腹膜透析患者疲乏的影響因素、評估方法及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

敖 漫 王惠明 梁 偉 向翠芝 黃蓉芳 李正康 楊蓮花

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢 430060

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是腎臟替代治療的主要方式之一，因PD 優(yōu)先的政策在世界范圍內(nèi)的推廣，越來越多的終末期腎病患者首選PD 治療。全球每年P(guān)D 增長率為8%，PD 人數(shù)已達(dá)總透析人數(shù)35%～40%[1-4]。我國PD 人數(shù)約占全球總PD 人數(shù)的20%[1,5-6]。PD 相對于血液透析具有明顯的優(yōu)勢，能夠?qū)K末期腎病患者的殘腎功能進(jìn)行有效保護(hù)，能夠更好地穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能，而且能夠降低血液透析患者血流感染的風(fēng)險[1]。

疲乏是PD 患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅影響PD 患者的透析療效還增加了PD 患者的病死率[2-4]。疲乏是機體的主觀感受，是機體無法抵御的且持續(xù)的精疲力竭感，導(dǎo)致機體生理功能下降[6]。這一因素不僅影響PD 患者的生活質(zhì)量，而且是PD 患者心血管疾病及全因死亡率的重要預(yù)測因子。據(jù)報道，PD 患者疲乏的發(fā)生率高達(dá)60%～97%[6]。Ossareh 等[7]調(diào)查研究顯示，59%的PD 患者存在疲乏，疲乏的發(fā)生與PD 治療時間呈正相關(guān)。Bonner 等[8]研究表明，與血液透析及腎移植術(shù)后的患者比較，PD 患者疲乏發(fā)生率最高。為及時有效地識別和緩解PD 患者的疲乏，并給予及時有效的干預(yù)措施，現(xiàn)對PD 患者疲乏的影響因素、評估方法及干預(yù)措施作一綜述。

1 PD 患者疲乏的影響因素

1.1 社會人口學(xué)因素

PD 患者疲乏的發(fā)生受年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、社會回歸程度、社會支持及經(jīng)濟水平等相關(guān)因素的影響。張蓓蓓[9]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者婚姻狀況和人口因素是疲乏發(fā)生的相關(guān)因素，其中經(jīng)歷過離異、被拋棄等不完整家庭結(jié)構(gòu)婚姻狀況的PD 患者，疲乏發(fā)生率更高。

1.2 疾病方面因素

PD 患者疲乏的疾病方面因素包括PD 透析齡、PD 方式的選擇、PD 充分性、惡心、嘔吐、貧血、高甲狀旁腺激素、不安腿綜合征、營養(yǎng)不良、高磷血癥、慢性疼痛、合并癥等。在PD 治療過程中受到腎小球濾過率下降，磷排泄不夠充分等原因，導(dǎo)致患者維生素D的相對和絕對缺乏，更容易出現(xiàn)高磷低鈣，誘導(dǎo)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。周蕊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，肌酐清除率、營養(yǎng)不良、體重指數(shù)、強迫癥狀因子、硫酸吲哚酚、血紅蛋白、慢性炎癥、共病、透析后疲乏等相關(guān)因素都能對PD患者疲乏產(chǎn)生一定的影響。

1.3 心理與行為方面因素

PD 患者疲乏的心理方面因素主要包括焦慮、抑郁、睡眠障礙等。首次接受PD 治療的患者會受到“符號效應(yīng)”的影響，會對終生接受PD 治療出現(xiàn)恐懼和排斥心理。PD 治療的連續(xù)性和重復(fù)性，會讓患者產(chǎn)生無用感，增加家庭負(fù)擔(dān)和脫離社會等一系列負(fù)面情緒，使PD 患者在治療期間處于情緒低落、焦慮、抑郁等狀態(tài)。

PD 患者因受到自身疾病的影響會存在透析過程中不規(guī)范行為，導(dǎo)致患者自我管理行為降低[11]。主要因素包括透析過程中導(dǎo)致的充血性心力衰竭、容量超負(fù)荷、服藥依從性差、疾病及治療方式缺乏全面認(rèn)知、透析相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)、疾病預(yù)后的不確定性，影響PD患者的自我管理狀況。PD 患者較一般患病人群自我管理能力更差，更易造成疲乏的發(fā)生。

2 PD 患者疲乏的評估工具

目前，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的測定PD 患者疲乏狀況的工具，現(xiàn)對運用于PD 患者疲乏的相關(guān)評估工具進(jìn)行介紹。

