行為療法對(duì)胃食管反流病樣癥狀病人干預(yù)的研究進(jìn)展

霍文婷,吳克艷,丁巖冰

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管或者以上部位而引起燒心、反流等一系列臨床表現(xiàn)。除了燒心和反流是GERD的典型癥狀外,部分病人還表現(xiàn)為胸痛、上腹脹和噯氣等非典型癥狀[1]。癥狀可能由共存或混雜的病理生理機(jī)制引起,如胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)異常、噯氣癥、反流高敏感、功能性燒心和精神心理因素等[2],我們將其統(tǒng)稱為胃食管反流病樣癥狀。盡管質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)是指南中推薦用來(lái)治療GERD的首選藥物,但約有80%的病人在停藥6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[3];同時(shí)多達(dá)50%的病人不能通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性PPI的治療獲得足夠的緩解[4]。反復(fù)發(fā)作的癥狀不僅造成了病人對(duì)藥物的依賴,而且加重了病人經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)。因此,尋找一種經(jīng)濟(jì)有效的非藥物治療方法是目前臨床亟待解決的問(wèn)題之一。隨著對(duì)反流高敏感、食管過(guò)度警覺(jué)、行為障礙(包括噯氣和反芻)以及其他社會(huì)心理因素在食管癥狀中作用的認(rèn)識(shí),越來(lái)越多的學(xué)者針對(duì)上述因素進(jìn)行行為干預(yù)的研究[5]。

1 行為療法干預(yù)胃食管反流病樣癥狀的機(jī)制

近年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到腦-腸軸是一種包括了自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜雙向通信系統(tǒng),其中自主神經(jīng)系統(tǒng)是腦-腸軸相互作用的基礎(chǔ),它不但是一種利用神經(jīng)遞質(zhì)在腦-腸軸中調(diào)節(jié)食管感知的媒介,而且能夠參與控制食管下括約肌的收縮[6]。自主神經(jīng)系統(tǒng)不僅能感知食管內(nèi)發(fā)生的情況,而且能及時(shí)地施加調(diào)節(jié),以幫助穩(wěn)定體內(nèi)平衡。高水平的壓力或令人強(qiáng)烈不安的情緒體驗(yàn)可以通過(guò)多種方式改變腦-腸調(diào)節(jié),使內(nèi)臟高敏感,干擾胃腸道運(yùn)動(dòng)[6]。越來(lái)越多的證據(jù)表明,腦-腸軸的功能障礙在許多胃腸道疾病中起著重要作用,這使得有針對(duì)性的心理行為干預(yù)成為一種有跡可循的方法[7]。食管過(guò)度警覺(jué)被認(rèn)為是導(dǎo)致食管癥狀發(fā)作和癥狀維持的關(guān)鍵過(guò)程,過(guò)度警覺(jué)會(huì)導(dǎo)致身體交感神經(jīng)興奮,從而啟動(dòng)全身應(yīng)激反應(yīng)[7];除了食管過(guò)度警覺(jué)外,癥狀特異性焦慮也被認(rèn)為是影響GERD病人癥狀感知的重要因素[8]。

此外,已有研究驗(yàn)證了認(rèn)知行為療法(CBT)在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間緩解病人心理困擾的有效性[9],也有學(xué)者證實(shí)使用改良形式的胸痛認(rèn)知行為療法(CBT-CP)能夠有效緩解病人的焦慮癥狀[10],以及簡(jiǎn)短的行為療法不僅有效降低了創(chuàng)傷性分娩病人產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率,更具有良好的安全性和實(shí)用性[11]。這些均為行為療法干預(yù)GERD提供了理論和實(shí)踐證據(jù)。

