裂隙燈顯微鏡下結(jié)膜囊腫取出術(shù)的療效

余惠英, 郭舜娜, 肖惠明, 羅春燕

中山大學(xué)中山眼科中心眼病防治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東省眼科視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(廣東廣州 510060)

結(jié)膜是眼部重要組成結(jié)構(gòu),長(zhǎng)期暴露于外部環(huán)境中,易受環(huán)境污染、紫外線、創(chuàng)傷、炎癥等因素影響,是腫瘤的好發(fā)部位,結(jié)膜囊腫是一種比較常見(jiàn)的眼部良性腫瘤,主要集中于球結(jié)膜,根據(jù)其組織來(lái)源可分為上皮性、表皮性及結(jié)膜下副淚腺導(dǎo)管囊腫,上皮性囊腫最為常見(jiàn)[1],可達(dá)到囊腫總數(shù)的85%[2-3],多因外傷、手術(shù)或慢性炎癥刺激等致使結(jié)膜上皮細(xì)胞種植導(dǎo)致結(jié)膜上皮細(xì)胞增殖。這種情況需要注意盡可能完整切除,避免復(fù)發(fā)[4]。結(jié)膜囊腫(conjunctival cyst)分為先天性囊腫和獲得性囊腫,后者多見(jiàn),外傷或手術(shù)使結(jié)膜上皮進(jìn)入結(jié)膜下組織形成一囊腫[5-6],臨床癥狀多以異物感、流淚及壓迫感為主要表現(xiàn)。目前結(jié)膜囊腫的主要治療方法有:穿刺放液術(shù)、手術(shù)摘除術(shù)、局部注射硬化劑,手術(shù)治療目的是改善異物感和流淚等不適癥狀。傳統(tǒng)方法是放液術(shù)或手術(shù)切除囊腫。放液術(shù)簡(jiǎn)單易行,但容易復(fù)發(fā),而手術(shù)切除要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后護(hù)理相對(duì)較復(fù)雜[3-4,6]。本研究結(jié)合既往臨床護(hù)理治療經(jīng)驗(yàn),回顧性分析2018年3月到2020年3月中山大學(xué)中山眼科中心門(mén)診行裂隙燈顯微鏡下結(jié)膜囊腫取出術(shù)的56例結(jié)膜囊腫患者,明確該治療方案的安全性和有效性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2020年3月就診于中山大學(xué)中山眼科中心,診斷為結(jié)膜囊腫患者56例(57眼)。入選標(biāo)準(zhǔn):結(jié)膜囊腫大小約3～15 mm,邊界清,囊腫可移動(dòng)。患者意識(shí)清醒,能在裂隙燈顯微鏡下配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)膜腫物實(shí)性病變,先天性結(jié)膜囊腫,囊腫直徑<2 mm,囊腫直徑>16 mm,眼部有急性炎癥,瞼球粘連及周?chē)M織增生,不能在裂隙燈下配合操作的患者,合并眼部其他疾病或嚴(yán)重全身疾病患者。[7]

研究經(jīng)中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)(2021KYPJ100)。

共納入2018年4月至2020年3月就診于中山大學(xué)中山眼科中心門(mén)診的球結(jié)膜囊腫患者56例(57眼),囊腫大小約3～15 mm,邊界清,囊腫可移動(dòng)。以球結(jié)膜表面囊性透明或半透明隆起為主要體征,大小不等,邊界清、可推動(dòng)的水泡樣隆起(圖1)?；颊吣挲g18～77歲,平均(53±11)歲;其中男28例(50%),女28例(50%),癥狀持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月34例(60.7%),≥3個(gè)月22例(39.3%),初發(fā)患者為50例(89.3%),復(fù)發(fā)患者為6例(10.7%)。其中左眼為32例(57.1%),右眼為23例(41.1%),雙眼為1例(1.8%)。囊腫位于鼻側(cè)的患者為24例(42.9%),位于顳側(cè)的患者為31例(55.4%),下結(jié)膜囊為1例(1.8%),51例(91.1%)患者囊腫數(shù)量為1個(gè),3例(5.4%)患者囊腫數(shù)量為為2個(gè),2例(3.6%)患者囊腫數(shù)量為3個(gè)。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 操作前評(píng)估 全身評(píng)估:患者合作程度,能配合操作,有無(wú)高血壓,糖尿病,血壓在160/90 mmHg以下,空腹血糖穩(wěn)定穩(wěn)定。眼部評(píng)估;觀察患者眼瞼、結(jié)膜情況,排除眼周皮膚和結(jié)膜感染病灶。輕推囊腫,觀察是否可以移動(dòng)。如果有黏連估計(jì)無(wú)法完整剝離囊腫,需備顯微無(wú)齒鑷和顯微角膜剪。

