帶綁扎,隨后在其脛骨近端內(nèi)側(cè)做一切口(需常規(guī)保護(hù)患者鵝足)。再?gòu)拿劰墙Y(jié)節(jié)近側(cè)、患者內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下3.0 cm處斜向腓骨頭近側(cè)進(jìn)行截骨,并將截骨撐開(kāi)器插入截骨間隙內(nèi)以便于術(shù)中調(diào)整角度,直到達(dá)到術(shù)前預(yù)期目標(biāo)角度,最后再將內(nèi)側(cè)張開(kāi)以利于患者下肢力線(xiàn)的恢復(fù)。預(yù)計(jì)達(dá)到理想糾正角度后,通過(guò)C臂實(shí)時(shí)透視,反復(fù)確認(rèn)及調(diào)整。直至見(jiàn)到內(nèi)翻畸形得到良好糾正后,再用克氏針固定截骨高度,最后經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)“T”加壓鎖定鋼板固定接骨端,逐層縫合(圖1)。兩組術(shù)后給予注射用頭孢他定(海南合瑞制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067010,規(guī)格:1.0 g)2 g+0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注抗感染治療,并給予鎮(zhèn)痛泵止痛治療,囑患者臥床休息時(shí)抬高患肢以利消腫;術(shù)后次日可根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,鍛煉過(guò)程中以患者耐受為宜,遵循循序漸進(jìn)原則。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合舒筋活血湯內(nèi)服治療。藥方: 黃芪15 g,黨參15 g,白術(shù)12 g,桃仁12 g,紅花12 g,蘇木12 g,合歡皮12 g,杜仲9 g,續(xù)斷9 g,骨碎補(bǔ)9 g,木瓜12 g,牛膝12 g,伸筋草12 g,延胡索9 g,炙甘草6 g?；颊咝g(shù)后第1天即開(kāi)始服用,根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、體重等具體情況,酌情調(diào)整藥物劑量,200 mL/次,3 次/d,1劑/d,14 d/療程。

注:A:膝關(guān)節(jié)炎術(shù)前X線(xiàn)片;B:脛骨高位截骨術(shù)術(shù)后正位X線(xiàn)片;C:脛骨高位截骨術(shù)術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片;患者,男,53歲,因左膝關(guān)節(jié)行走困難、疼痛、不能下蹲4年余入院,行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理加脛骨高位截骨術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后3 d即可以下地拄拐行走

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score, VAS)評(píng)估兩組患肢關(guān)節(jié)疼痛程度,總分0～10分,分值越低則疼痛緩解越明顯。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月抽取患者空腹肘靜脈血3 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速分離血清后,置于-80℃冰箱待測(cè),以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒)檢測(cè)血清D-二聚體(D-Dimer,D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。分別在術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(hospital for special surgery knee score, HSS)[4]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能,該量表總分 100分,分值越高則患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越佳。

1.4 療效評(píng)定 參照《骨科創(chuàng)傷性疾病》[5]制定。優(yōu):HSS評(píng)分>90分,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,無(wú)疼痛感;良:HSS評(píng)分75～90分,膝關(guān)節(jié)功能顯著改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限,有輕微疼痛感;可:HSS評(píng)分60～74分,膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù),關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,且伴有明顯疼痛;差:HSS評(píng)分<60分,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳,活動(dòng)嚴(yán)重受限,有明顯疼痛及腫脹。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 試驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.000,P=0.025)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組圍手術(shù)期資料的比較 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但試驗(yàn)組患者住院時(shí)間比對(duì)照組患者住院時(shí)間短(t=4.974,P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期資料的比較

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分逐步下降,試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

2.4 兩組血清D-D、hs-CRP水平比較 術(shù)前兩組D-D、hs-CRP水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月D-D、hs-CRP水平均降低(P<0.05),試驗(yàn)組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清D-D、hs-CRP水平比較

2.5 兩組HSS評(píng)分比較 兩組術(shù)前HSS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分逐步升高,試驗(yàn)組HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組HSS評(píng)分比較

