免疫治療在EGFR突變晚期非小細(xì)胞肺癌中的研究進(jìn)展

劉堯堯 苗健龍

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因經(jīng)典突變（19號(hào)外顯子缺失或L858R點(diǎn)突變）于2004年被確定為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）中首個(gè)可靶向治療的致癌驅(qū)動(dòng)基因[1]。靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）的使用，改變了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC的治療模式，使患者獲得了更高的應(yīng)答率和良好的耐受性。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南，EGFR-TKIs被推薦為EGFR突變晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物。與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，第一代、第二代EGFR-TKIs的中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progressionfree survival,mPFS）更長(zhǎng)（9-13個(gè)月），反應(yīng)率更高，副作用更輕，但并未顯示出總生存期（overall survival,OS）方面的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于第一代和第二代EGFR-TKIs治療耐藥后的T790M陽(yáng)性晚期NSCLC患者，與鉑類(lèi)化療相比，第三代EGFR-TKIs（奧希替尼）顯示出更高的療效和更低的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，且mPFS為18.9個(gè)月[2-5]。雖然靶向治療顯著提高了患者的生存率，但對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期應(yīng)答仍不常見(jiàn)，EGFR-TKIs的耐藥性不可避免[6]。在過(guò)去的幾年中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）極大地提高了無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變NSCLC患者的生存率[7,8]，但免疫單藥對(duì)EGFR突變的NSCLC患者并沒(méi)有明顯改善療效[9]。與EGFR野生型腫瘤相比，EGFR突變型腫瘤在程序性細(xì)胞死亡配體1（programmed cell death ligand 1,PD-L1）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden,TMB）等腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）特征上更具異質(zhì)性[10]。ICIs是否適用于EGFR突變的NSCLC患者仍值得探討。因此，本文旨在對(duì)免疫治療在EGFR突變晚期NSCLC的療效進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 免疫治療在EGFR突變晚期NSCLC中的臨床研究現(xiàn)狀

1.1 免疫單藥治療 在KEYNOTE-001 I期試驗(yàn)中，接受帕博利珠單抗（Pembrolizumab）治療的初治EGFR突變患者（n=4）的mPFS（157.5vs56 d）和中位OS（median OS,mOS）（559vs120 d）均長(zhǎng)于此前接受EGFR-TKIs治療的患者（n=26），然而KEYNOTE-001的II期試驗(yàn)[11]卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的類(lèi)似結(jié)果，共招募了25例EGFR突變的初治NSCLC患者，其中11例接受了Pembrolizumab治療，但該試驗(yàn)因缺乏療效［客觀緩解率（objective response rate,ORR）為4%，mPFS為56 d，mOS為12 d］而終止。CheckMate017/057、KEYNOTE-010、OAK和POPLAR等研究[12-15]顯示，在二線或后續(xù)治療中，免疫療法似乎對(duì)EGFR突變的NSCLC患者無(wú)效。兩項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與多西他賽相比，在EGFR野生型亞組中，納武利尤單抗（Nivolumab）、Pembrolizumab和阿替利珠單抗（Atezolizumab）與OS延長(zhǎng)相關(guān)，但在EGFR突變亞組中卻不相關(guān)[9,16]。CheckMate012試驗(yàn)[17]共納入52例患者，在亞組分析中顯示與EGFR野生型患者（n=30）相比，Nivolumab對(duì)EGFR突變患者（n=7）的療效較差（ORR：30%vs14%；mPFS：8.8vs1.8個(gè)月；mOS：未達(dá)到vs18.8個(gè)月）。ATLANTIC[18]是一項(xiàng)II期、開(kāi)放、單臂臨床試驗(yàn)，將度伐利尤單抗（Durvalumab）作為晚期NSCLC的三線或更晚期治療，共有444例患者入組，亞組分析顯示雖然PD-L1表達(dá)≥25%的EGFR突變型NSCLC的ORR高于低表達(dá)組［12.2% (9/74)PD-L1≥25%vs3.6% (1/28)PD-L1＜25%］，但仍比EGFR野生型組群差［16.4% (24/146)PD-L1≥25%vs7.5%(7/93)PD-L1＜25%］。BIRCH研究[19]旨在評(píng)估Atezolizumab在晚期NSCLC患者中的療效，研究亞組共納入了45例EGFR突變患者，盡管結(jié)果顯示Atezolizumab對(duì)EGFR突變型和EGFR野生型腫瘤均有抗腫瘤活性，但與野生型腫瘤相比，EGFR突變型的有效性較低。總之，這些臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)提示，對(duì)于EGFR突變的NSCLC患者一線或后線單藥免疫治療在PD-L1高表達(dá)的人群中可能會(huì)獲益，但仍比EGFR野生型療效差。