2.1 單維度評估工具

2.1.1 健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）該量表主要是評估PD 患者身體健康狀況[12]。SF-36 具有較高的信度和效度，Cronbach’s α ＞0.8。該量表主要包括8 個維度，分別為體能、體力、情緒、社會功能、情感狀況、疼痛、經(jīng)歷狀況和總體健康狀況；按照8 個維度的得分計總分，評分為0～100分，量表為正向計分，0 分代表生活質(zhì)量最差，100 分代表生活質(zhì)量最好。PD 患者生活質(zhì)量評分越高，疲乏程度越低。

2.1.2 疲勞視覺模擬量表（visual analogue scale for fatigue，VAS-F）該量表由Lee 等[13]研制而成，VAS-F 被證明具有良好的內(nèi)部一致性，信度系數(shù)為0.94～0.96；量表由18 個條目構(gòu)成，每個條目評分0～10 分，0 分代表一點也不，10 分代表極度。VAS-F用于測量PD 患者“現(xiàn)在”的疲勞程度和能量等。其中第1～5、11～18 條目為疲乏評估的條目。根據(jù)量表條目評估，計分為0～10 分，一條直線長度為10 cm，0 分代表一點也不、10 分代表非常疲乏。評估者可以按照自身的感受在數(shù)字上面畫圈。VAS-F 廣泛用于測量PD患者的疲勞程度。

2.1.3 國際體力活動短問卷（international physical activity questionnaire short form，IPAQ-SF）該量表具有較好的信效度，是公認(rèn)的且應(yīng)用最廣泛的體力活動測評工具之一[14]。IPAQ-SF 包括4 個維度：步行、靜坐時間、重度和中度體力活動。主要評估PD 患者在過去7 d 內(nèi)的體力活動。該問卷主要根據(jù)在每類活動中的頻率和每天累計時間計分，IPAQ-SF 計分越高PD 患者疲乏程度越低。在日常生活能力方面能夠全面評估PD 患者的體力活動，根據(jù)問卷評分能夠早期識別PD 患者的疲乏癥狀。

2.1.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）該量表主要用于評估患者睡眠質(zhì)量情況，具有較高的信效度[15]。量表包括7 個維度：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。量表中的他評條目和最后1 個條目不參與計分。量表睡眠質(zhì)量評分等級：0分代表很好、21 分代表很差。PSQI 總分與PD患者疲乏程度呈正相關(guān)，≤7 分為正常睡眠，＞7 分為睡眠有問題。目前該量表能夠?qū)D 患者睡眠的情況進(jìn)行很好的評估，但PSQI 運用在PD 患者睡眠情況的信效度需要進(jìn)一步探討。

2.2 多維度評估工具

2.2.1 Piper 疲乏修訂量表-中文版（revised Piper fatigue scale-Chinese version，RPFS-CV）RPFS-CV 用于評估PD 患者疲乏程度的多維性量表，信度為0.78～0.86，Cronbach’sα 系數(shù)為0.91[16-17]。量表包括4 個維度：行為（嚴(yán)重性）、情感、軀體感知、認(rèn)知，分別包含6、5、5、6 個條目。量表評分采用0～ 10 分（0分為無疲乏、10 分為重度疲乏）累積計分表述，量表得分與疲乏程度呈正相關(guān)。RPFS-CV 在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，具有較高的信效度，是評估PD 患者疲乏的主要測評工具之一。

2.2.2 主觀綜合營養(yǎng)評估量表（subjective global assessment，SGA）SGA 主要是對消化道患者的營養(yǎng)評估，目前是PD 患者的營養(yǎng)測評方面主要的工具之一[18]。量表是通過患者的疾病既往史和簡單體檢來評估。通過對患者8 個方面[體重和飲食變化、胃腸道癥狀、應(yīng)激反應(yīng)、活動能力、皮下脂肪和肌肉的消耗、踝底部水腫（或腹水）]進(jìn)行評估，PD 患者營養(yǎng)評分與疲乏程度呈負(fù)相關(guān)。SGA 結(jié)果劃分為3 個等級：營養(yǎng)良好，輕、中度營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良。

2.2.3 疲乏量表14（fatigue scale，F(xiàn)S-14）FS-14主要用于來評估正常人群中疲勞程度的嚴(yán)重性及臨床療效，Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，其中軀體疲勞維度為0.845，腦力維度為0.821，靈敏度為75.5%，特異度為74.5%，量表具有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度[19]。FS-14 共包括14 個條目，軀體疲勞評估條目共8 條、腦力疲勞評估條目共6 條，主要采用2 分制評分，選擇“否”記0 分，選擇“是”記1 分。量表第10、13、14 條目為反向計分，總分為0～14 分，疲乏程度與計分呈正相關(guān)。