2 行為療法的類型

2.1 認(rèn)知行為療法

CBT是一種通過(guò)識(shí)別和改變不良認(rèn)知和行為,以達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法[12],也是研究最多的胃腸道疾病干預(yù)措施之一。Glasinovic等[13]對(duì)招募的39例病理性胃上噯氣病人進(jìn)行了為期8周的前瞻性研究,分別在CBT治療前和CBT治療后使用高分辨率食管測(cè)壓進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果表明認(rèn)知行為干預(yù)不僅減少了噯氣的次數(shù)、降低了白天食管酸暴露的程度,而且明顯改善了病人的社交和日?；顒?dòng)、提高了生活質(zhì)量。此研究首次納入了多達(dá)39例參與者并且是第一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估治療前后和客觀參數(shù)的研究,但是本研究中未設(shè)立對(duì)照組,同時(shí)其觀察隨訪周期僅有8周,未能體現(xiàn)研究的客觀性和可持續(xù)性。在后期追蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)CBT的治療效果能夠維持6～12個(gè)月[14]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者研究“知信行”模式對(duì)GERD病人生活質(zhì)量的影響,岳建華[15]指出,根據(jù)病人實(shí)際情況靈活選擇適合病人的治療方法,能夠促使病人臨床癥狀盡快緩解,有利于改善病人生活質(zhì)量。以上學(xué)者的研究均依賴于心理治療師與病人單獨(dú)面對(duì)面交流,但礙于我國(guó)專業(yè)人員培訓(xùn)不足、訓(xùn)練不完整的現(xiàn)狀[16],CBT治療難以在臨床大規(guī)模推廣。近年來(lái),隨著網(wǎng)絡(luò)化CBT的興起,國(guó)外有學(xué)者開(kāi)始研究基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT和電話支持對(duì)非心源性胸痛病人的有效性。在Thesen等[17]的研究中對(duì)81例非心源性胸痛病人實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT和電話支持,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,病人的內(nèi)臟焦慮明顯減輕、生活質(zhì)量得到提高,從而證明了基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT和電話支持的有效性。有研究顯示,我國(guó)GRED患病率存在明顯的地域差異,主要集中于西北地區(qū)老年男性[1]。鑒于農(nóng)村整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境較為落后、人們受教育水平參差不齊等情況,網(wǎng)絡(luò)化CBT的實(shí)施存在較多阻礙,未來(lái)研究中需著重于治療師的培養(yǎng)以及增加治療中的趣味性,以提高病人的參與度和治療依從性。

2.2 食管定向催眠療法

鑒于目前認(rèn)為引起食管癥狀的兩個(gè)因素是內(nèi)臟感高敏感和食管高警惕,故食管定向催眠療法(EHYP)的目標(biāo)是通過(guò)集中注意力促進(jìn)深度放松狀態(tài),使病人能夠?qū)W會(huì)調(diào)節(jié)常規(guī)治療不容易解決的生理感覺(jué)和癥狀[18]。Riehl等[19]對(duì)招募的9例胃灼熱病人進(jìn)行了為期7周的研究,每個(gè)受試者都遵循催眠治療方案。首次治療時(shí)接受基于正念誘導(dǎo)的肌肉放松,第2次放松結(jié)束之后發(fā)放一張用于練習(xí)催眠治療的光盤(pán)(CD)和家庭作業(yè)。參與者被要求在第2周后以家庭為單位進(jìn)行催眠練習(xí)并且完成治療師布置的家庭作業(yè),且每次催眠前與臨床健康心理學(xué)家保持聯(lián)系以確保練習(xí)的有效性和一致性。在基線和治療后使用反流和消化不良生活質(zhì)量量表、內(nèi)臟敏感指數(shù)和健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示病人的胃灼熱癥狀、內(nèi)臟敏感程度和生活質(zhì)量均有明顯改善。這是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的試點(diǎn)研究且研究樣本量偏小,未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)GERD的臨床研究。針對(duì)催眠治療在GERD中應(yīng)用的研究少,僅有的研究中樣本量較小,存在催眠治療方案的形式、內(nèi)容和時(shí)間等差異較大的問(wèn)題,未來(lái)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重于研究的深度和廣度。