1.2 免疫雙藥治療 抗程序性細(xì)胞死亡受體1（programmed cell death protein 1,PD-1）抗體和抗細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4）抗體以不同但互補(bǔ)的方式調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)。美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)將Nivolumab聯(lián)合伊匹單抗（Ipilimumab）和2個(gè)周期的鉑類(lèi)雙藥化療作為一線治療無(wú)EGFR或間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因突變的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性NSCLC患者[20]。CheckMate012研究[21]共納入了78例患者，其中一項(xiàng)亞組分析了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab在EGFR突變組（n=8）中的效果，其中50%的患者獲得了客觀應(yīng)答，高于EGFR野生型患者（n=54）的OR R（41%）。在K EY NOTE021研究[22]（n=51）的一個(gè)亞組中，當(dāng)接受Ipilimumab和Pembrolizumab聯(lián)合治療時(shí)，EGFR-TKIs耐藥后的EGFR突變型NSCLC（n=10）的ORR僅為10%，而EGFR野生型組（n=33）為30%。以上試驗(yàn)表明，雙ICIs在EGFR突變NSCLC中的療效還需要進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 免疫聯(lián)合靶向治療 臨床前研究[23]表明，與未接受厄洛替尼（Erlotinib）治療的誘導(dǎo)EGFR突變腫瘤的小鼠相比，接受厄洛替尼治療的小鼠腫瘤中浸潤(rùn)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells,Tregs）數(shù)量較少，而細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞數(shù)量較多，這表明腫瘤組織的炎癥程度更高。此外，與單獨(dú)使用其中一種療法相比，厄洛替尼和抗PD-1療法聯(lián)合使用可顯著抑制EGFR突變小鼠腫瘤的生長(zhǎng)。因此，聯(lián)合使用EGFR靶向療法有可能提高ICIs在EGFR突變NSCLC中的療效。然而，為探索EGFR-TKIs和ICIs聯(lián)合使用的安全性和療效而開(kāi)展的幾項(xiàng)早期臨床試驗(yàn)都因嚴(yán)重的肝臟或肺部毒性而提前終止。TATTON[24]和CAURAL[25]試驗(yàn)探索了奧希替尼和Durvalumab在EGFR突變NSCLC中的聯(lián)合用藥，兩項(xiàng)研究均因間質(zhì)性肺病的發(fā)病率較高而提前終止。在KEYNOTE-021研究[26]中，共納入19例初治EGFR突變型NSCLC患者，其中12例患者接受了Pembrolizumab+厄洛替尼治療，ORR和mPFS分別為41.7%和19.5個(gè)月，且不良事件（adverse events,AEs）與接受單藥治療的患者相似；但接受Pembrolizumab和吉非替尼聯(lián)合療法的組別顯示出較高的肝毒性（3/4級(jí)）發(fā)生率（5/7,71.4%）。一項(xiàng)臨床研究（n=21）[27]評(píng)估了Nivolumab聯(lián)合厄洛替尼作為二線療法在EGFR突變患者中的療效，AEs發(fā)生率沒(méi)有明顯增加，但臨床療效也沒(méi)有改善。在一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)[28]中，Ipilimumab聯(lián)合厄洛替尼明顯改善了EGFR突變晚期NSCLC患者（n=11）的mPFS（27.8個(gè)月）和mOS（未達(dá)到，但是＞42.3個(gè)月），但因引起胃腸道毒性過(guò)大，導(dǎo)致研究提前結(jié)束。在一線和其他治療方案中，都觀察到了ICIs聯(lián)合EGFR-TKIs的嚴(yán)重AEs。聯(lián)合療法并沒(méi)有進(jìn)一步提高療效，反而給患者帶來(lái)了更多的安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，EGFR-TKIs和ICIs 聯(lián)合治療的機(jī)制、安全性和療效有待進(jìn)一步研究。

