民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本精細(xì)化管理探討

王立康

（湛江東大肛腸醫(yī)院有限公司，廣東 湛江 524000）

伴隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)完成了很多工作內(nèi)容的調(diào)整，從醫(yī)療項(xiàng)目的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一化，到醫(yī)保藥品耗材采購(gòu)成本的國(guó)家級(jí)談判介入，讓醫(yī)療行為越來(lái)越規(guī)格，國(guó)家監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)格，讓看病難看病貴有了很大的改變。

作為基層醫(yī)療資源的有效補(bǔ)充，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既需要提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升患者滿意度，保障醫(yī)療安全的同時(shí)，也需要為機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展做出全盤規(guī)劃，提升機(jī)構(gòu)整體競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

在享受國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)優(yōu)惠政策，追求經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)，也需要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決做到合法經(jīng)營(yíng)不越紅線，為了機(jī)構(gòu)的健康長(zhǎng)久發(fā)展，規(guī)范化的內(nèi)部管控制度就顯得非常重要，作為眾多管理制度中的一項(xiàng)，內(nèi)部的成本管理更是重中之重，決策管理層應(yīng)該未雨綢繆，外部緊跟國(guó)家政策，了解掌握最新的政策資訊，內(nèi)部完善自我管理，保證經(jīng)濟(jì)效益與成本管控的平衡發(fā)展。

傳統(tǒng)的成本管控概念，已經(jīng)不能夠完全滿足機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況，傳統(tǒng)的成本管控方法，也無(wú)法滿足快速發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需求，更細(xì)化的管理方法，更認(rèn)真地管理態(tài)度，精細(xì)化成本管理概念的提出與應(yīng)用，在保障民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定健康有序發(fā)展方面，起到了決定性作用，內(nèi)部可以促進(jìn)管理水平升級(jí)，外部可以增加日益激烈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。

一、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本精細(xì)化管理的意義

成本精細(xì)化管理概念，是相比于傳統(tǒng)意義上的粗放式成本管理模式，更進(jìn)一步細(xì)化成本項(xiàng)目分解與分析，環(huán)節(jié)管控，標(biāo)準(zhǔn)推行，落實(shí)考核與制度執(zhí)行的全過(guò)程全方位全院參與的新型管理模式。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)體，在與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，也需要和同類型的其他民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)，需要付出更多的人力物力財(cái)力來(lái)支持運(yùn)營(yíng)，在提升醫(yī)療安全，技術(shù)水平，就醫(yī)環(huán)境，服務(wù)水平，患者滿意度等自身競(jìng)爭(zhēng)力的同時(shí)，更需要加強(qiáng)自身內(nèi)部的管控理念，制度與軟實(shí)力的建設(shè)，作為眾多管控中的一環(huán)，實(shí)行成本的精細(xì)化管理制度，可以推進(jìn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部整體制度建設(shè)前行，促使科室部門人員工作協(xié)同高效，統(tǒng)籌利用全院資源，優(yōu)化資源配置，根據(jù)自身實(shí)際運(yùn)行狀況，精確分析日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中所有成本支出的類型，分解科室成本項(xiàng)目，制定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本細(xì)節(jié)，帶動(dòng)全院職工參與其中，開(kāi)源節(jié)流，積極創(chuàng)新，完善精細(xì)化成本管理內(nèi)容細(xì)節(jié)，最終目的是落實(shí)財(cái)務(wù)總體戰(zhàn)略目標(biāo)，真正意義上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)管理實(shí)效。

二、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本精細(xì)化管理存在的主要問(wèn)題

（一）對(duì)于全成本核算及成本精細(xì)化管理認(rèn)識(shí)不足

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先，從股東決策層到具體委托管理層缺乏對(duì)于內(nèi)部全成本核算及精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，作為股東和管理層，通常以追求利潤(rùn)為首選，也是作為目標(biāo)考核的主要參考因素，造成了內(nèi)部管理的片面性，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算沒(méi)有概念，沒(méi)有真正理解全成本核算精細(xì)化管理的重要性，沒(méi)有分析核算全成本因素對(duì)機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響力，內(nèi)部管控制度基本上處于缺失狀況，例如對(duì)于報(bào)銷費(fèi)用的支出合理性，各類醫(yī)療設(shè)備及辦公用設(shè)備的采購(gòu)預(yù)算及管理，藥品耗材及后勤物料的采購(gòu)及領(lǐng)用消耗等等，大多處于粗放式管理模式，從成本發(fā)生的源頭上沒(méi)有做到嚴(yán)格把控。

