痛風(fēng)患者服藥依從性和健康賦權(quán)水平及其影響因素分析

曹雙燕, 劉回芬, 邵戰(zhàn)琴, 古潔若△

1中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(廣東深圳 518107); 2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科、廣東省免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(廣東廣州 510630)

痛風(fēng)作為一種常見的慢性代謝性疾病,主要由單水尿酸鈉沉積所致,會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的急性關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石,或不可逆的外周關(guān)節(jié)損傷,嚴(yán)重者還會導(dǎo)致患者的重要臟器功能受損,危害不言而喻。分析發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)容易反復(fù)發(fā)作,且誘發(fā)原因復(fù)雜,臨床普遍認(rèn)為與人體嘌呤代謝異常或高尿酸血癥存在直接關(guān)系[1]?；谥袊鴩绎L(fēng)濕性數(shù)據(jù)中心的相關(guān)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者在疾病發(fā)作過程中,≥70%的患者會因劇烈的疼痛和住院治療而影響其日常工作及生活,使其身體健康水平顯著下降,由此可知,痛風(fēng)的出現(xiàn),不僅對患者本身及其家庭造成不良影響,也會在一定程度上增加社會經(jīng)濟的損失[2]。有專家指出,在痛風(fēng)預(yù)防及治療中,開展規(guī)范的尿酸控制治療,對于減少尿酸鹽晶體在人體內(nèi)的沉積具有積極作用,有利于減少痛風(fēng)的發(fā)作頻率與次數(shù),進而幫助患者減輕疾病困擾與臟器受累,并達到改善預(yù)后的更大益處。需要注意的是,有研究指出,痛風(fēng)患者在接受規(guī)范尿酸治療方面的依從性較低,僅10%～46%[3]的患者能堅持用藥。痛風(fēng)患者用藥依從性一定程度上影響治療的效果和預(yù)后的改善,在此情況下,對痛風(fēng)患者開展服藥方面的依從性評估及其管理,具有不容忽視的臨床現(xiàn)實作用。而總結(jié)導(dǎo)致痛風(fēng)患者用藥依從性不良的相關(guān)影響因素,其中患者的疾病認(rèn)知水平與用藥觀念等占主要主導(dǎo)作用。痛風(fēng)是一種慢性疾病,需患者長期進行自我健康管理,改變健康行為和改善疾病預(yù)后。健康賦權(quán)強調(diào)患者的主動性,其核心目的在于改善慢性疾病患者的健康結(jié)局與生活質(zhì)量,通過開發(fā)和利用自身內(nèi)在能力,提高健康意識,能在控制疾病和改善患者預(yù)后方面發(fā)揮積極效用[4]。隨著老年人口的增多,患有慢性病的老年患者也越來越多。相關(guān)文獻指出,健康賦權(quán)是老年慢性病患者充分利用自身的主動性,積極開發(fā)和利用知識與能力,不斷培養(yǎng)和樹立信心,在獲得自我發(fā)展與滿足的同時,持續(xù)增強自我意識及效能感,從而規(guī)范自我管理,不斷控制疾病和促進健康的良性過程[5]。因此,探討痛風(fēng)患者健康賦權(quán)水平和用藥依從性的影響因素具有突出作用。本研究旨在通過調(diào)查國內(nèi)痛風(fēng)患者用藥依從性和健康賦權(quán)水平的現(xiàn)狀及其影響因素,旨在改善臨床痛風(fēng)患者的服藥依從情況,提高患者達標(biāo)治療成功率,為門診提高藥物應(yīng)用的合理性、安全性和有效性提供有益參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2021年4月至2022年4月于中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的痛風(fēng)及高尿酸血癥患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在18歲及以上;(2)參照2015年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)[6]中關(guān)于痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀表現(xiàn)及相關(guān)特征,以及綜合檢查結(jié)果均符合的患者;(3)均接受藥物治療,且用藥種類均在1種及以上;(4)語言、意識及認(rèn)知功能正常,無精神疾患;(5)臨床資料齊全,對研究參與表示知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性感染性疾病患者、急性心肌梗死者、急性腦缺血或出血患者;(2)患有其他嚴(yán)重急慢性疾病,如未控制的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者等;(3)在讀寫、認(rèn)知及其他精神方面存在功能障礙者。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院院倫理委員會審核通過(中大附三醫(yī)倫<2017>02-295-01)。