1.4 免疫聯(lián)合化療、抗血管生成治療

1.4.1 免疫+化療 在無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC中，ICIs與化療的聯(lián)合治療顯示出比單獨(dú)化療更好的mPFS和mOS[29]。目前，聯(lián)合方案已被列為無(wú)EGFR/ALK突變的晚期NSCLC的一線治療方案。受此啟發(fā)，有人嘗試將免疫療法與化療相結(jié)合，用于治療EGFR突變的晚期NSCLC患者。幾項(xiàng)早期研究顯示，ICIs+化療對(duì)EGFR-TKIs治療進(jìn)展的NSCLC患者具有良好的抗腫瘤活性。一項(xiàng)II期臨床研究[30]評(píng)估了Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑和培美曲塞治療復(fù)發(fā)性EGFR突變NSCLC（n=26）的療效，結(jié)果顯示ORR為42.3%，mPFS為8.3個(gè)月，mOS為22.2個(gè)月。同樣，一項(xiàng)研究[31]評(píng)估了替雷利珠單抗（Tislelizumab）聯(lián)合化療對(duì)EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變晚期非鱗狀NSCLC患者（n=32）的療效，初步分析顯示ORR和疾病控制率（disease control rate,DCR）分別為59.4%（95%CI: 40.6%-76.3%）和90.6%（95%CI: 75.0%-98.0%），約32.5%的患者出現(xiàn)了3級(jí)以上的相關(guān)AEs。CT18[32]是一項(xiàng)II期臨床研究，評(píng)估了特瑞普利單抗（Toripalimab）與培美曲塞/卡鉑聯(lián)合治療對(duì)EGFR-TKIs耐藥且無(wú)T790M突變的EGFR突變患者（n=40）的效果：該方案的mPFS為7個(gè)月，mOS為23.5個(gè)月，ORR 為50%，DCR為87.5%，只有2例患者（5.0%）發(fā)生了≥3 級(jí)的虹膜不良反應(yīng)，包括1例（2.5%）皮膚毒性和1例（2.5%）肺炎。Yang等[33]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EGFR-TKIs治療失敗后的EGFR突變晚期NSCLC患者，免疫+化療聯(lián)合組（n=25）的療效優(yōu)于免疫單藥組（n=6）（mPFS: 3.42vs1.58個(gè)月，P=0.027），未觀察到≥3級(jí)的免疫治療相關(guān)AEs。綜上，對(duì)于EGFR-TKIs耐藥的EGFR突變NSCLC患者來(lái)說(shuō)，在標(biāo)準(zhǔn)化療的基礎(chǔ)上增加免疫療法有可能會(huì)提高療效。

1.4.2 免疫+抗血管生成治療 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和EGFR是促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，并具有共同的下游信號(hào)通路。EGFR信號(hào)通路可誘導(dǎo)VEGF的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)腫瘤特異性血管生成，促進(jìn)髓源性抑制細(xì)胞向腫瘤內(nèi)遷移，從而促進(jìn)免疫抑制TME的形成[34-36]?？筕EGF抗體不僅能促進(jìn)腫瘤血管正?；?，還能解除免疫抑制性TME[36]。一項(xiàng)研究[37]表明，ICIs聯(lián)合抗血管生成藥物可通過(guò)促進(jìn)CD8+T細(xì)胞在NSCLC中的浸潤(rùn)和細(xì)胞毒性而誘導(dǎo)持久的抗癌效果，研究表明，聯(lián)合使用抗血管生成藥物可能有助于擴(kuò)大從免疫療法中獲益的優(yōu)勢(shì)人群。在一項(xiàng)II期隊(duì)列研究[38]中，阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）治療EGFR-TKIs耐藥后的EGFR突變NSCLC患者（n=43）顯示出令人鼓舞的抗腫瘤活性和可接受的毒性（ORR：18.6%，95%CI：8.4%-33.4%；mPFS: 2.8個(gè)月，95%CI：1.9-5.5個(gè)月）。Wang等[39]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性EGFR突變NSCLC患者（n=9）中，安羅替尼加抗PD-1治療的mPFS為7.2個(gè)月，mOS為9.6個(gè)月，40%的患者發(fā)生了≥3級(jí)的治療相關(guān)AEs，但沒(méi)有致命AEs的報(bào)道。另一項(xiàng)回顧性研究[40]比較了Pembrolizumab單藥治療（PM組，n=32）、Pembrolizumab聯(lián)合化療（P+C組，n=26）和Pembrolizumab聯(lián)合安羅替尼（P+A組，n=28）治療EGFR-TKIs耐藥后的EGFR突變NSCLC患者的療效，與PM組相比，P+C組和P+A組分別在mPFS（分別為1.5、4.3和3.24個(gè)月）、mOS（分別為7.41、14.92和15.97個(gè)月）和ORR（分別為3.1%、23.1%和 21.4%）方面取得了更好的臨床療效。以上研究結(jié)果表明，免疫+抗血管生成治療對(duì)EGFR-TKIs耐藥的EGFR突變NSCLC患者具有潛在療效。然而，由于樣本量較小，且現(xiàn)有研究較少，免疫+血管生成療法的聯(lián)合應(yīng)用值得進(jìn)一步研究。