其次，內(nèi)部各科室部門及人員，沒(méi)有全成本核算精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，基本上對(duì)于成本管理的認(rèn)識(shí)就是歸屬財(cái)務(wù)部門，與各自科室無(wú)關(guān)，只管做好分內(nèi)工作，缺乏成本節(jié)約主動(dòng)性，缺乏成本管控創(chuàng)新性，因?yàn)闆](méi)有成本核算標(biāo)準(zhǔn)及激勵(lì)考核制度，容易造成工作態(tài)度不認(rèn)真，對(duì)于物料的使用不節(jié)約，或者出現(xiàn)配置的設(shè)備等資源內(nèi)部調(diào)配不順暢，造成設(shè)備無(wú)法發(fā)揮最大功效，資源浪費(fèi)等情況。

（二）成本精細(xì)化管理制度不完善，考核機(jī)制缺失

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為近些年才迅速發(fā)展成長(zhǎng)起來(lái)的經(jīng)濟(jì)體，用于自身發(fā)展可供參考的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)制度均比較少，更多的管理制度都是在企業(yè)發(fā)展中逐步補(bǔ)充完善的。對(duì)于機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)及相關(guān)科室管理方法，一般參照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為藍(lán)本，修改完善符合自己內(nèi)部管理的內(nèi)容及相應(yīng)的科室崗位規(guī)范。

較多的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常只是設(shè)計(jì)了財(cái)務(wù)管理制度，辦公室制度，倉(cāng)庫(kù)管理制度，醫(yī)保管理制度及一些具體科室的規(guī)章制度，屬于簡(jiǎn)單化的制度設(shè)計(jì)模式，對(duì)于同屬于基礎(chǔ)性制定體系，掌握內(nèi)控管理的專業(yè)性強(qiáng)，系統(tǒng)性較全面的制度，如財(cái)務(wù)預(yù)算制度，成本精細(xì)化管理制度，成本考核制度等則處于空白階段。

（三）成本精細(xì)化管理基礎(chǔ)薄弱，缺乏專業(yè)的管理會(huì)計(jì)人員

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置相對(duì)簡(jiǎn)單，人員配置也比較緊湊，但是科室與部門間的溝通機(jī)制缺失或者銜接不夠緊密，工作機(jī)制比較傳統(tǒng)落后，容易造成數(shù)據(jù)孤立或者不全面，缺乏專業(yè)的管理會(huì)計(jì)類型人員，出現(xiàn)成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，成本分析報(bào)告具有延遲性，片面性。缺失了成本管理因素的事前標(biāo)準(zhǔn)制定，對(duì)于成本的支出沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，隨意性大。缺失了成本管理的事中標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)于日常工作中出現(xiàn)的各種資源浪費(fèi)情況或者嚴(yán)重超標(biāo)現(xiàn)象，不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并調(diào)整。缺失了成本管理的事后標(biāo)準(zhǔn)考核，對(duì)于造成資源浪費(fèi)或者超標(biāo)現(xiàn)象，沒(méi)有考核機(jī)制，沒(méi)有追責(zé)及處罰，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。

作為目前承擔(dān)主要關(guān)于成本管控的財(cái)務(wù)部門，只是負(fù)責(zé)單純的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作內(nèi)容，根據(jù)收到的各類票據(jù)，合同或者自行統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)做基礎(chǔ)，制作完成各種報(bào)表，然后根據(jù)報(bào)表數(shù)據(jù)分析各種成本因素，以數(shù)據(jù)論數(shù)據(jù)，另外財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，對(duì)于專業(yè)性較強(qiáng)的科室開(kāi)展的具體業(yè)務(wù)的理解不夠詳細(xì)，面對(duì)科室種類繁多的成本項(xiàng)目，無(wú)法準(zhǔn)確做到成本分類，無(wú)法第一時(shí)間掌握成本因素，以至于無(wú)法提供精確的成本因素分析報(bào)告，造成成本管控的時(shí)效性較差，成本管理因素分析得不夠全面。

而業(yè)務(wù)科室人員一般只關(guān)注于醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的開(kāi)展，對(duì)于成本管理核算沒(méi)有概念，無(wú)法準(zhǔn)確提供財(cái)務(wù)部門分析所需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或者與財(cái)務(wù)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的口徑不一致，對(duì)于最后雙方各自分析得出的不同結(jié)果，各執(zhí)一詞。

（四）信息化建設(shè)相對(duì)薄弱，系統(tǒng)數(shù)據(jù)兼容互通性差

信息化系統(tǒng)建設(shè)投入資金大，后期維護(hù)需要專業(yè)的人員與公司支持，也需要更多的資金支持，所以很多民營(yíng)醫(yī)療的內(nèi)控信息化建設(shè)程度普遍不高、落后或缺失。一般來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以門診科室醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)保住院醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)為主，輔助管理的其他系統(tǒng)一般也只有財(cái)務(wù)系統(tǒng)和倉(cāng)庫(kù)管理系統(tǒng)。

