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    華瓊從三焦論治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)介紹

    2024-03-26 04:41:04李寧卜俊成徐鵬指導(dǎo)華瓊
    新中醫(yī) 2024年2期
    關(guān)鍵詞:水濕中焦利水

    李寧,卜俊成,徐鵬指導(dǎo):華瓊

    1. 河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河南 鄭州 450007

    2. 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

    3. 醫(yī)藥衛(wèi)生報社,河南 鄭州 450046

    慢性腎小球腎炎(CGN)簡稱慢性腎炎,是指各種病因引起的雙側(cè)腎小球局灶性或彌漫性炎癥改變?yōu)椴±硖卣鞯脑l(fā)性腎小球疾患[1],臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程較長、病情較緩,以水腫、高血壓、血尿、管型尿、蛋白尿及腎功能損害為特點(diǎn)[2],因其非獨(dú)立性疾病,臨床也常稱其為慢性腎炎綜合征。CGN的病理類型有多種,包括免疫球蛋白A(IgA)和非IgA 系膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療時多要求控制蛋白量的攝入,給予降低血壓、血脂水平,利尿等手段穩(wěn)定病情[3],或者是長期應(yīng)用小劑量激素及免疫抑制劑來減緩腎功能損傷,對CGN 的干預(yù)治療有一定作用,但不良反應(yīng)較多,且停藥后病情易反復(fù),遠(yuǎn)期效果不理想[4]。中醫(yī)藥治療CGN 以整體觀為指導(dǎo),辨證論治,很大程度上能延緩病程的發(fā)展而減輕腎功能的損害,幫助腎病患者提高生活質(zhì)量[5]。

    華瓊教授為河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、河南省中醫(yī)藥青苗人才項(xiàng)目指導(dǎo)老師,師從中山醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合奠基人葉任高教授和全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師李培旭教授,從事腎病研究工作四十余年,擅長各種急、慢性腎臟疾病等疑難腎系疾病的中西醫(yī)診療。華瓊教授認(rèn)為,引起CGN 的病機(jī)為本虛邪實(shí),本虛為肺衛(wèi)失宣、脾胃受阻、肝腎虛衰,邪實(shí)以濕熱、血瘀、水濕為常見,治療應(yīng)以肺脾肝腎四臟相互影響為核心,從水濕與瘀血等因素相互影響入手,從三焦進(jìn)行辨證論治。筆者有幸能跟師學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將其從三焦論治CGN 經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CGN 屬于水腫、眩暈、腰痛等疾病范疇。其發(fā)病原因較多,總結(jié)起來有素體虛弱、肺衛(wèi)失宣,脾胃運(yùn)化失司、腎臟受損,日久邪實(shí)由表入里,正氣不足邪毒入內(nèi),濕熱血瘀等邪實(shí)內(nèi)蘊(yùn)結(jié)于腎[6],形成本虛標(biāo)實(shí)之證?!蹲C治匯補(bǔ)·癃閉》曰:“一身之氣關(guān)乎肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅。故小便不通,由肺氣不能宣布者居多。”《靈樞·水脹》云:“視人之目窠上微癰,如新臥起狀,其頸脈動,時咳,按其手足上,窅而不起者,風(fēng)水膚脹也?!倍呓哉J(rèn)為水腫的出現(xiàn)與外感、內(nèi)傷及臟腑功能失調(diào)有密切的關(guān)系。

    1.1 濕熱華教授認(rèn)為,在CGN 發(fā)病病機(jī)中,濕熱是發(fā)生該病的重要病理因素。具體而言,冒雨涉水、衣著濕冷、過食生冷等內(nèi)濕及外濕均可發(fā)為外感濕邪,致脾失健運(yùn),水濕停聚。脾虛濕盛,復(fù)感濕熱之邪,或濕邪蘊(yùn)久化熱,或素體陽盛易從陽化熱,而成濕熱之證,濕熱互結(jié)于中焦、下焦,中焦蘊(yùn)熱使脾胃升清降濁之力減弱,濕熱循經(jīng)下注,蘊(yùn)結(jié)于腎,移于膀胱,水熱互結(jié)形成下焦?jié)駸?,三焦之氣壅滯,氣化功能失司,水道堵塞形成水腫??梢娙硭[泛發(fā)、心煩口渴、惡心欲吐、胸脘滿悶、小便短赤、大便干等癥。濕熱久蘊(yùn),血熱充盛,熱傷血絡(luò),濕熱邪毒入侵腎臟,使腎絡(luò)受損,血瘀不行出現(xiàn)血尿;濕熱蘊(yùn)久傷及陰津,邪毒下侵入腎,可見蛋白尿。

