益心湯治療慢性心力衰竭療效觀察及對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響

李仁堂，宋孝祖，張玉鎮(zhèn)

1.商丘市梁園區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 商丘 476000

2.商丘市第三人民醫(yī)院中醫(yī)綜合科，河南 商丘 476000

慢性心力衰竭（CHF）是一種以血流動力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、左室功能下降為特征的臨床綜合征，患者以疲乏、呼吸不暢、體液潴留為主要表現(xiàn)[1]。CHF 病情持續(xù)進展，可最終引起終末期心力衰竭，預(yù)后變差，病死風(fēng)險提高?？刂瓢Y狀、延緩心力衰竭進展、改善預(yù)后均為臨床治療CHF 的主要目標(biāo)。目前，西醫(yī)通常應(yīng)用β 受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃制劑等藥物治療CHF，可使患者心力衰竭癥狀有所緩解，但仍不足以控制病情進展，無法使患者生存受益[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥可多靶點調(diào)控CHF的病理改變，提高抗心力衰竭效果[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF 病機多以陽氣不足、血瘀、水飲內(nèi)停為主，臨床應(yīng)用溫陽利水、活血化瘀類中藥治療?？色@得理想效果[4]?；谏鲜霾C，本研究應(yīng)用自擬益心湯治療CHF，取得良好療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)CHF 診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。存在引發(fā)心力衰竭的心血管疾病；存在呼吸困難、咳嗽、上腹脹滿、乏力、心悸、水腫等典型癥狀；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不超過50%，伴隨左室增大；血漿氨基末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）在125 pg/mL 以上。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]有關(guān)陽氣虛衰、瘀血飲停型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶，胸痛，心悸，氣短；次癥：乏力，面肢浮腫，畏寒肢冷；舌脈：舌暗，有瘀斑，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為陽氣虛衰、瘀血飲停型； NYHA 分級[7]為Ⅱ～Ⅳ級；年齡40～75 歲；嚴(yán)格遵醫(yī)用藥；知曉本研究事項并自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有急性心梗或惡性心律失常；存在其他嚴(yán)重器官病變或惡性疾?。蝗虢M前1 個月曾應(yīng)用CHF 相關(guān)治療藥物；存在重度感染或血壓未受到控制；對試驗藥物過敏；伴有精神系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料選擇2019 年7 月—2022 年7 月商丘市梁園區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的116 例CHF 患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各58 例。對照組男33 例，女25 例；年齡42～73 歲，平均（57.42±8.74）歲；病程0.58～9 年，平均（4.76±1.80）年；NYHA 分級：Ⅱ級37 例，Ⅲ級15 例，Ⅳ級6 例。觀察組男31 例，女27 例；年齡43～73 歲，平均（57.06±8.47）歲；病程0.75～8.5 年，平均（4.42±1.66）年；NYHA 分級：Ⅱ級39 例，Ⅲ級15 例，Ⅳ級4 例。2 組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514）口服，每次5 mg，每天1 次；氫氯噻嗪片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020166）口服，每次25 mg，每天1 次；酒石酸美托洛爾片（南通聯(lián)亞藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213846）口服，每次23.75 mg，每天2 次；地高辛片（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020121）口服，每次0.25 mg，每天1 次。共治療8 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用益心湯治療。處方：黃芪50 g，茯苓20 g，紅參、當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草、川牛膝、香加皮各15 g，桂枝、五味子、炙甘草各10 g。每天1 劑，水煎取藥汁300 mL，并真空包裝，分為150 mL/袋，早晚餐后半小時各服用1 袋。共治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①心功能。于治療前后用美國GE公司Vivid S5 型心臟多普勒彩超機測定LVEF、每搏輸出量（SV），并計算心輸出量（CO）。CO=SV×心率。②心率變異性（HRV）。于治療前后記錄患者24 h 內(nèi)正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h 相鄰正常的R-R 間期差值均方的平方根（RMSSD）及相鄰NN間期之差＞50 ms 的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比（PNN50）。③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）功能。于治療前后抽取患者禁食8 h 后的靜脈血3 mL，通過放射免疫法檢測血漿中血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、醛固酮（ALD）及腎素活性（PRA）水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，2 組間及組內(nèi)比較分別采用兩獨立樣本t檢驗及配對樣本t檢驗；以百分比（%）描述計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療8 周后，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]評定療效。顯效：氣喘、浮腫等心力衰竭癥狀消失，NYHA 分級較治療前至少改善2 級；有效：心力衰竭癥狀明顯減輕，NYHA分級較治療前僅改善1 級；無效：心力衰竭癥狀未減輕，NYHA 分級未改善。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率為93.10%，對照組為77.59%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后心功能比較見表2。治療前，2 組LVEF、SV、CO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組LVEF、SV、CO 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述3 項指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后心功能比較（）

表2 2 組治療前后心功能比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后HRV 比較見表3。治療前，2 組SDNN、RMSSD、PNN50 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組SDNN、RMSSD、PNN50 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述3 項指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后HRV 比較（）

