孫魯英教授“五臟平衡法”在中晚期糖尿病腎病治療中的應(yīng)用與探討

王澤厚 張明珠 孫魯英

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎內(nèi)科,北京 100700)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)為臨床難治性疾病,也是我國(guó)慢性腎臟病及終末期腎病(ESRD)的首要原因[1]。2021年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)約1.4億,20%～40%發(fā)展為DN[2]。DN治療費(fèi)用高、致殘率高,給個(gè)人及家庭帶來(lái)巨大的身心傷害,造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,傳統(tǒng)降糖藥物及近年的新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑等對(duì)腎臟的保護(hù)作用有限,不能逆轉(zhuǎn)并阻止其進(jìn)入ESRD。DN屬中醫(yī)學(xué)消渴腎病范疇,中醫(yī)學(xué)在DN防治方面積累了豐富的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足[3]。

孫魯英,北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師。師從國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授和全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張炳厚教授,長(zhǎng)期致力于腎臟病中西醫(yī)結(jié)合診治的研究,在治療DN及多種腎臟相關(guān)疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)DN的診治有獨(dú)到見(jiàn)解,總結(jié)出“五臟平衡法”治療DN,臨床驗(yàn)之有效。茲將孫教授基于“五臟平衡法”治療DN經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 DN病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,五臟主化生和貯藏精氣,五臟分屬五行,生克制化。五臟平衡則氣、血、津、液生化有源,循行有節(jié)。若五臟之一過(guò)盛過(guò)衰,則乘其所勝、侮其所不勝,而致氣血津液運(yùn)行不暢,導(dǎo)致病理產(chǎn)物如痰濕、瘀血、濁毒等蓄積,而新生成的病理產(chǎn)物又阻礙正氣恢復(fù),循環(huán)往復(fù),致疾病惡化。故孫教授提出“五臟平衡法”,當(dāng)任一臟腑出現(xiàn)病變時(shí),及時(shí)利用五臟生克制化關(guān)系,據(jù)其盛衰,抑強(qiáng)扶弱,另一方面,祛邪外出,標(biāo)本兼治,以達(dá)到重新建立五臟生理平衡目的。

陰虛為本、燥熱為標(biāo)是消渴的基本病機(jī),DN由消渴發(fā)展而來(lái),病位主要在腎,波及五臟。腎者水臟,主津液,消渴日久,熱傷氣陰,氣陰兩虛,煎灼津液,煉液成痰;氣虛無(wú)以推動(dòng)、溫煦,以致血液運(yùn)行受阻,瘀血形成。痰、熱、瘀互結(jié)積聚于腎之絡(luò)脈,致腎體受損,腎用失司,而實(shí)邪病理產(chǎn)物長(zhǎng)期蓄積于腎絡(luò),導(dǎo)致病變持續(xù)進(jìn)展,腎功能喪失而成元?dú)馑　⒕簧?、濁毒?nèi)停之候[4]。而腎氣衰敗易累他臟:水不涵木,腎陰不足,母病傳子而成肝腎陰虛;腎陽(yáng)不足,脾陽(yáng)失于溫煦而致脾腎兩虛;金為水之母,腎虛日久,腎不納氣,精氣不足,不能養(yǎng)肺致肺氣虛損;心主火,腎主水,腎水不足,不能上濟(jì)心陰,致心陽(yáng)獨(dú)亢,神不守舍。DN是由腎臟功能失常而致五臟平衡失調(diào)而發(fā)病。早期雖腎臟受損,但由于五臟代償和調(diào)節(jié),平衡尚可維持,隨著疾病進(jìn)展至中后期,五臟平衡打破,出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征,腎元進(jìn)一步虛損,由氣及血,陰損及陽(yáng),同時(shí)腎之絡(luò)脈進(jìn)一步瘀阻。故治療時(shí)在平衡五臟基礎(chǔ)上,標(biāo)本兼顧。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

DN中晚期治療過(guò)程中,把重建五臟平衡作為根本,治療時(shí)應(yīng)著眼于整體,靈活選用補(bǔ)腎、健脾、調(diào)肝、養(yǎng)心、益肺之法。