    1.2 瘀血華教授認(rèn)為,CGN 發(fā)病因“血不利則為水”,瘀血阻礙膀胱及腎臟的氣化,造成體內(nèi)水液代謝失常,使血不歸經(jīng),溢于脈外,出現(xiàn)血尿;腎臟氣化功能受損,失去濡養(yǎng),使腎虛更重。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云:“瘀血不去,其水乃成?!薄堆C論》所云:“病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血?!彼疂窈宛鲅嗷ビ绊懡换椴?,離經(jīng)之血久留體內(nèi)未排除體外或及時消散,變?yōu)轲鲅?,瘀血形成,停聚體內(nèi),使局部失去血液濡養(yǎng),致CGN 發(fā)病且病程較長,纏綿反復(fù),難以痊愈。

    1.3 水濕華教授認(rèn)為,CGN 發(fā)病與水濕異常也有密切關(guān)系。濕為長夏的主氣,正常情況下,濕可潤燥,若其氣太過,則發(fā)為濕淫。濕為陰邪,易阻滯氣機(jī),損傷陽氣,濕邪致病,當(dāng)濕氣過重、衣著濕冷,久臥濕地等均可發(fā)為外感濕邪;當(dāng)濕邪入腎,腎臟功能失常,腎氣虛衰不能化氣行水,則水濕停聚發(fā)為水腫,如腎虛封藏固攝失司,腎中精微漏下,可見蛋白尿;若腎絡(luò)損傷,或氣不攝血,出現(xiàn)尿血等。正如《素問·水熱穴論》曰:“水病下為胕腫大腹,上為喘呼不得臥者,標(biāo)本俱病。故肺為喘呼,腎為水腫。”《素問·六元正紀(jì)大論》曰:“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫。”腎臟為患,腎的氣化功能失常,致津液停聚,水濕內(nèi)聚則為水腫,繼而發(fā)病。

    2 辨證論治

    華教授認(rèn)為,CGN 的病機(jī)歸納起來可包括本虛與邪實(shí)兩大方面,即本虛為肺衛(wèi)失宣、脾胃受阻、肝腎虛衰,邪實(shí)以濕熱、血瘀、水濕為常見。治療時應(yīng)從三焦進(jìn)行論治,恪守以宣開肺氣治其標(biāo)、健運(yùn)脾胃調(diào)其根、下益肝腎固其本、祛濕兼活血通脈的準(zhǔn)則,結(jié)合患者實(shí)際病情進(jìn)行辨證論治,尤其要緊抓致病關(guān)鍵,扶正固本,祛邪治標(biāo),標(biāo)本同治,同時兼以后期中醫(yī)養(yǎng)身調(diào)護(hù),共同達(dá)到治療疾病的目的。

    2.1 宣開肺氣治其標(biāo)肺為五臟六腑之華蓋,肺開竅于鼻,外合皮毛,主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,肺為水之上源,主通調(diào)水道。腎病初期,風(fēng)邪襲表,或久患腎病復(fù)感外邪,使肺失宣降,津液不布,或水液不能下輸膀胱,風(fēng)水流溢肌膚,發(fā)為水腫。《身經(jīng)通考》指出“腎病必求之肺”。宣開肺氣用于急性腎炎或慢性腎炎復(fù)發(fā)期出現(xiàn)感風(fēng)邪犯肺。華教授認(rèn)為,腎病早期,治方重在開宣上焦肺氣,宣肺利水。治療方法先用宣肺解表,使水腫消退。在選方用藥方面遵循“治上焦如羽,非輕不舉”之旨,選用輕散之品以透邪外達(dá)。方用麻黃連翹赤小豆湯、越婢加術(shù)湯之類加減,水腫較重者可聯(lián)用五皮飲,常規(guī)方藥:麻黃、生姜各6 g,苦杏仁、荊芥各10 g,連翹12 g,桑白皮、蒲公英、地龍各20 g,鮮白茅根、鮮蘆根、赤小豆各30 g,大棗3 枚。水服,每天1 劑,同時可配合排毒類中藥熏洗以助祛邪。有風(fēng)邪夾濕浸潤肌膚而身發(fā)瘡瘍者,華教授多聯(lián)合應(yīng)用五味消毒飲;有氣虛而反復(fù)感冒病情纏綿者,多聯(lián)用玉屏風(fēng)散加減以益氣固表;有痰熱壅肺,肺熱感染癥狀較重者,方用麻杏甘石湯合瀉白散加減。