門診科室醫(yī)療系統(tǒng)，一般情況下不做強(qiáng)制性認(rèn)證或者指定使用某一家的HIS系統(tǒng)，可以自己開(kāi)發(fā)或者委托第三方公司開(kāi)發(fā)適合自己醫(yī)院需求的系統(tǒng)，主要針對(duì)門診各科室診療活動(dòng)設(shè)計(jì)，連接門診掛號(hào)，門診收費(fèi)，門診藥房等客戶端系統(tǒng)。醫(yī)保住院系統(tǒng)，主要針對(duì)住院患者設(shè)計(jì)，由醫(yī)保局認(rèn)可的第三方公司開(kāi)發(fā)并負(fù)責(zé)后期的驗(yàn)收維護(hù)工作，主要連接住院部，護(hù)理工作站，醫(yī)保藥房，醫(yī)保耗材庫(kù)，收費(fèi)結(jié)算等端口系統(tǒng)。

輔助管理工作的財(cái)務(wù)系統(tǒng)和倉(cāng)庫(kù)管理系統(tǒng)，也只是通過(guò)上述兩個(gè)系統(tǒng)手工取數(shù)后記錄相關(guān)業(yè)務(wù)并出具報(bào)表，或者配合上述兩個(gè)系統(tǒng)的使用，記錄藥品耗材等主要物資的出入倉(cāng)庫(kù)數(shù)據(jù)，與實(shí)際盤點(diǎn)數(shù)據(jù)時(shí)仍需要通過(guò)人工統(tǒng)計(jì)多方數(shù)據(jù)，各方科室部門使用不同的HIS系統(tǒng)，系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行且各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸不同步。

對(duì)于人員配置不完善的財(cái)務(wù)部門，在需要得到相關(guān)的管理數(shù)據(jù)時(shí)，既需要完成每日門診收入與住院收入的核對(duì)記賬，又需要與住院部，護(hù)理部，藥房，倉(cāng)庫(kù)等部門核對(duì)每日消耗的藥品耗材數(shù)據(jù)。因?yàn)楦飨到y(tǒng)數(shù)據(jù)缺乏兼容性與互通性，需要往返不同的科室、部門，增加了工作量，另外科室部門多，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)多，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)的口徑不一致，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，無(wú)法更確切地提供分析報(bào)告。

三、加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本精細(xì)化管理的措施

（一）推進(jìn)全院對(duì)于成本核算精細(xì)化管理的概念認(rèn)識(shí)

在逐漸激烈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)中，為了保持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，從股東決策層就必須認(rèn)識(shí)到運(yùn)行中的成本精細(xì)化管理的重要性，樹立內(nèi)部成本管理精細(xì)化的遠(yuǎn)期目標(biāo)，確定全成本核算及成本精細(xì)化管理的指導(dǎo)范圍，完成各項(xiàng)成本精細(xì)化需要制定的制度，推行成本精細(xì)化管理目標(biāo)考核機(jī)制，將形成的決議傳達(dá)給委托管理層，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層根據(jù)總的指導(dǎo)目標(biāo)，分解全成本核算內(nèi)容至具體的執(zhí)行科室，與科室保持密切溝通，跟蹤收集關(guān)于科室具體的成本精細(xì)化管理與各科室的具體工作開(kāi)展情況等信息，及時(shí)與決策層反饋信息，為后期的成本精細(xì)化管理提供決策建議。

作為具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)業(yè)務(wù)科室或者行政部門，需正確理解全成本核算的成本精細(xì)化管理對(duì)于機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要意義，真真切切地從機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)出發(fā)，開(kāi)源節(jié)流，積極提出建設(shè)性建議，創(chuàng)新工作中的方式方法，將具體工作與成本精細(xì)化管理有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮機(jī)構(gòu)提供的各種資源的最大效率，提升機(jī)構(gòu)整體軟實(shí)力。

（二）完善成本精細(xì)化管理制度，提升內(nèi)部管理控制水平

作為內(nèi)控制度的主要項(xiàng)目，制定符合機(jī)構(gòu)自身情況的成本精細(xì)化管理制度對(duì)于提升民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的制度建設(shè)負(fù)有積極作用。完善的成本精細(xì)化管理制度，統(tǒng)籌全院科室與部門，做到了全面覆蓋成本類核算內(nèi)容，規(guī)范控制成本項(xiàng)目，嚴(yán)格把關(guān)成本環(huán)節(jié)，從成本根源出發(fā)，推動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)于成本精細(xì)化的認(rèn)可，形成良好的成本精細(xì)化管理氛圍。