1.4.3 免疫+化療+抗血管生成治療 在IMpower 150研究[41]中，124例EGFR-TKIs耐藥的NSCLC亞組患者接受了ACP（Atezolizumab、卡鉑和紫杉醇）、BCP（貝伐珠單抗、卡鉑和紫杉醇）和ABCP（Atezolizumab、貝伐珠單抗、卡鉑和紫杉醇）方案治療。ACP、BCP和ABCP方案的mPFS分別為6.9、6.9和10.2個(gè)月，mOS分別為19.0、18.1和29.4個(gè)月。這些結(jié)果表明，ABCP聯(lián)合方案可能是治療EGFR-TKIs耐藥晚期NSCLC患者的一種新療法。此外，ABCP、ACP和BCP治療組分別有66.7%、56.8%和55.8%的患者出現(xiàn)3/4級(jí)治療相關(guān)AEs。ABCP、ACP和BCP組分別有42.4%、13.6%和16.3%的患者因AEs而放棄治療。一項(xiàng)II期臨床研究[42]納入了40例EGFR-TKIs治療后進(jìn)展的NSCLC患者，他們接受了Atezolizumab、貝伐珠單抗、培美曲塞和卡鉑的聯(lián)合治療方案，ORR為62.5%，mPFS為9.4個(gè)月，1年生存率為72.5%，與IMpower 150研究[41]的結(jié)果相似，37.5%的患者出現(xiàn)了3級(jí)或以上的治療相關(guān)AEs，32.5%的患者出現(xiàn)了免疫相關(guān)AEs。ORIENT-31的III期研究[43]旨在探索信迪利單抗（Sintilimab）±IBI305聯(lián)合化療（培美曲塞+順鉑）對(duì)EGFR-TKIs治療失敗后的EGFR突變局部晚期或轉(zhuǎn)移非鱗狀NSCLC患者的療效，中位隨訪時(shí)間為9.8個(gè)月，結(jié)果顯示Sintilimab+IBI305+化療組（n=148）比單純化療組（n=151）有更長(zhǎng)的mPFS（6.9vs4.3個(gè)月，HR=0.464，95%CI:0.337-0.639，P＜0.0001），Sintilimab+化療組（n=145）的mPFS為5.6個(gè)月。Sintilimab+IBI305+化療組的3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為20%，而Sintilimab+化療組為18%，單純化療組為18%。以上研究表明，將免疫療法、化療和抗血管生成結(jié)合起來(lái)可能對(duì)EGFR-TKIs耐藥的EGFR突變NSCLC患者是一種很有前景的治療策略。

2 EGFR突變晚期NSCLC的免疫學(xué)特征

在亞洲人群中，晚期肺腺癌患者EGF R突變頻率（51.4%）要顯著高于白人（約20%），且在不吸煙（60.7%）的女性（61.1%）患者中更常見(jiàn)[44]。一項(xiàng)納入了1200例中國(guó)NSCLC患者的研究[45]中發(fā)現(xiàn)，EGFR突變和ALK重排頻率分別為50.1%和7.8%，顯著高于西方人群。在18.9%的EGFR突變型NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)了除19號(hào)外顯子缺失、L858R點(diǎn)突變、20號(hào)外顯子插入和T790M突變以外的56種不同的罕見(jiàn)EGFR突變，約7.4%的患者同時(shí)攜帶敏感突變和罕見(jiàn)突變，11.6%的患者僅攜帶罕見(jiàn)突變。EGFR罕見(jiàn)突變多合并ALK、CDKN2A、NTRK3、TSC2和KRAS突變。盡管ICIs已大大改變了晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC的治療模式，但這些藥物對(duì)EGFR突變NSCLC患者的臨床療效有限。一些療效預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物（如PD-L1、TMB等）已在EGFR突變野生型NSCLC中得到驗(yàn)證，但在EGFR突變型腫瘤中卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)相似的作用，這表明EGFR突變型NSCLC的TME更具獨(dú)特性。