    2.2 健運(yùn)脾胃調(diào)其根脾胃位于中焦,為人體氣機(jī)升降之樞紐?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血?!本唧w而言,胃為陽土,喜潤惡燥,主受納腐熟水谷,其氣以通為順,以降為和;脾為陰土,喜燥惡濕,主運(yùn)化水谷精微,主升清?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿,皆屬于脾。”可見水腫的原因與脾關(guān)系密切。脾胃運(yùn)化相合,燥濕相濟(jì),升降協(xié)調(diào),完成水谷精微輸布,使人體氣血生化有源。

    華教授認(rèn)為,腎病初期,病在肺衛(wèi),失治延及中焦脾胃受邪,健運(yùn)、升降功能失常,水濕中阻,熱毒壅滯,清陽不升則陰精化源不足而貧血,濁陰不降則水道不通發(fā)為尿少、水腫[7],同時伴見納呆腹脹、便秘等癥。華教授在臨床治療此期時多以健脾益氣和胃、清熱化濁祛濕為法,以復(fù)其升降之職。方選藿香正氣散合三仁湯化裁應(yīng)用。常用量:藿香、紫蘇葉、紫蘇梗、枳實(shí)、佩蘭各12 g,厚樸6 g,生薏苡仁20 g,大腹皮15 g,苦杏仁、白蔻仁各10 g,赤小豆、玉米須各30 g 等。若久病脾胃氣虛,癥見納呆便溏、面色萎黃、乏力氣短等癥,治宜健脾益氣,和胃祛濕,方選參苓白術(shù)散、防己黃芪湯加減,健脾益氣多用黨參、白術(shù)、黃芪,其中脾氣虛甚者可重用黃芪,效不佳者加用活血藥?;蚱⑽甘軗p,升降功能失調(diào)出現(xiàn)脘腹脹滿,胃痛惡心,口干不欲飲,持續(xù)蛋白尿,可用烏梅丸加減。

    臨床中發(fā)現(xiàn),腎病久病反復(fù)者,多伴有飲食失節(jié),中焦脾胃功能紊亂[8],華教授在治療腎病時重視固護(hù)中焦脾胃,調(diào)暢中焦氣機(jī),化解濕濁熱毒[9],固護(hù)后天之本,以達(dá)扶正祛邪之功?!稖夭l辨》曰:“治中焦如衡,非平不安?!惫手沃薪蛊⑽笗r用藥宜緩瀉平補(bǔ),徐徐緩治。如清熱祛濕時注意不宜苦寒過度中傷胃氣,或濕熱邪氣伏于內(nèi)不得解;養(yǎng)陰血時忌過于滋膩,久病氣虛,運(yùn)化無力,防脾胃氣機(jī)復(fù)損。

    2.3 下益肝腎固其本水液的運(yùn)化,與肺、脾、肝、腎四臟有關(guān),但與腎關(guān)系最密切,以腎為本,以肺為標(biāo),以脾為制水之臟?!毒霸廊珪つ[脹》指出:“凡水腫等證,乃肺、脾、肝、腎四臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾?!蹦I為先天之本,主藏精,主水,藏真陰而寓真陽,腎為先天,脾主運(yùn)化水谷精微,為后天之本,脾虛而后天之本不充,水液代謝障礙,日久耗傷腎氣,腎失固藏,精氣外泄,下注于小便則發(fā)為蛋白尿。腎元虧虛,化氣行水不足,使膀胱氣化、開合失司,水液內(nèi)聚發(fā)為水腫。腎病水腫蛋白尿日久不愈者,皆與腎陽虛衰相關(guān)。多見面色?白,畏寒肢冷,浮腫尿少,腰膝酸軟等癥,臨床可見尿蛋白陽性,或血清總蛋白降低。

    同時,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),而水的運(yùn)行亦有賴于氣的推動。肝調(diào)節(jié)水液代謝,主要通過調(diào)暢三焦氣機(jī),使三焦水道通利;促進(jìn)肺、脾、腎等臟腑氣機(jī)的升降,從而發(fā)揮它們主持水液代謝的作用;氣行則血行,血行則水利,氣血運(yùn)行通利,水液運(yùn)行也就正常。若肝有病變,疏泄不利,氣機(jī)不調(diào),則影響氣、血、水的運(yùn)行,血瘀水阻,氣滯水停,從而導(dǎo)致水液代謝障礙,誘發(fā)CGN。