2.1 以腎為本 DN最早波及腎臟,腎為先天之本,宜補(bǔ)不宜瀉,針對(duì)腎氣、腎陰、腎陽(yáng)不足選用適當(dāng)藥物。對(duì)于腎氣不足者,孫教授重用黃芪,《本經(jīng)逢原》載“黃芪能補(bǔ)五臟諸虛”,現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪可起到調(diào)節(jié)人體免疫及抗炎的功效[5],同時(shí)黃芪多糖可調(diào)節(jié)2型糖尿病患者腸道菌群,起到改善糖代謝與胰島素抵抗(IR)的作用[6]。腎陰不足者,常加入熟地黃、山茱萸、枸杞滋養(yǎng)腎陰;偏于腎陽(yáng)不足者,常選用菟絲子、淫羊藿、仙茅、覆盆子生津助陽(yáng)。及至晚期,腎陰陽(yáng)俱虛,此時(shí)根據(jù)患者病情加入附子、肉蓯蓉、杜仲、麥冬、沙參、當(dāng)歸使其陰陽(yáng)雙補(bǔ)。

2.2 平衡腎與脾 DN脾腎同病多體現(xiàn)在水液代謝和對(duì)精微物質(zhì)的封藏和統(tǒng)攝。腎為先天之本,脾為后天之本,先天與后天相互滋生,脾之運(yùn)化功能依賴腎火溫煦,腎精充盈也需脾精補(bǔ)充。腎為水臟,主蒸騰氣化,脾主運(yùn)化水濕,促進(jìn)人體水液代謝平衡。DN中后期,脾腎衰敗為其核心病機(jī)之一,清氣不升反降,無(wú)以統(tǒng)攝精微物質(zhì),表現(xiàn)為大量蛋白尿;同時(shí)腎氣化不行,脾陽(yáng)不振以致水濕泛濫發(fā)為周身水腫。孫教授治療DN時(shí)注重健脾,主張“培土以制水”,脾胃氣虛者,以補(bǔ)中益氣湯加水陸二仙丹健脾益氣;若以陽(yáng)虛為主,用實(shí)脾飲合真武湯加減溫陽(yáng)健脾。蛋白尿嚴(yán)重者,酌情加入芡實(shí)、金櫻子、白果等,水腫明顯則加入牛膝、冬瓜皮、車前子等。同時(shí)孫教授提出“脾病傳腎”的觀點(diǎn),認(rèn)為應(yīng)及時(shí)遏制消渴向消渴腎病發(fā)展,故治療消渴或消渴腎病早期時(shí)常注重健脾氣,養(yǎng)津血。用藥時(shí)常配伍黃芪、黨參、山藥,使脾氣健運(yùn),正氣充沛。

2.3 平衡腎與心 DN心腎同病多體現(xiàn)在心腎陽(yáng)虛及心腎不交。心居陽(yáng)位屬火,腎居陰位屬水,心火下降溫暖腎水,使腎水不寒,腎水上制心火,使心火不亢,則心腎水火既濟(jì),相輔相成。DN中后期腎陰陽(yáng)俱虛,命門火衰,常致心陽(yáng)受損,出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀,多對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)DN合并心力衰竭[7],治療時(shí)常在滋補(bǔ)元陰元陽(yáng)基礎(chǔ)上加入苓桂術(shù)甘湯振奮心陽(yáng),方選黃芪、熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附子、牛膝、車前子、桂枝、白術(shù)、炙甘草。若口唇發(fā)紺、胸悶氣短則加葶藶子、桑白皮、款冬花等。若患者心腎陽(yáng)虛伴四肢厥冷,則配伍淡附子、人參、山茱萸。