1.2 方法 通過微信和患者說明本次問卷調(diào)查的目的、意義等,征求患者的知情同意后,借助問卷星對其發(fā)放問卷,并明確問卷填寫的要求與原則,要求由患者自主、自愿完成。對問卷內(nèi)容存在疑慮或疑惑的患者,研究其耐心向其解釋,直至患者對問卷內(nèi)容無異議;問卷提交后,相關(guān)研究人員要及時對問卷填寫的完整度進行檢查,如若內(nèi)容未填寫完畢,及時與患者溝通,鼓勵其填寫完畢。問卷內(nèi)容包括患者的基礎(chǔ)資料(性別、年齡、文化程度、收入狀況及婚姻狀況等)、疾病特征(既往病史、起病年齡、病程時間、用藥史、治療經(jīng)歷及合并癥等)、自評健康狀況、服藥依從性評價量表及健康賦權(quán)量表。其中自評健康狀況分為五個選項,分別為非常好、比較好、一般、比較差及很差。

1.3 用藥依從性評價 采用漢化版Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)進行用藥依從性評估,本研究針對痛風(fēng)相關(guān)治療藥物的依從性分析。該量表一共包括8個具體條目,且均為單項選擇題,評分方式如下:1～7個條目為二分類變量,回答方式分為“是”與“否”,其中1～4與6～7個條目中回答“是”的對應(yīng)評分為0分,回答“否”的對應(yīng)評分為1分,而第5個條目為反向計分。第8個條目主要是評估患者對于執(zhí)行服藥計劃的困難程度,回答選項包括“總是”～“從不”,評分結(jié)果依次為 1 分、0.75 分、0.5分、0.25 分、0 分。量表總分為0～8分,其中分?jǐn)?shù)越低,意味著患者的服藥依從性越低。而分析依從性程度,其中8分代表依從性佳,6～8分代表依從性中等,0～6分代表依從性差。該量表在痛風(fēng)患者應(yīng)用所得的 Cronbachs α 系數(shù)為 0.725[7]。

1.4 健康賦權(quán)水平評估 借助老年慢性病患者健康賦權(quán)量表評估患者健康賦權(quán)水平。該量表共計有26個具體條目,分為參與治療、責(zé)任信念、增長知識、獲取支持與重建自我5大維度,對應(yīng)的條目數(shù)依次為5個、4個、6個、6個、5個。各個條目均采用1～5級評分法,并從“極度不同意”～“非常同意”進行1到5分的評分,分值越高,意味著健康賦權(quán)水平越高[8]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷200份,回收問卷186份,有效問卷186份,有效率為93%。患者年齡范圍為25～76歲,平均年齡為(45.8±11.2)歲。男性184例,占98.92%,主要為漢族(96.24%)。見表1。服用一種降尿酸藥物的患者比例為69.35%,最常見的為非布司他,11.83%同時服用兩種降尿酸藥物,約60.75%合并其他慢性疾病。

表1 痛風(fēng)患者的社會人口學(xué)資料

2.2 痛風(fēng)患者健康賦權(quán)得分情況 健康賦權(quán)總分平均分為(4.06±0.43)分,各個維度得分別為參與治療(3.87±0.59)分、責(zé)任信念(4.49±0.51)分、增長知識(3.96±0.56)分、獲取支持(3.91±0.6)分和重建自我(4.07±0.53)分。健康賦權(quán)得分與一般資料的差異見表2?；颊呓】蒂x權(quán)得分與文化程度及自覺健康狀況相關(guān),各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 痛風(fēng)患者人口學(xué)資料與健康賦權(quán)得分差異

2.3 痛風(fēng)患者服藥依從性分析 在痛風(fēng)相關(guān)藥物服藥依從性的評分方面,患者得分為(4.32±1.68)分,基于具體評分結(jié)果將依從性分為佳、中等與差三個等級,其中依從性較差的患者占比為81.72%,依從性相對中等的患者占比為18.28%。對服藥依從性量表各條目急慢性分析(表3),其中有69.89%的患者曾經(jīng)忘記過服用抗痛風(fēng)藥,超過一半患者在過去2周內(nèi)有漏服藥物的情況。將社會人口學(xué)資料與服藥依從性得分進行分析(表4),發(fā)現(xiàn)自覺健康狀況與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān)。

表3 痛風(fēng)患者服藥依從性條目分析 例(%)