1.2.2 眼部清潔消毒 清潔眼周皮膚,生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,用5%聚維酮碘滴入結(jié)膜囊內(nèi),停留1 min后用生理鹽水沖洗干凈結(jié)膜囊內(nèi)的聚維酮碘,5%聚維酮碘消毒眼瞼周皮膚。

表1 患者一般情況

1.2.3 患者準(zhǔn)備 0.5%丙美卡因表面麻醉劑滴眼,患者取舒適的坐姿,調(diào)整裂隙燈顯微鏡高度,患者下頜固定于裂隙燈顯微鏡的頜架上,前額貼緊額架,指導(dǎo)患者注視一個(gè)視標(biāo),不能轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,固定頭部。

1.2.4 實(shí)施操作 患者取舒適坐姿,置于裂隙燈前,指導(dǎo)凝視一個(gè)注視點(diǎn),囑患者不能轉(zhuǎn)動(dòng)頭部及眼球。暴露囊腫便于操作的位置,選擇結(jié)膜與囊腫分界明顯的部位,用1 mL注射器,避開(kāi)血管進(jìn)針,確保針頭斜面完全進(jìn)入囊腔(圖2),吸出囊腔內(nèi)積液,吸盡囊腔內(nèi)液體后持續(xù)抽吸,直到囊內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài),針頭吸住囊壁,抽出針頭時(shí)將囊壁取出。囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,眨眼,檢查抽出囊膜的完整性(圖3)。取出的囊膜進(jìn)行病理檢查。術(shù)中安慰關(guān)心患者,指導(dǎo)患者配合。術(shù)畢用抗生素眼膏包眼。如果有結(jié)膜與囊壁部分粘連的囊腫,未能完整吸出囊壁,可用顯微無(wú)齒鑷夾住囊壁,用顯微角膜剪分離結(jié)膜,盡可能把囊壁剪除干凈,術(shù)后予抗生素眼膏涂眼后繃帶加壓包扎,促進(jìn)傷口愈合。

圖1 結(jié)膜囊腫

1.3 手術(shù)前后觀察

1.3.1 眼表觀察 術(shù)前和術(shù)后28 d使用眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index, OSDI)進(jìn)行評(píng)估眼表情況,該量表包括眼部癥狀、視覺(jué)相關(guān)功能、環(huán)境刺激因子三個(gè)方面的評(píng)估,共12個(gè)條目, 每個(gè)條目得分0～4分,沒(méi)有不適, 0分;有時(shí)會(huì)有不適,1 分;大約一半時(shí)間有不適,2分;大部分時(shí)間都有不適3分;持續(xù)有不適感4分。OSDI 得分=(所有回答問(wèn)題得分之和)×25/(回答問(wèn)題總數(shù))。得分越高,代表患者的不適癥狀或受影響程度越嚴(yán)重[8]。

圖3 取出的完整囊膜

1.3.2 患者就醫(yī)體驗(yàn) 自制患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者就醫(yī)體驗(yàn)。調(diào)查表涉及4個(gè)方面,患者對(duì)護(hù)士的信任度、護(hù)士的技術(shù)水平、護(hù)士的態(tài)度、患者體驗(yàn)總體感覺(jué)進(jìn)行調(diào)查,采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后的OSDI得分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨訪9～24個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

2.1 眼表疾病指數(shù)評(píng)估 術(shù)后28 d患者OSDI評(píng)分較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后28 d OSDI各維度得分及總分比較

2.2 患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查表 采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法?；颊咄ㄟ^(guò)掃二維碼問(wèn)卷星調(diào)查,發(fā)出問(wèn)卷55份問(wèn)卷,收回55份,結(jié)果顯示就醫(yī)體驗(yàn)總體感覺(jué)非常滿意達(dá)98.3%?；颊邔?duì)護(hù)士的信任度、護(hù)士的技術(shù)水平、護(hù)士的態(tài)度三項(xiàng)都是非常滿意。見(jiàn)表3。

表3 結(jié)膜囊腫患者就醫(yī)體驗(yàn)得分(n=56) 例(%)

2.3 病理結(jié)果 本組病例囊膜完整取出的患者為51例52眼(91.1%),囊膜部分取出的患者為5例(8.9%)。所有患者的配合程度良好,手術(shù)過(guò)程順利。取出的囊膜的病理結(jié)果為:結(jié)膜上皮囊腫。見(jiàn)圖4。