鑒于高度專業(yè)化的心理治療師人力有限,國(guó)外有學(xué)者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)規(guī)模較大的胃腸道疾病催眠治療對(duì)照試驗(yàn),分別比較了6期個(gè)體催眠療法、團(tuán)體催眠療法和團(tuán)體非催眠療法病人的結(jié)局,結(jié)果顯示兩種不同形式的催眠療法在治療效果上均優(yōu)于對(duì)照組且結(jié)局并無(wú)差異[20]。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究中,與僅接受胃腸病學(xué)專家的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比,接受多學(xué)科(包括催眠治療師)聯(lián)合護(hù)理的病人在第12個(gè)月時(shí)癥狀改善更明顯,進(jìn)一步證明了催眠治療在改善癥狀中的重要性[21]。然而,鑒于Riehl等[19]的措施需要專業(yè)的治療師和較長(zhǎng)的催眠時(shí)間,使得方法的實(shí)施受到一定限制。故在Kinsinger等[22]的研究中,23例病人使用全自動(dòng)音頻治療方案進(jìn)行自身前后對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果表明不僅能夠改善病人臨床癥狀,而且提高了病人的治療依從性和治療滿意度。查閱文獻(xiàn)可知催眠療法多應(yīng)用在腸易激綜合征(IBS)領(lǐng)域,關(guān)于催眠或其他催眠輔助放松技術(shù)治療食管疾病的研究較少,未來(lái)可專注于此項(xiàng)技術(shù)的研究。其次,催眠治療師是食管定向催眠療法(EHYP)中至關(guān)重要的一環(huán),但由于大眾對(duì)催眠含義的誤解以及國(guó)內(nèi)缺乏專業(yè)的催眠治療師使得此項(xiàng)技術(shù)難以施展。因此,建議未來(lái)的研究中應(yīng)著重于專業(yè)治療師的培訓(xùn),除此以外可以設(shè)計(jì)催眠治療相關(guān)的小程序來(lái)提高病人的參與度和依從性,并根據(jù)病人的反饋及時(shí)修正干預(yù)措施。

2.3 膈肌呼吸療法

胃食管反流病的發(fā)生與多種因素有關(guān),而最關(guān)鍵的則是胃食管結(jié)合部的解剖學(xué)發(fā)生了異常,在最新的專家共識(shí)里就明確指出了要恢復(fù)或增強(qiáng)胃食管結(jié)合部膈肌腳的抗反流功能[23]。Sun等[24]招募了40例GERD病人進(jìn)行為期8周的初始治療和6個(gè)月的隨訪研究,將其隨機(jī)分配為試驗(yàn)組[膈肌呼吸訓(xùn)練(DBT)+雷貝拉唑]和對(duì)照組(單用雷貝拉唑)。試驗(yàn)組在前8周以醫(yī)院和家庭為單位進(jìn)行每次30 min的DBT,后期則需要每隔2～3周在醫(yī)院進(jìn)行1次DBT。在基線、8周、6個(gè)月使用反流癥狀評(píng)分、GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量量表、高分辨率食管測(cè)壓進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果表明與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組在第8周后反流癥狀和胃食管連接處壓力明顯改善,而且試驗(yàn)組抑酸藥物的使用在6個(gè)月后明顯減少。Ong等[25]的一項(xiàng)研究評(píng)估了膈肌呼吸對(duì)以胃上噯氣為主要癥狀GERD病人的影響,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,接受膈肌呼吸干預(yù)的病人噯氣頻率明顯降低、反流癥狀和生活質(zhì)量得到明顯改善。Martínez-Hurtado等[26]對(duì)30例病人的膈肌筋膜釋放試驗(yàn)證明了其方案的有效性,筋膜放松方案使GERD病人的癥狀和PPI使用情況都有明顯改善。Moffa等[27]對(duì)21例GERD病人進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,19例病人通過(guò)自身前后對(duì)照試驗(yàn)證明了改良呼吸肌訓(xùn)練可明顯改善病人食管和食管外癥狀并提高了GERD病人的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究,方英等[28-29]通過(guò)成立腹式呼吸鍛煉管理小組的方法編寫(xiě)了腹式呼吸鍛煉手冊(cè),經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)腹式呼吸鍛煉不僅可使病人反流癥狀得到明顯改善,還能有效減輕病人焦慮、抑郁等心理。盡管上述研究證實(shí)膈肌呼吸療法對(duì)GERD病人有效,但是在長(zhǎng)期療效、病人選擇和治療方案方面還需進(jìn)一步研究。總體上看,此法相較CBT和食管定向催眠療法來(lái)說(shuō)便于實(shí)施且病人接受度較高,未來(lái)工作中應(yīng)致力于統(tǒng)一治療程序,以獲得規(guī)范化GERD治療方法。