2.1EGFR突變NSCLC的PD-L1表達(dá)情況

2.1.1EGFR突變和PD-L1表達(dá) 目前EGFR突變與PD-L1表達(dá)的調(diào)控仍存在爭(zhēng)議。Azuma等[46]首次報(bào)道了在手術(shù)切除的NSCLC中，PD-L1在EGFR突變腫瘤中的表達(dá)顯著高于EGFR野生型腫瘤（P＜0.001）。同時(shí)也有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[47]表明EGFR突變可能通過(guò)5種途徑（如Ras/RAF/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR、JAK/STAT、NF-κB和YAP）上調(diào)PD-L1的表達(dá)。而專(zhuān)門(mén)針對(duì)EGFR突變的一項(xiàng)對(duì)15個(gè)臨床試驗(yàn)的匯總分析[48]中發(fā)現(xiàn)，EGFR野生型腫瘤比EGFR突變型更容易檢測(cè)到PD-L1的表達(dá)（P=0.02），他們進(jìn)一步評(píng)估了癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas,TCGA）和內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)（廣東省肺癌研究所-GLCI）中切除的NSCLC組織中PD-L1的mRNA和蛋白水平，同樣發(fā)現(xiàn)EGFR突變腫瘤中PD-L1的表達(dá)低于EGFR野生型腫瘤［P（TCGA）=0.014;P(GLCI）=0.044］。Schoenfeld[49]和Lamberti[50]分別對(duì)1586例肺腺癌患者和909例非鱗狀細(xì)胞癌患者納入研究，得出了相同的結(jié)論：EGFR野生型腫瘤中PD-L1的表達(dá)率明顯高于EGFR突變型腫瘤［P（Schoenfeld）＜0.001;P（Lamberti）＜0.001］。這一現(xiàn)象可能是由于EGFR通路信號(hào)持續(xù)活躍導(dǎo)致IRF1失活，從而抑制了γ-干擾素（interferon-gamma,IFN-γ）誘導(dǎo)的PD-L1表達(dá)[23]。以上結(jié)果不一致可能與多種因素有關(guān)，如不同的PD-L1檢測(cè)技術(shù)、腫瘤異質(zhì)性和患者腫瘤組織來(lái)源等。因此，PD-L1表達(dá)與EGFR突變的關(guān)聯(lián)性尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。

2.1.2 EGFR-TKIs導(dǎo)致PD-L1表達(dá)的變化 Jia等[51]在誘導(dǎo)的EGFR突變肺癌小鼠模型試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKIs可通過(guò)抑制EGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)來(lái)下調(diào)PD-L1的表達(dá)。然而，一些臨床分析[52-54]表明，EGFR-TKIs治療后PD-L1的表達(dá)呈上升趨勢(shì)。一項(xiàng)回顧性研究[53]分析了138例EGFR突變NSCLC患者的PD-L1表達(dá)情況，這些患者在EGFR-TKIs治療進(jìn)展后再次接受活檢，發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)水平≥50%的患者比例從EGFR-TKIs治療前的14%增加至28%（P=0.001）。其中27例患者EGFR-TKIs治療進(jìn)展后接受ICIs治療，發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達(dá)患者的OS長(zhǎng)于PD-L1低表達(dá)患者（7.1vs1.7個(gè)月，P=0.003）。Gainor等[54]檢測(cè)了EGFR-TKIs治療前和EGFRTKIs耐藥后腫瘤組織中的PD-L1水平，同樣證實(shí)，21%的患者（n=12）在EGFR-TKIs治療耐藥后，其腫瘤組織中的PD-L1表達(dá)增加。腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)增加可能是EGFRTKIs耐藥患者二線免疫療法取得較好療效的部分原因。