2.4 平衡腎與肝 DN肝腎同病多體現(xiàn)在肝腎陰虛。肝腎同屬下焦,母子相生,陰陽(yáng)相濟(jì)。肝藏血,腎藏精,精血同生。肝血與腎精相互轉(zhuǎn)化,相互滋養(yǎng)。DN中后期,腎病及肝,肝病及腎,或肝腎同病。其同時(shí)發(fā)病,多表現(xiàn)為虛則同虛,實(shí)則同實(shí)[8],以肝腎陰虛為主,治宜滋水涵木,補(bǔ)益肝腎,益氣養(yǎng)陰,方用六味地黃丸合二至丸化裁。藥物組成:女貞子10 g,墨旱蓮10 g,生地黃15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,當(dāng)歸10 g,澤瀉15 g,茯苓15 g,山藥10 g,山茱萸10 g,黃柏10 g,桑寄生15 g,車前子15 g。若伴陰虛燥熱,可加麥冬、玉竹、沙參養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

2.5 平衡腎與肺 DN肺腎同病多體現(xiàn)在肺腎陰虛,常伴痰熱、痰濕阻肺。肺朝百脈,主治節(jié),肺主一身之氣,調(diào)節(jié)全身之氣機(jī),而血液的正常運(yùn)行,亦賴于肺的敷布和調(diào)節(jié),因此治療DN應(yīng)配伍宣肺之品,如桑葉、生桑白皮、地骨皮、知母、牛蒡子、桔梗、玄參等,可配伍降氣降逆厚樸、清半夏等,一方面宣發(fā)衛(wèi)氣以防外邪,另一方面降肺氣,助氣機(jī)運(yùn)行暢通。在平衡腎與肺藥物中,多使用宣肺潤(rùn)燥不傷陰的藥物,在注重清肺火、肺熱、降逆同時(shí)顧護(hù)肺腎之陰。

3 扶正與祛邪的平衡

3.1 活血化瘀貫穿始終 《血證論·發(fā)渴》云“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……胞中有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布,是以發(fā)渴”。瘀血是DN的重要病理產(chǎn)物之一,同時(shí)為加重疾病進(jìn)展重要因素。疾病早期氣虛血瘀或氣滯血瘀,中晚期郁熱、痰瘀夾雜,膠結(jié)于腎之絡(luò)脈而成癥瘕,此時(shí)癥瘕積結(jié)日久且正氣虛衰,恢復(fù)腎之絡(luò)脈血流正常運(yùn)行是治療根本目的。正如“瘀血不除,腎氣難復(fù)”,故在DN早期選用活血化瘀藥,加丹參、川芎、當(dāng)歸、劉寄奴養(yǎng)血理氣活血,中晚期應(yīng)配伍破血逐瘀通絡(luò)藥物,如水蛭、莪術(shù)、地龍、鬼箭羽、穿山龍等?，F(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)人體腎素-血管緊張素系統(tǒng)改善人體IR,延緩腎小球基底膜增厚、系膜增生,改善腎功能[9]。其中川芎被孫教授廣泛應(yīng)用,川芎為血中氣藥,可破瘀蓄,調(diào)經(jīng)脈,溫通脈絡(luò),活血行氣。現(xiàn)代藥理研究表明,川芎可抑制血糖水平和尿素氮(BUN)升高,并降低脂質(zhì)過(guò)氧化程度[10]。

3.2 注重解毒化濁 有學(xué)者將升高的血糖及其產(chǎn)生的一系列病理產(chǎn)物稱為“糖毒”[11]。孫教授認(rèn)為,糖毒性屬火熱,糖毒久蓄,熱邪伏于腎絡(luò)而損傷腎用,導(dǎo)致腎元衰敗,濁毒內(nèi)流。此機(jī)制對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要為糖代謝紊亂將導(dǎo)致晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)生成和多元醇途徑激活,并增加活性氧生成從而導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化、氧化應(yīng)激、炎癥、缺氧,加速DN演變[12-13]。在DN中后期熱入腎絡(luò),常加入清熱消癥之品如牛蒡子、海藻、黃蜀葵花、黃連、土茯苓等[14]。其中黃蜀葵花可通過(guò)抑制免疫反應(yīng)、炎癥損傷和間質(zhì)纖維化,減輕蛋白尿和血尿,改善腎功能[15]。黃連多糖作為黃連的活性成分之一,能顯著減少AGEs誘導(dǎo)下人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞在mRNA和蛋白上AGE受體的表達(dá),證實(shí)黃連多糖可能通過(guò)阻斷AGEs-糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)信號(hào)通路治療DN[16]。同時(shí),DN后期“糖毒”可導(dǎo)致一系列變證:若毒邪犯胃,則致嘔吐頻發(fā),周身水腫,頭暈?zāi)垦?。治療時(shí)應(yīng)采用降逆化濁法,方選旋覆代赭湯加減。若毒邪入腦、損傷腦絡(luò)則出現(xiàn)神志恍惚或昏迷或突發(fā)抽搐,牙關(guān)緊閉,四肢痙攣或震顫,口吐痰涎。此時(shí)應(yīng)開(kāi)竅醒神,鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。方選菖蒲郁金湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