表4 痛風(fēng)患者不同特征服藥依從性得分比較

3 討論

本研究首次在國內(nèi)將健康賦權(quán)量表用于痛風(fēng)患者服藥依從性的評價,并進一步驗證了痛風(fēng)患者健康賦權(quán)與用藥依從性的相關(guān)性,為提高門診痛風(fēng)患者的慢病管理水平提供了新理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,痛風(fēng)患者在服藥依從性方面的評分在8分以下,其中依從性中等患者人數(shù)占比為18.28%、服藥依從性差的人數(shù)占比為81.72%。與其他相關(guān)研究結(jié)果基本相符[9-12],這在一定程度上表明,我國痛風(fēng)患者在服藥方面的依從性,仍然不容樂觀,需要加以重視。從服藥依從性的調(diào)查結(jié)果看,63.89%患者曾忘記過服用抗痛風(fēng)藥,53.76%患者在過去的2周內(nèi),有一天或幾天忘記服用抗痛風(fēng)藥,44.62%患者在治療期間,當(dāng)他覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時,在未告知醫(yī)師而自行減少用藥劑量或停止服用抗痛風(fēng)藥,大多患者開始均認(rèn)為自己能夠堅持痛風(fēng)的治療方案,嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量服用藥物,并覺得沒有難度,但當(dāng)其癥狀有所緩解后,約為52.9%的患者均存在曾經(jīng)停止用藥的現(xiàn)象。分析原因,可能與患者的疾病認(rèn)知缺乏,未正確認(rèn)識疾病特征及相關(guān)并發(fā)癥,或?qū)膊〉闹匾暢潭炔蛔阆嚓P(guān)[13-14]。還值得我們注意的是,在我國相對于女性,男性患者外出與應(yīng)酬的時間更多,在其外出時可能存在忘記服藥的可能性,同時部分痛風(fēng)患者并不知曉自身需要長期服藥以實現(xiàn)病情控制[15],因此,當(dāng)痛風(fēng)患者的癥狀得到一定好轉(zhuǎn)時,多數(shù)患者會自行減藥或停藥,這在一定程度上警示我們,需要進一步加強對痛風(fēng)患者的健康教育,借助網(wǎng)絡(luò)時代的先進工具,通過醫(yī)院公眾號、門診大屏幕、APP、微信等互聯(lián)網(wǎng)媒介進行痛風(fēng)疾病相關(guān)知識的講解與普及。對于初診或服藥依從性較差的患者,采用門診咨詢及發(fā)放健康處方,以及分享視覺沖擊力較強的圖文視頻,對患者進行痛風(fēng)特點及相關(guān)并發(fā)癥的情況介紹,向患者強調(diào)遵醫(yī)囑合理規(guī)律用藥及達標(biāo)治療的積極作用,進一步提高患者的用藥依從性。

本次單因素分析結(jié)果提示,在影響痛風(fēng)患者規(guī)范控制尿酸治療依從性方面的影響因素,年齡的影響作用不容忽視,老年人(75～80歲)依從性最高。Solomon 等[16]一項對9 823例老年痛風(fēng)患者展開橫斷面研究的報告指出,年齡小是降尿酸治療依從性差的預(yù)測因子,相較于年齡在85及以上的患者而言,65～74歲之間的痛風(fēng)患者,其在用藥期間更易發(fā)生中斷現(xiàn)象。而不同用藥依從性的兩組患者之間,其在年齡、文化程度與經(jīng)濟收入水平、病程時間等一般資料方面的差異不明顯(P>0.05)。分析原因,主要是本次研究的納入與排除條件相對明確,導(dǎo)致分析對象的樣本資料呈現(xiàn)出均衡性。而患者健康賦權(quán)得分與文化程度及自覺健康狀況相關(guān),各組間具有統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究仍存在一定局限性。本研究為雙中心研究,如果可以在多中心同時收集更多樣本,相應(yīng)得出的結(jié)論會更加完善和準(zhǔn)確。此外,本次研究為橫斷面研究,患者的健康賦權(quán)隨著患者年齡和社會閱歷的增長、痛風(fēng)病程進展而呈現(xiàn)出動態(tài)且復(fù)雜的特點,僅通過患者當(dāng)前的健康賦權(quán)水平而得出的結(jié)論,不具有鮮明代表性,在未來的研究中,可進一步嘗試縱向調(diào)查手段,進一步論證痛風(fēng)患者的用藥依從性與健康賦權(quán)水平之間的關(guān)系。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明:曹雙燕負(fù)責(zé)實驗設(shè)計、問卷調(diào)查、論文撰寫;劉回芬、邵戰(zhàn)琴負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、修改;古潔若負(fù)責(zé)指導(dǎo)。