2.6 隨訪(fǎng)結(jié)果 兩組患者均隨訪(fǎng)3個(gè)月。隨訪(fǎng)期間,兩組患者均未發(fā)感染、異位骨化、截骨處再骨折,也未有再手術(shù)情況發(fā)生。其中,試驗(yàn)組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為5.00%(2/40),對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為17.50%(7/40),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)因其固有的解剖及生理特征使其成為人體最易受損的關(guān)節(jié),若發(fā)生關(guān)節(jié)炎等病變,就會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成很大影響[6]。近年來(lái),隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì),加上經(jīng)濟(jì)水平的提高使得老年人對(duì)生活質(zhì)量改善的愿望增強(qiáng),越來(lái)越多的KOA患者選擇手術(shù)治療。而不管采取何種手術(shù)方式,術(shù)后早期采取有效的康復(fù)治療措施是直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素[7]。長(zhǎng)期以來(lái),臨床針對(duì)關(guān)節(jié)鏡下脛骨高位截骨術(shù)后常采取一系列的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目,有利于緩解患者疼痛癥狀,提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但術(shù)后僅采取康復(fù)訓(xùn)練效果緩慢,不利于早期康復(fù),進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[8]。因此,有必要尋求新的治療方式促進(jìn)其康復(fù),進(jìn)一步提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,KOA屬膝痹等范疇,中醫(yī)理論認(rèn),本病病因病機(jī)為機(jī)體氣血不足,則肝腎虧虛,致筋骨失養(yǎng),加之肌表受風(fēng)寒濕邪侵襲,留于關(guān)節(jié)、筋骨,致氣血津液運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)痹阻而引發(fā)本病,加之膝關(guān)節(jié)受損,可引發(fā)氣滯血虛、寒濕凝滯等表現(xiàn)。因手術(shù)為介入性操作,可損傷筋骨、氣血,致血溢于外,日久經(jīng)絡(luò)堵塞,致局部氣滯血瘀程度加重[9]。因此,祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為此時(shí)治療上應(yīng)以行氣活血、舒筋通絡(luò)為主。鑒于此,本研究針對(duì)行脛骨高位截骨術(shù)的患者服用自擬方舒筋活血湯治療,方中黃芪可補(bǔ)氣益氣、生肌消腫、祛風(fēng)止痛;黨參有補(bǔ)中益氣之功;白術(shù);桃仁、紅花可活血祛瘀、除濕祛腫;蘇木有活血祛瘀、消腫止痛作用;合歡皮消腫止痛;杜仲有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨功效;骨碎補(bǔ)、牛膝和續(xù)斷有通經(jīng)健骨、定經(jīng)止痛之功;木瓜可舒筋絡(luò)、活筋骨;伸筋草有舒經(jīng)活血、除濕消腫功效;延胡索有行氣、活血、止痛之效;甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏,有活血化瘀、行氣止痛、強(qiáng)筋健骨功效。經(jīng)本研究觀察發(fā)現(xiàn),兩組治療后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而試驗(yàn)組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05),結(jié)果提示,針對(duì)脛骨高位截骨術(shù)患者采用自擬方舒筋活血湯治療有利于促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù),縮短住院時(shí)間。

曹云平等[10]研究表明,脛骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與炎癥反應(yīng)、患肢血液流變學(xué)有密切關(guān)系。血清D-D為一種血液流變學(xué)指標(biāo),在評(píng)估骨科術(shù)后患肢高凝狀態(tài)中具有重要作用;脛骨高位截骨術(shù)后因組織創(chuàng)傷和手術(shù)介入性操作可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng),血清hs-CRP可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪有效成分黃芪總苷具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛及抗氧化作用[11];紅花可用于治療外傷引起的皮下腫脹、充血,且具有舒張血管平滑肌,抗氧化和抗自由基作用[12];續(xù)斷總皂甙粗提出物及水煎液有改善局部血液循環(huán),促進(jìn)血腫吸收和軟骨細(xì)胞增生、骨膠原合成作用,有利于促進(jìn)骨損傷愈合[13];杜仲有效成分黃酮可對(duì)體外成骨細(xì)胞的增殖具有促進(jìn)作用[14];伸筋草中含有甾體及萜類(lèi)成分,具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[15];牛膝有暢通血液,阻滯瘀血的作用,可有效預(yù)防血栓的形成[16]。研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者術(shù)后第1天開(kāi)始,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后3個(gè)月血清D-D、hs-CRP水平低于對(duì)照組,HSS評(píng)分高于對(duì)照組,且深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示,對(duì)患者采用自擬方舒筋活血湯治療有利于減輕患者疼痛程度,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),改善血液流變學(xué),減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生率,同時(shí)有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,針對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨高位截骨術(shù)圍手術(shù)期采用自擬舒筋活血湯治療,有利于緩解膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后疼痛癥狀,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),改善血液流變學(xué),降低肢深靜脈血栓的發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù),值得臨床進(jìn)一步研究。

利益相關(guān)聲明:本研究是在沒(méi)有任何可能被解釋為潛在利益沖突的商業(yè)或財(cái)務(wù)關(guān)系的情況下進(jìn)行的。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:王永華完成論文撰寫(xiě);李書(shū)良、王玉璽負(fù)責(zé)病例的篩選和參與數(shù)據(jù)的收集和管理;王永華進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析;所有作者都參與了最終論文的修改。