3 行為干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1 反流癥狀

反流性疾病問(wèn)卷(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)和胃食管反流病問(wèn)卷量表(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire,GERDQ)是常用的GERD的診斷問(wèn)卷,對(duì)具有典型癥狀的病人有較高的輔助診斷價(jià)值[26]。國(guó)外學(xué)者Sun等[24-25]和國(guó)內(nèi)學(xué)者方英等[28-29]均使用RDQ量表從癥狀的出現(xiàn)頻率和嚴(yán)重程度2個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。Moffa等[27]使用的則是GERDQ量表。而無(wú)論使用何種類型的量表,結(jié)果都顯示DBT可改善病人的癥狀。

3.1.2 生活質(zhì)量評(píng)估

GERD的不適癥狀,尤其是食管外癥狀和夜間癥狀容易給病人的工作和生活帶來(lái)不良影響,并造成顯著的社會(huì)影響[26]。Glasinovic等[13,25]的研究使用簡(jiǎn)短健康調(diào)查(SF-36)對(duì)接受治療病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HR-QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示CBT治療后,身體功能、總體健康、活力和社會(huì)功能參數(shù)明顯改善,而且治療效果至少持續(xù)6～12個(gè)月。此外,Sun等[24,27]的研究使用的則是胃食管反流病-生活質(zhì)量問(wèn)卷量表(GERD-HRQL),該量表共包含11個(gè)條目,測(cè)評(píng)內(nèi)容圍繞燒心、吞咽、藥物療效和一般健康狀態(tài)展開(kāi),研究結(jié)果顯示,行為干預(yù)治療可明顯改善病人的生活質(zhì)量。Martínez-Hurtado等[26]采用的則是胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)。GIQLI是一種自我管理的問(wèn)卷,用于評(píng)估與胃腸道紊亂相關(guān)的健康相關(guān)生活質(zhì)量。經(jīng)驗(yàn)證,膈肌呼吸療法改善了GERD病人的生活質(zhì)量并減少了PPI的使用。

GERD不僅降低病人生活質(zhì)量和社會(huì)能力,甚至夜間GERD會(huì)嚴(yán)重影響睡眠[26]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法和膈肌呼吸療法均能達(dá)到提高睡眠質(zhì)量的作用[16,29]。

3.1.3 心理狀態(tài)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,與無(wú)GERD的病人相比,GERD病人的社會(huì)心理障礙發(fā)生率更高;而社會(huì)心理障礙與GERD風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)聯(lián)。我國(guó)GERD病人焦慮、抑郁呈高發(fā)趨勢(shì),焦慮和抑郁的患病率分別約為41%和37%[24]。王寶華等[29]采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)GERD病人進(jìn)行了針對(duì)性研究,結(jié)果顯示CBT可重建病人對(duì)疾病的認(rèn)知,進(jìn)而促進(jìn)病人產(chǎn)生行為改變,使病人形成積極樂(lè)觀的心態(tài)。