內(nèi)部控制管理制度的整體建設(shè)，應(yīng)該以成本精細(xì)化管理為中心，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總的戰(zhàn)略目標(biāo)為指引，從財(cái)務(wù)預(yù)算的制定出發(fā)，將具體的、可執(zhí)行的成本精細(xì)化項(xiàng)目，量化指標(biāo)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)，分類發(fā)放到各業(yè)務(wù)科室與部門，具體科室與部門人員應(yīng)積極配合預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行，統(tǒng)籌全員主動(dòng)性，統(tǒng)籌資源配置，整合資源利用。建立完善的成本精細(xì)化管理考核制度，對(duì)于發(fā)生的實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差額，應(yīng)查找原因，歸納總結(jié)，為后期的預(yù)算調(diào)整提供參考。

（三）建立健全整體協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，培養(yǎng)專業(yè)化的管理會(huì)計(jì)人才

完整的內(nèi)部全成本核算與成本精細(xì)化管理的推進(jìn)執(zhí)行考核，精細(xì)化到全院所有的成本項(xiàng)目核算，需要全院所有科室與部門職工共同參與，共同努力，共同完成。體量不算特別大的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為建立健全整體協(xié)調(diào)溝通提供了良好的基礎(chǔ)。成本的精細(xì)化管理，屬于一項(xiàng)專業(yè)性與技術(shù)性相結(jié)合的復(fù)雜性工作，屬于一項(xiàng)合理協(xié)調(diào)統(tǒng)籌調(diào)配利用管控各種資源的系統(tǒng)性工作。既需要豐富的財(cái)務(wù)知識(shí)，懂得各種預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的制定，統(tǒng)計(jì)方法的選擇，目標(biāo)考核的評(píng)判，又需要對(duì)于業(yè)務(wù)科室運(yùn)作足夠了解，不能因?yàn)橐晃兜墓芾沓杀居绊懣剖覙I(yè)務(wù)工作開(kāi)展，本末倒置，影響了機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。

作為決策管理層，如果條件允許，應(yīng)重視培養(yǎng)專業(yè)化的管理會(huì)計(jì)人員，統(tǒng)籌成本精細(xì)化管理預(yù)算的制定，協(xié)調(diào)資源調(diào)配利用推動(dòng)量化目標(biāo)的完成，完善調(diào)整成本精細(xì)化目標(biāo)與實(shí)際工作的差異，嚴(yán)格成本管理目標(biāo)績(jī)效的監(jiān)督與考核，統(tǒng)一采集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)口徑，提供較精準(zhǔn)的成本精細(xì)化管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析成本因素對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的影響，形成成本精細(xì)化管理報(bào)告。

（四）改進(jìn)信息化系統(tǒng)設(shè)計(jì)模式，推進(jìn)信息系統(tǒng)一體化建設(shè)

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，對(duì)于內(nèi)部軟件的配置提出了更高的要求，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)孤立現(xiàn)象，推進(jìn)整合信息共享系統(tǒng)建設(shè)，使醫(yī)院各信息模塊端口一致，數(shù)據(jù)信息互通共融，對(duì)于內(nèi)部控制管理體系的提升具有積極意義。

成本的精細(xì)化管理，更是需要強(qiáng)有力的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)支持，傳統(tǒng)模式的HIS信息系統(tǒng)，已經(jīng)無(wú)法提供完整的成本精細(xì)化管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過(guò)多種途徑統(tǒng)計(jì)也造成了人力資源成本增加，并且統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量不能得到保證。建設(shè)信息一體化系統(tǒng)，對(duì)接所有部門科室端口，整合所有業(yè)務(wù)信息，動(dòng)態(tài)跟蹤全面核算機(jī)構(gòu)各項(xiàng)成本因素，隨時(shí)調(diào)取分析所需成本項(xiàng)目，可以精準(zhǔn)了解業(yè)務(wù)科室領(lǐng)用消耗物資情況，及時(shí)掌握庫(kù)存物資儲(chǔ)備情況，做到成本精細(xì)化管理信息實(shí)時(shí)共享，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確無(wú)誤差。

四、結(jié)束語(yǔ)

國(guó)家給予了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多的政策支持，作為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)，更清晰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，更規(guī)范的機(jī)構(gòu)行為運(yùn)行，更細(xì)化的內(nèi)部管理控制，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著更廣闊的發(fā)展空間，在新醫(yī)改背景下的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，內(nèi)部各項(xiàng)管控制度也必須升級(jí)轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理的推進(jìn)落實(shí)執(zhí)行與監(jiān)督，積極提升內(nèi)部管理體系建設(shè)轉(zhuǎn)型，提升資源利用效率，增加民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙平衡，推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康長(zhǎng)久發(fā)展。