2.2EGFR突變NSCLC的TMB TMB是指腫瘤基因編碼區(qū)每兆堿基的體細(xì)胞上置換、插入和缺失突變的總數(shù)，它是預(yù)測(cè)免疫療法療效的良好生物標(biāo)志物，可定量估計(jì)腫瘤基因組編碼區(qū)的突變總數(shù)。TMB越高，腫瘤產(chǎn)生的新抗原越多，免疫細(xì)胞越容易識(shí)別，臨床反應(yīng)越持久[55]。腫瘤新抗原是通過(guò)主要組織相容性復(fù)合體分子呈現(xiàn)的方式，被T細(xì)胞受體（T-cell receptor,TCR）識(shí)別，從而誘導(dǎo)T細(xì)胞啟動(dòng)抗腫瘤反應(yīng)程序[56]。在以往研究[57]的基礎(chǔ)上，較高的TMB可以通過(guò)增加新抗原的數(shù)量來(lái)增強(qiáng)腫瘤的免疫原性，并與免疫治療的療效相關(guān)聯(lián)。Hastings等[58]收集了來(lái)自耶魯癌癥中心（Yale Cancer Center,YCC）、紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center,MSKCC）和TCGA的383例EGFR突變肺癌患者的測(cè)序數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與EGFR野生型患者相比，EGFR突變患者的TMB水平較低，EGFR突變患者的TMB中位數(shù)為3.8個(gè)非同義突變/Mb，遠(yuǎn)低于野生型患者7.4個(gè)非同義突變/Mb。Dong等[48]分析了TCGA的TMB數(shù)據(jù)，同樣顯示EGFR突變組的TMB相對(duì)低于EGFR野生型組（TMB中位數(shù): 56vs181，P＜0.001），在另外兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)（Broad和GLCI）中，EGFR突變組的TMB也較低（Broad: 59vs209,P=0.003;GLCI: 162vs197,P=0.029）。在EGFR野生型NSCLC中，TMB水平低預(yù)示ICIs的療效不佳[59]。TMB低可能是EGFR突變腫瘤中ICIs療效不佳的一個(gè)潛在原因。

2.3EGFR突變NSCLC的TME TME是腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的內(nèi)部環(huán)境，對(duì)免疫調(diào)節(jié)活動(dòng)至關(guān)重要。EGFR突變NSCLC的TME通常具有低水平的CD8+T細(xì)胞和自然殺傷（natural killer,NK）細(xì)胞浸潤(rùn)、有限的TCR譜系以及大量的Tregs浸潤(rùn)，Tregs被認(rèn)為是抗腫瘤免疫的一個(gè)關(guān)鍵障礙，腫瘤中Tregs分泌的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor beta,TGF-β）、白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-10和IL-35可產(chǎn)生免疫抑制環(huán)境，主動(dòng)削弱CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)[23,48,54,60]。Mascia等[61]發(fā)現(xiàn)，敲除EGFR可顯著抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，并下調(diào)Tregs在TME中的浸潤(rùn)。隨著腫瘤的發(fā)展和免疫細(xì)胞的可塑性，T淋巴細(xì)胞通過(guò)免疫編輯從免疫監(jiān)視功能轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咛右莨δ埽踔帘憩F(xiàn)出免疫抑制功能，如誘導(dǎo)Tregs和髓系抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells,MDSCs）[62]。此外，TME中的炎癥細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)可能參與了介導(dǎo)腫瘤進(jìn)展的重要機(jī)制，研究[63]發(fā)現(xiàn)EGFR突變型腫瘤細(xì)胞中富集的細(xì)胞因子［包括C-C趨化因子配體（chemokine CCmotif ligand,CCL）18、CXC趨化因子配體（C-X-C motif chemokine ligand,CXCL）1、CXCL3和IL-1β］大多具有招募和支持MDSCs、Tregs和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumorassociated macrophages,TAMs）等免疫抑制活性細(xì)胞的功能，Tregs和TAMs同樣表達(dá)高水平的免疫抑制細(xì)胞因子，而可募集效應(yīng)T細(xì)胞的CCL3、CXCL9和CXCL10因子的水平則有所降低。與此相反，EGFR野生型腫瘤細(xì)胞則大量表達(dá)促炎細(xì)胞因子CXCL5、IL-7、IL-18和IL-32。CD73-腺苷信號(hào)通路被認(rèn)為是導(dǎo)致TME免疫抑制的另一個(gè)重要機(jī)制，該通路可將AMP轉(zhuǎn)化為腺苷，由此導(dǎo)致的細(xì)胞外腺苷過(guò)度累積會(huì)抑制CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells,DCs）的抗腫瘤活性，同時(shí)促進(jìn)Tregs和MDSCs的生成。與EGFR野生型NSCLC相比，EGFR突變型NSCLC表達(dá)更高水平的CD73[64]。