    華教授臨癥時多以溫補(bǔ)腎陽,化氣利水為則,方用金匱腎氣丸或真武湯化裁。具體方藥:附子10 g,炒白術(shù)、太子參、芡實(shí)、淫羊藿、菟絲子各15 g,茯苓20 g,生黃芪、山藥、益母草各30 g,蟬蛻9 g,水煎服,每天1 劑。或氣虛血虛日久,或有長期服用激素史,可致氣陰兩虛、腎陰虧虛;或腎陰虧虛,水不涵木,出現(xiàn)肝腎陰虛之證??梢娢逍臒?,頭昏耳鳴,易怒口苦,失眠多夢,腰膝酸軟等癥,或陰不潛陽,肝陽上亢后期可見血壓升高,腎虛精失所攝,腎精外溢出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿。治宜滋補(bǔ)肝腎,育陰潛陽。方用知柏地黃湯合二至丸、八珍湯等化裁。

    2.4 祛濕活血通其脈CGN 多屬于脾腎兩虛,病程較久,下焦常有濕熱未盡。因津血同源,水腫日久必然導(dǎo)致血瘀,血瘀日久出現(xiàn)腎虛,血瘀證即慢性腎炎出現(xiàn)的邪實(shí),因?qū)嵵吗?,血瘀使病情更加纏綿不愈。《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“瘀血不去,其水乃成?!彼疂衽c血瘀相互影響,是CGN 的病因又是病理產(chǎn)物。CGN 患者多見面色黧黑,肌膚甲錯粗糙,即是體內(nèi)有濕和瘀的表現(xiàn),因其病程較長,久病致瘀,伏于體內(nèi),因“血不利則為水”,瘀血的產(chǎn)生影響腎臟的氣化失司,水濕內(nèi)停,病情經(jīng)久難愈,“益火之源,以消陰翳”,因此利水加活血化瘀更助于水腫消退。華教授強(qiáng)調(diào),治療時注意祛濕兼活血通脈、扶正祛邪,緊抓致病關(guān)鍵,以補(bǔ)腎健脾利水為主,加益氣活血化瘀。辨證應(yīng)重視補(bǔ)腎、健脾、利水三個方面,脾腎陽氣充足,則水氣自化,適量加用活血藥,水腫自消,正氣漸復(fù)。常用藥物如雞血藤、益母草、澤蘭、丹參、桃仁、車前草、冬瓜皮、玉米須等。

    3 病案舉例

    劉某,男,26 歲。2021 年4 月12 日就診?;颊呋寄I病近2 年,近日感疲乏納差,尿少,全身浮腫,1 年前曾因急性腎炎,口服激素、抗生素、環(huán)磷酰胺等藥物干預(yù)治療,后病情好轉(zhuǎn)出院,1 年來病情反復(fù)發(fā)作,癥狀時輕時重??滔乱姡夯颊呱衿7α?,腹部膨隆脹滿,面部、雙下肢浮腫,按之如泥,伴見滿月臉,小便不利,大便稍干。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù),輔助檢查尿常規(guī):蛋白(+++);血沉60 mm/1 h。診斷:CGN。中醫(yī)辨證為脾腎陽虛,水濕內(nèi)停。治宜補(bǔ)益腎氣,健脾利濕佐以養(yǎng)陰。方用濟(jì)生腎氣湯加減,處方:生地黃、熟地黃、澤瀉各15 g,牡丹皮12 g,附子6 g,肉桂3 g,車前子、茯苓、山萸肉、懷牛膝各20 g,生山藥、澤蘭、赤小豆、生黃芪各30 g。上方取15 劑,水煎服200 mL,每天1 劑。囑如浮腫減輕,激素每周減少1 片。

    二診(2021 年5 月9 日):自訴乏力,動則汗出,畏風(fēng),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì),里邪初祛、肺氣虛衰,方用玉屏風(fēng)散加減以益氣固表,處方:生黃芪60 g,生山藥、赤小豆、地骨皮各30 g,白芍20 g,白術(shù)、酒蓯蓉、淫羊藿、枸杞子各15 g,防風(fēng)、桂枝各12 g。上方取10 劑,水煎服,每天1 劑。