表3 2 組治療前后HRV 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后RAAS 指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組Ang-Ⅱ、ALD、PRA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組Ang-Ⅱ、ALD、PRA 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述3 項指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后RAAS 指標(biāo)比較（）

表4 2 組治療前后RAAS 指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

CHF 為常見的進展性心血管疾病，隨著居民生活方式改變及社會老齡化程度加深，其發(fā)病率逐年攀升。CHF 預(yù)后多不理想，患者出院后因心血管事件及其并發(fā)癥而再入院或死亡的風(fēng)險較高。有研究結(jié)果顯示，我國CHF 總發(fā)病率為1%～3%，其中老年人發(fā)病率超過10%，有30%的患者可于1 年內(nèi)死亡[8]。應(yīng)用β 受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃制劑等藥物為西醫(yī)治療CHF 的標(biāo)準(zhǔn)方案，可通過發(fā)揮利尿、擴血管、正性肌力等作用而改善心力衰竭癥狀，但其作用靶點仍有限，難以有效控制CHF 患者病情。故需探索治療CHF 更高效的方法，以改善患者預(yù)后。

CHF 歸屬于中醫(yī)學(xué)怔忡、心悸等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF 病性屬本虛標(biāo)實，以氣陽不足為本，以血瘀、水飲內(nèi)停為標(biāo)。陽氣虛衰則無以推動血液運行，致使血行不暢而成血瘀；陽虛則氣化無力，無以蒸化陰液，遂成水飲；水飲凌心犯肺，故引起水腫、喘促等癥狀[9]。血瘀和水飲二者可相互轉(zhuǎn)化，以致瘀血、水飲阻滯心脈，從而導(dǎo)致CHF 患者病情加重。故臨床應(yīng)以益氣溫陽、活血通脈、強心利水為法進行治療[10]。益心湯乃基于陽氣虛衰、瘀血飲停型CHF 的病機所擬訂，方由黃芪、茯苓、紅參、當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草、川牛膝、香加皮、桂枝、五味子、炙甘草等組成。方中黃芪、紅參為君藥，黃芪補氣升陽，紅參益氣復(fù)脈。丹參活血通經(jīng)，益母草利尿消腫，當(dāng)歸補血活血，川芎行氣祛瘀，四者合為臣藥，可增強君藥行氣散瘀之功。桂枝助陽通脈，川牛膝利尿通淋，茯苓利水滲濕，五味子益氣生津，香加皮利水消腫，五藥共為佐藥。炙甘草益氣復(fù)脈、調(diào)和藥性，為使藥。諸藥合用，可使虛陽得溫，元氣得補，瘀血得行，水飲得消，心脈得通，則諸癥得除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪所含多糖及皂苷可增強心臟收縮力，增加心臟輸出量，同時能降低外周血管阻力，減輕心肌負(fù)荷，改善心肌耐氧力[11]；桂枝可緩解心肌炎癥，改善心肌缺血[12]；丹參可降低血小板聚集率，預(yù)防血栓形成[13]；川芎可誘導(dǎo)冠狀動脈擴張，調(diào)節(jié)冠狀動脈微循環(huán)，提高心搏量[14]；益母草能改善冠狀動脈血流量，增加心肌血供[15]；香加皮可滋養(yǎng)心肌，增強心肌收縮力[16]。益心湯與西藥合用，可協(xié)同擴張冠狀動脈，糾正心肌缺血及缺氧狀況，并可營養(yǎng)心肌，從而使心功能得到顯著改善。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率與對照組相比更高，LVEF、SV、CO 的改善較對照組更顯著，提示常規(guī)西藥聯(lián)合自擬的益心湯可顯著改善CHF 患者心力衰竭癥狀及心功能，提高臨床治療效果。

CHF 患者多有自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能過度興奮，副交感神經(jīng)功能異常減弱。HRV 可反映交感/副交感神經(jīng)對竇結(jié)的調(diào)控作用，常用于對自主神經(jīng)功能的評定。HRV 下降可導(dǎo)致心臟儲備功能減弱，舒縮能力減退[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SDNN、RMSSD、PNN50 水平增高幅度較對照組明顯，提示益心湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法可改善患者的冠狀動脈血供，減輕心肌負(fù)擔(dān)，增加心搏量，對提高HRV 大有助益。臨床上，CHF 患者因CO 降低而致周邊組織灌注量減少，誘導(dǎo)交感神經(jīng)過度興奮，進而導(dǎo)致RAAS 過度激活。RAAS 激活可增強PRA，且使得血中Ang-Ⅱ、ALD 高表達，從而導(dǎo)致體液潴留、心臟負(fù)荷增加[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組Ang-Ⅱ、ALD、PRA 降低幅度較對照組明顯，提示聯(lián)合用藥能更加有效地改善RAAS功能。

綜上所述，益心湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療CHF 療效顯著，可明顯調(diào)節(jié)患者RAAS 功能，改善患者HRV，提高心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。