EGFR-TKIs可以緩解EGFR突變對(duì)T細(xì)胞的抑制，削弱Tregs的功能，促進(jìn)IFN-γ的產(chǎn)生，并增強(qiáng)主要組織相容性復(fù)合體I分子（major histocompatibility complex class I,MHC-I）和MHC-II的表達(dá)[65]。然而，EGFR-TKIs對(duì)TME的影響可能是動(dòng)態(tài)的，在小鼠模型中，Jia等[51]觀察到EGFRTKIs對(duì)TME的影響在早期是有益的，而在晚期則是免疫抑制，在早期階段，CD8+T細(xì)胞、DCs和M1樣TAMs的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，而Tregs浸潤(rùn)則下降；在EGFR-TKIs治療后期，IL-10和CCL2分泌增加，促進(jìn)了MDSCs 的遷移和活化，從而抑制免疫、促進(jìn)血管生成和轉(zhuǎn)移。Dominguez等[66]發(fā)現(xiàn)短期低劑量的厄洛替尼應(yīng)用于EGFR突變腫瘤可產(chǎn)生免疫介導(dǎo)的細(xì)胞毒性以及基于NK細(xì)胞和抗原特異性T細(xì)胞的腫瘤裂解作用；然而，長(zhǎng)期使用厄洛替尼治療后，這種增強(qiáng)的免疫介導(dǎo)細(xì)胞毒性會(huì)消失。上述研究為在EGFR-TKIs耐藥前使用ICIs治療提供了依據(jù)。

綜上，PD-L1的低表達(dá)、TMB的低水平以及免疫抑制TME的上調(diào)可能是EGFR突變NSCLC患者在接受ICIs治療時(shí)處于劣勢(shì)的原因。EGFR-TKIs對(duì)TME的影響可能是動(dòng)態(tài)的，及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化并選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)窗口可擴(kuò)大免疫療法的適用人群。靶向TME中的免疫調(diào)節(jié)因子也能提高免疫療法的療效。

3 EGFR突變晚期NSCLC免疫治療療效標(biāo)志物

3.1EGFR突變位點(diǎn)

3.1.1EGFR罕見(jiàn)突變 目前幾項(xiàng)研究表明，EGFR罕見(jiàn)突變的NSCLC患者對(duì)ICIs有優(yōu)先反應(yīng)。一項(xiàng)納入27例患者的回顧性研究[67]發(fā)現(xiàn)，與EGFR經(jīng)典突變（19del/L858R）患者（n=20）相比，不常見(jiàn)EGFR突變（如G719X和20號(hào)外顯子插入）患者（n=7）可從ICIs中更多獲益，不常見(jiàn)亞型患者的ORR、DCR和mPFS更高（ORR: 71%vs35.7%,P=0.14;DCR:57%vs7%,P＜0.01;mPFS: 256vs50 d,P=0.003）。Chen等[68]的研究表明，NSCLC中EGFR罕見(jiàn)突變（包括20號(hào)外顯子插入、G719X、L861Q或S768I）患者對(duì)ICIs的良好反應(yīng)與其TME中PD-L1表達(dá)水平高和CD8+T浸潤(rùn)豐富有關(guān)。然而，目前針對(duì)每種突變類(lèi)型的臨床和臨床前證據(jù)并不充分。尤其是對(duì)罕見(jiàn)突變的生物學(xué)特性了解不足。例如，EGFR20號(hào)外顯子插入突變具有多樣性，而且往往與共突變相關(guān)[69]。這表明EGFR等位基因在ICIs治療中的潛在差異，還需要進(jìn)一步的前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