    三診(2021 年5 月25 日):服上方15 劑,尿蛋白檢測仍有(+),但近2 日雙側(cè)踝關(guān)節(jié)突發(fā)腫脹,查尿蛋白(+++)。追問其因,食蛋白食品過多,休息少,熬夜較多,訴有遺精癥狀?,F(xiàn)癥見:面色潮紅,舌紅苔薄,脈細(xì)散。證屬相火妄動,熱擾精室。選用固精湯加減,處方:生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、芡實(shí)、生山藥、黃芪、玉米須各30 g,蓮須25 g,白茅根20 g,沙苑子、鹽杜仲、知母、山萸肉、海螵蛸、旱蓮草各15 g,黃柏10 g。上方取10 劑,水煎服,每天1 劑,隨癥加減。

    四診(2021 年7 月5 日):隨證加減服40 劑?;颊哌z精癥狀未再發(fā),訴腰膝酸軟,雙踝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕,檢測尿蛋白(+),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。辨證脾腎陽虛,治宜健脾益氣,溫陽利水。處方:制首烏、白術(shù)、山萸肉、淫羊藿各15 g,茯苓、薏苡仁、黃芪、益母草、金錢草、生山藥各30 g,黨參18 g,車前子、金櫻子各20 g,巴戟天、淫羊藿、甘草各10 g,砂仁8 g,附子6 g。10 劑,每天1 劑,隨癥加減。

    五診(2021 年8 月10 日):服上藥30 劑,尿蛋白檢測(-),腰膝酸軟癥狀明顯好轉(zhuǎn),囑繼續(xù)按上方加減服藥1 月,病情穩(wěn)定后可改為六味地黃丸鞏固。

    隨訪,患者3 個月未見復(fù)發(fā),已正常生活。

    按:患者為青年男性,腎氣旺盛,因突發(fā)腎炎長期服用激素等藥物傷及脾胃,胃氣受損,脾失健運(yùn),氣化失司,水濕氣化無力,長期導(dǎo)致腎陽虛衰,水濕聚集導(dǎo)致下肢浮腫,腎失收藏固攝而出現(xiàn)尿蛋白,故本病治療時應(yīng)重視上焦肺氣的開宣、中焦脾胃運(yùn)化、下焦腎氣固納功能的恢復(fù),以固表利水、調(diào)補(bǔ)脾腎,方用濟(jì)生腎氣湯、玉屏風(fēng)散加味而治,長期服用而療效顯著。后因熬夜、勞累后使相火妄動,出現(xiàn)疲倦、眠差、遺精等癥狀,方用固精湯以益腎固精,調(diào)補(bǔ)脾腎以固本,經(jīng)過長期守方辨治,患者體力日漸增強(qiáng)、免疫力逐漸恢復(fù),下肢水腫消退、尿蛋白轉(zhuǎn)陰,病情好轉(zhuǎn),后期服用六味地黃丸、歸脾丸等鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。

    CGN 非獨(dú)立性疾病,為原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎進(jìn)入慢性腎衰的前期階段,若控制不利發(fā)展深入,腎臟受損嚴(yán)重則誘發(fā)腎衰的風(fēng)險較大[10]。華教授依據(jù)肺脾肝腎四臟關(guān)系,從三焦論治研究探討了慢性腎炎的論治思路,提出治病求本,其病之標(biāo)為水腫,其病之本為腎虛,病機(jī)轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒅\(yùn)化、肺之宣發(fā);根據(jù)CGN 發(fā)病的不同時期,緊抓宣肺解表、補(bǔ)腎健脾、利水消腫、扶正祛邪的辨證治療要點(diǎn),臨床用藥時強(qiáng)調(diào)祛濕利水同時加以活血祛瘀,扶正兼祛邪以保護(hù)腎臟。在腎病早期,治方重在開宣上焦肺氣;邪實(shí)延及中焦脾胃受累,強(qiáng)調(diào)健脾和胃、清熱祛濕;久病入里損傷肝腎,重視調(diào)補(bǔ)肝腎以固本;補(bǔ)腎健脾利水的同時佐以活血祛瘀,補(bǔ)腎健脾為治本,活血利水為治標(biāo)。能有效減輕腎功能的受損,改善腎病患者生活質(zhì)量,給中醫(yī)藥防治CGN 提供思路。

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