3.2 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 高分辨率食管測(cè)壓

利用低順應(yīng)性氣液壓毛細(xì)管灌注系統(tǒng)為檢測(cè)系統(tǒng),經(jīng)鼻腔插入導(dǎo)管,并將導(dǎo)管定位于從下咽到胃進(jìn)行記錄。圖形化后可直觀地顯示上食管括約肌(UES)、下食管括約肌(LES)和胃食管連接處壓力(EGJP)以及食管體部靜息和吞咽狀態(tài)下的功能。不同類型的行為干預(yù)產(chǎn)生的測(cè)壓結(jié)果略有不同,而在治療后,觀察組的上食管括約肌壓降低幅度明顯高于對(duì)照組。這與Kiebles等[21]的研究結(jié)果不同,其研究結(jié)果顯示,不論是呼吸增強(qiáng)下的上食管括約肌還是靜息狀態(tài)下的上食管括約肌都不受催眠輔助松弛治療的影響。膈肌呼吸療法則顯示,膈肌張力(CDT)、EGJP均有所上升。

3.2.2 食管pH值測(cè)定

病人在禁食8 h后,利用利多卡因?qū)Ρ乔痪植筐つさ穆樽碜饔弥萌腚姌O。24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)可提供較為全面的反流參數(shù),已成為最主要的反流監(jiān)測(cè)手段。Ong等[25]在研究中首先使用pH-阻抗監(jiān)測(cè)分別判斷患有噯氣和過(guò)度噯氣病人的數(shù)量及嚴(yán)重程度,隨后在治療結(jié)束時(shí)對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練效果評(píng)價(jià),結(jié)果顯示治療組的噯氣頻率明顯降低、噯氣癥狀得到較大改善。Yu等[30]證實(shí),經(jīng)過(guò)12周的經(jīng)皮電針刺激(TEA)聯(lián)合DBT治療,DeMeester評(píng)分明顯低于單獨(dú)使用PPI組和未使用TEA+DBT組。

4 現(xiàn)存問(wèn)題和對(duì)策

4.1 現(xiàn)存問(wèn)題

1)目前,我國(guó)對(duì)于治療師的培訓(xùn)尚處于萌芽狀態(tài),多集中于繼續(xù)教育階段,且尚未形成一定規(guī)模的培訓(xùn),各個(gè)醫(yī)院急缺具有資質(zhì)的治療師、醫(yī)生、護(hù)士等[31]。2)由于國(guó)內(nèi)大眾對(duì)催眠及心理治療的偏見(jiàn)導(dǎo)致病人拒絕心理治療或者在治療時(shí)未能敞開(kāi)心扉,這種情況下難以達(dá)到理想的治療效果。3)雖然膈肌呼吸療法便于實(shí)施,但病人僅有在護(hù)士監(jiān)督下治療的意愿[26],當(dāng)病人既定的干預(yù)周期結(jié)束后便會(huì)不再治療,治療尚未形成連續(xù)性。

4.2 對(duì)策

1)加強(qiáng)專業(yè)治療師的培養(yǎng),設(shè)置相關(guān)必修課程,借助國(guó)家政策成規(guī)模地培訓(xùn)。護(hù)理方面則可以鼓勵(lì)各醫(yī)院設(shè)置心理?？谱o(hù)士,利用專科護(hù)士填補(bǔ)空缺。2)要正確認(rèn)識(shí)催眠心理治療的含義及必要性,使病人認(rèn)識(shí)到催眠等心理治療并非封建迷信;鑒于催眠形式單一化的現(xiàn)狀,我們可以借助5G技術(shù)大力推廣網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知療法。3)也有證據(jù)表明,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)在心理治療方面起到了重要作用[32],故可將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和催眠治療相結(jié)合以達(dá)到良好的治療效果。未來(lái)可注重研究現(xiàn)實(shí)技術(shù)的內(nèi)容設(shè)計(jì)、執(zhí)行程序和設(shè)備選擇。

5 小結(jié)

行為療法對(duì)GERD病人的療效已經(jīng)得到眾多研究的肯定,逐漸成為非藥物治療的替代方法。由于行為療法在國(guó)外發(fā)展較早,對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)正確認(rèn)識(shí)行為療法的概念是人們重視它、科學(xué)使用它的必經(jīng)之路。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的興起,病人的心理健康同樣應(yīng)得到重視。心理共病的存在增加了患病的風(fēng)險(xiǎn),未來(lái)研究中應(yīng)注重病人心理方面的干預(yù)。