3.1.2EGFRL858R突變 一項(xiàng)回顧性研究[58]報(bào)道，EGFR L858R突變患者（n=46）與EGFR野生型患者（n=212）對(duì)ICIs有相似的ORR（22%vs16%,P=0.42）和OS（HR=0.917,95%CI: 0.597-1.409,P=0.69）。然而，EGFR19del患者（n=80）獲益明顯低于L858R突變患者（ORR: 7%vs22%;OS: HR=0.69,P=0.03）。ICIs的療效因PD-L1表達(dá)水平、TMB和T細(xì)胞浸潤(rùn)水平而異，Toki等[70]發(fā)現(xiàn)EGFRL858R突變患者TME中的活化T細(xì)胞數(shù)量高于EGFR19del突變患者，并且L858R突變患者腫瘤中往往有較高的PD-L1表達(dá)和較高的TMB。

3.1.3 T790M陰性 值得注意的是，與T790M陽(yáng)性患者相比，T790M陰性NSCLC患者在EGFR-TKIs治療期間疾病進(jìn)展后接受Nivolumab治療，具有更高的ORR和更長(zhǎng)的PFS。這可能是因?yàn)榕cT790M陽(yáng)性腫瘤相比，T790M陰性腫瘤具有更高的PD-L1表達(dá)水平、更高的CD8+T細(xì)胞數(shù)量和更低的Tregs[71]。Ma等[72]的研究中納入了27例EGFRTKI治療耐藥后的晚期NSCLC患者，接受了PD-1抑制劑加化療和抗血管生成藥物治療，與T790M突變的患者（n=8）相比，T790M野生型的患者（n=19）的mPFS和ORR明顯更好（9.2vs3.3個(gè)月，P=0.041；52.63%vs12.5%，P=0.045）。此外，一項(xiàng)回顧性研究[67]顯示，T790M陰性是EGFR突變的NSCLC患者使用ICIs有效率的積極預(yù)后因素。沒(méi)有T790M突變的晚期NSCLC患者可能是標(biāo)準(zhǔn)EGFRTKIs治療失敗后可從ICIs中獲益的亞組。

3.2 PD-L1表達(dá)水平 研究[73]發(fā)現(xiàn)在ICIs治療EGFR突變NSCLC隊(duì)列（n=125）中，PD-L1陽(yáng)性表達(dá)與更長(zhǎng)的PFS相關(guān)（2.8vs1.7個(gè)月，P=0.01）。吉非替尼和Durvalumab治療EGFR突變晚期NSCLC的I期研究顯示[74]，PD-L1表達(dá)≥20%的患者（n=12）比PD-L1陰性患者（n=24）獲得了更好的PFS（15.9vs9.1個(gè)月）。而根據(jù)Lamberti等[50]的研究數(shù)據(jù)，與PD-L1陰性表達(dá)的患者相比，PD-L1高表達(dá)的EGFR突變NSCLC患者在PFS或OS方面卻沒(méi)有獲益。因此，PD-L1表達(dá)在預(yù)測(cè)ICIs對(duì)EGFR突變NSCLC患者的療效的作用中有待進(jìn)一步研究。

4 未來(lái)展望

根據(jù)以往的回顧性研究和大量臨床試驗(yàn)，在驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC患者中，ICIs顯示出令人鼓舞的長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)。然而，EGFR突變晚期NSCLC患者從ICIs治療中獲益有限。免疫單藥治療效果較差，聯(lián)合靶向治療會(huì)增加AEs風(fēng)險(xiǎn)，ICIs在初治EGFR突變NSCLC患者中并未獲得生存優(yōu)勢(shì)。免疫+化療+抗血管生成治療能否改善EGFR-TKIs耐藥晚期NSCLC患者的OS還需要開(kāi)展更多的臨床前和臨床研究。此外，未來(lái)的研究還應(yīng)包括聯(lián)合用藥的最佳劑量、順序和時(shí)間安排，以探索EGFR-TKIs和ICIs聯(lián)合療法的最佳機(jī)制、安全性和療效。為了最大限度地發(fā)揮免疫療法的作用，研究潛在的預(yù)測(cè)標(biāo)志物勢(shì)在必行。單一的生物標(biāo)志物，如PD-L1或TMB，可能不足以提供預(yù)后價(jià)值。整合生物標(biāo)志物或針對(duì)不同患者選擇不同的生物標(biāo)志物將是未來(lái)一個(gè)新的潛在選擇。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.