以上量表是目前研究者評估PD 患者疲乏的測量工具，每個評估工具都有相應(yīng)的優(yōu)勢及局限性，可以看出評估工具的使用呈多樣化[12-20]。由于量表的研發(fā)和設(shè)計主要對象不是PD 患者，針對性不夠且對于PD患者的疲乏評估是否精準(zhǔn)值得進(jìn)一步探討和研究[21]。

3 PD 患者疲乏的干預(yù)措施

3.1 藥物干預(yù)

促紅素和羅沙司他可以改善機體在低氧狀態(tài)下的自然生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)鐵代謝，從而有效糾正PD 患者的腎貧血[22-25]。降磷類（碳酸鈣咀嚼片）、腎毒素清除類（百令膠囊、尿毒清顆粒、腎絡(luò)寧風(fēng)顆粒）、合理使用降壓藥等，對血紅蛋白和鐵蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血壓、血脂等指標(biāo)能夠進(jìn)一步改善[26-28]。

3.2 非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)措施主要包括心理與行為和運動干預(yù)。研究表明，穴位按摩、針灸療法、中藥灌腸、中藥穴位貼敷、紅外線照射療法等都可以減輕PD 患者的疲乏[29-31]。合理均衡的營養(yǎng)（優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入、合理補充各種維生素、規(guī)律隨訪并給予營養(yǎng)相關(guān)建議和合理的膳食指導(dǎo)）能夠有效對抗PD 患者出現(xiàn)的機體疲乏[31]。

3.2.1 心理與行為干預(yù)措施 心理健康包括個體心理、情緒和社會福利，是生活質(zhì)量的重要組成部分[9]。作為終身進(jìn)行的腎病替代治療方式之一，在經(jīng)歷疾病痛苦、社會回歸度不高、角色轉(zhuǎn)變等各方面因素的影響時，會增加PD 患者心理健康問題的發(fā)生和發(fā)展[9-10]。由于透析負(fù)擔(dān)，會增加PD 患者的心理困擾。有研究表明，通過認(rèn)知行為療法、團(tuán)體心理療法、正念療法、敘事護(hù)理、輕音樂療法、PD 患者腎友會的情感交流及同伴支持等心理療法，能夠有效緩解PD 患者的心理壓力、焦慮和抑郁癥狀[30-31]。

延續(xù)性護(hù)理主要通過微信及電話隨訪干預(yù)，給予規(guī)律的飲食指導(dǎo)、容量控制知識、癥狀指導(dǎo)及相關(guān)并發(fā)癥的處理，能夠較好地提高PD 患者自我管理行為[11]。通過延續(xù)性護(hù)理加強對PD 患者的管理，提高PD 患者自我管理的依從性能夠減少疲乏的發(fā)生。加強PD 患者的心理建設(shè)與自我管理行為，在PD 患者出現(xiàn)心理危機和自我管理能力下降時，能夠及時識別、準(zhǔn)確評估、早期干預(yù)能夠更加有效地應(yīng)對機體出現(xiàn)的疲乏。

3.2.2 運動干預(yù)措施 黃愛玲等[31]研究表明，有氧運動能夠有效改善PD 患者疲乏的癥狀。國際指南建議，每周運動保持在3～5 次、20～30 min/次的規(guī)律中等強度的運動（太極、八段錦、散步、慢跑、球類相關(guān)運動、游泳和騎自行車）可以改善或保持PD 患者身體健康，能夠有效應(yīng)對機體出現(xiàn)的疲乏[32-36]。PD 患者在透析前和治療中進(jìn)行伸展和熱身運動，持續(xù)時間和強度逐漸增加（訓(xùn)練≤30 min），訓(xùn)練時間盡量固定[30-31]?？紤]進(jìn)行低強度的運動，這些運動可以提高個人運動能力，能夠有效增加PD 患者機體對疲乏的對抗。

4 討論與展望

能夠及時發(fā)現(xiàn)PD 患者存在的疲乏問題，并對疲乏癥狀的正確評估和制訂有效的干預(yù)措施具有顯著意義。通過協(xié)助PD 患者制訂自我管理策略，為腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者提供疲乏癥狀評估和管理有一定的指導(dǎo)作用。所用的評估工具均為普適性量表，缺乏對PD患者特異性量表的研究，運用普適性評估工具來識別PD 患者疲乏的有效性和可靠性值得進(jìn)一步探討。在國內(nèi)，研究和開發(fā)適用于我國PD 患者疲乏的特異性量表是當(dāng)前學(xué)者需要解決的問題。目前，對PD 患者疲乏的研究主要集中在對影響因素和干預(yù)措施的調(diào)查方面[37-38]；缺乏較系統(tǒng)的、全面的證據(jù)總結(jié)，積極開展PD 患者疲乏相關(guān)的循證研究具有較好的意義，對于做好PD 患者疲乏的管理至關(guān)重要。