圖4 結(jié)膜上皮性囊腫

2.4 安全性 該技術(shù)需要醫(yī)患雙方的互相信任與配合,術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通,讓患者充分了解治療的目的,治療過(guò)程的配合。操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),嫻熟的裂隙燈下操作技術(shù),并且能精準(zhǔn)判斷囊壁與結(jié)膜之間的關(guān)系,做到有的放矢,兩者缺一不可。本研究中,56例患者術(shù)中均無(wú)暫?；蛑袛嗖僮?患者配合程度良好,無(wú)發(fā)生暈厥,術(shù)后無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。隨訪2年,未再次發(fā)生囊腫。

3 討論

結(jié)膜囊腫作為一個(gè)結(jié)膜良性腫瘤[10],邊界清,結(jié)膜淋巴管阻塞形成囊腔,囊膜與結(jié)膜界限明顯,有部分有炎癥反應(yīng)導(dǎo)致囊壁與結(jié)膜結(jié)締組織粘連,患者有畏光流淚、異物感或壓迫感等不適,傳統(tǒng)治療方法有:(1)穿刺放液術(shù),用一次性針頭刺穿結(jié)膜和囊壁,使囊內(nèi)液體排出,從而讓囊腫扁平而解除患者的不適癥狀,這種方法操作簡(jiǎn)便,但因囊壁完整保留在結(jié)膜下,復(fù)發(fā)率較高[11]。(2)單獨(dú)囊內(nèi)注射硬化劑(無(wú)水酒精或磺胺嘧啶),徹底抽吸囊腔內(nèi)液體后,注入無(wú)水酒精或磺胺嘧啶,因化學(xué)作用刺激囊壁,使囊壁內(nèi)皮細(xì)胞變性、脫水、壞死,并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,纖維組織增生,從而使囊腔粘連、縮小、閉合,逐步吸收并消失。這個(gè)治療方法復(fù)發(fā)率達(dá)65%[12]。(3)在手術(shù)顯微鏡下囊腫摘除術(shù),完整取出囊腫,復(fù)發(fā)率低[13],但患者時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本較高。(4)有學(xué)者用氬激光消融治療結(jié)膜囊腫,方法是使用改進(jìn)的氬激光光燒蝕方法去除,但部分病例需第二次激光治療后再次復(fù)發(fā)[14-17]。

筆者改良的結(jié)膜囊腫取出術(shù),由于囊腫是由結(jié)膜上皮細(xì)胞移植至結(jié)膜基質(zhì)層,形成植入性囊腫或包涵性囊腫,囊腫與結(jié)膜組織的邊界明顯,因此利用此結(jié)膜與囊腫之間的關(guān)系,可以利用負(fù)壓抽吸的方法將囊腫完整取出。容易操作,患者易接受,減輕心理負(fù)擔(dān),省時(shí),省力,恢復(fù)快,OSDI評(píng)估術(shù)前與術(shù)后28 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。裂隙燈顯微鏡下結(jié)膜囊腫取出術(shù),整個(gè)取出操作過(guò)程約1～8 min,治療費(fèi)用少,無(wú)復(fù)發(fā)。我們采用改良的一次性1 mL注射器針頭,抽吸囊內(nèi)液體后利用負(fù)壓完整吸出囊膜,簡(jiǎn)單、安全,在門(mén)診治療室可以完成,是治療結(jié)膜囊腫的一種有效方法,彌補(bǔ)上述方法的缺點(diǎn),是傳統(tǒng)治療方式的有效改良。也可避免患者手術(shù)行結(jié)膜囊腫切除和手術(shù)縫合,使手術(shù)簡(jiǎn)單化,既減少患者痛苦,又可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者來(lái)醫(yī)院的次數(shù),患者就醫(yī)體驗(yàn)好,值得臨床推廣。取出囊腫病理檢查為結(jié)膜上皮囊腫。

改良的結(jié)膜囊腫治療方法對(duì)于操作者有較高的技術(shù)要求,操作者熟練裂隙燈顯微鏡的使用,并能掌握評(píng)估結(jié)膜囊腫與結(jié)膜之間的關(guān)系。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)與考核合格方可執(zhí)行,需嚴(yán)格進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入。

志謝:感謝梁軒偉教授、于欣悅醫(yī)生對(duì)本技術(shù)操作大力支持和論文撰寫(xiě)的悉心指導(dǎo)!曾馨、鄧詩(shī)裔、武曉雪、吳佳奇對(duì)本論文數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析指導(dǎo)!感謝綜合門(mén)診的同事對(duì)本技術(shù)的大力支持!

利益相關(guān)聲明:本文沒(méi)有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:余惠英、郭舜娜收集資料,技術(shù)操作,患者復(fù)診,隨訪,整理資料,撰寫(xiě)論文。肖惠明技術(shù)指導(dǎo),課題完成。 羅春燕課題總設(shè)計(jì),指導(dǎo)課題實(shí)施,完善相關(guān)倫理,指導(dǎo)論文完成。