4 典型病例

馮某,女,26歲。2021年3月17日初診。主訴:間斷雙下肢水腫1年余,發(fā)現(xiàn)尿蛋白6個(gè)月。現(xiàn)病史:患者于2年前發(fā)現(xiàn)雙下肢非凹陷型水腫,伴尿中泡沫,倦怠乏力,腰膝酸軟,時(shí)有頭暈,未進(jìn)行系統(tǒng)治療。既往2型糖尿病病史4年,原發(fā)性高血壓病史4年,血壓最高達(dá)160/100 mmHg?？淘\:雙下肢輕度水腫,尿中泡沫,倦怠乏力,腰膝酸軟,時(shí)有頭暈,口干,多飲,無(wú)反酸燒心,納眠可,大便日1次,成形。舌淡暗,苔白,脈弦滑。查體:各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢膝以下輕度指凹性水腫。輔助檢查:隨機(jī)血糖10.5 mmol/L。心電圖:竇性心律,正常心電圖。預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)54.42 mL/(min·1.73 m2),24 h尿蛋白定量1890 mg,白蛋白(ALB)45.4 g/L,總蛋白(TP)73.4 g/L,前白蛋白46.6 mg/dL,肌酐(Cr)163 μmol/L,BUN 10.56 mmol/L,尿酸(UA)465 μmol/L,鉀(K)4.98 mmol/L,磷(P)1.86 mmol/L,鎂(Mg)1.08 mmol/L,尿視黃醇結(jié)合蛋白148.0 mg/L,胱抑素C(Cys-C)2.64 mg/L?？购丝贵w譜陰性,抗中性粒胞漿抗體陰性。泌尿系超聲:左腎大小約10.8 cm×5.8 cm,實(shí)質(zhì)約1.8 cm,右腎約10.9 cm×5.9 cm,實(shí)質(zhì)約1.9 cm,雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng);盆腔積液。2021年3月22日腎臟穿刺活檢報(bào)告:腎穿刺組織可見(jiàn)11個(gè)腎小球,其中6個(gè)缺血性硬化,其余腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度彌漫增生,基底膜部分缺血皺縮。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性,多灶狀萎縮。腎間質(zhì)多灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化。小動(dòng)脈管壁增厚,內(nèi)膜呈蔥皮樣增生及黏液樣變性,管腔狹窄。免疫熒光:可見(jiàn)2個(gè)腎小球,免疫球蛋白A (IgA)(-)、IgG(-)、IgM(++),C1q補(bǔ)體蛋白(-),C3補(bǔ)體蛋白(-),熒光抗體檢測(cè)FRA(-),沿系膜區(qū)呈塊樣沉積。西醫(yī)診斷:慢性腎臟病3期(CKD3期);缺血性腎損傷;原發(fā)性高血壓3級(jí)。中醫(yī)診斷:消渴腎病。證屬脾腎兩虛,濕濁血瘀。治宜補(bǔ)脾益腎,調(diào)和氣血,化瘀瀉濁。藥物組成:黃芪15 g,丹參30 g,牡丹皮15 g,熟地黃10 g,土茯苓30 g,生地黃10 g,姜厚樸10 g,火麻仁30 g,石韋30 g,炒芡實(shí)15 g,金櫻子15 g,麻黃根6 g,白花蛇舌草30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,燙水蛭3 g,川芎15 g,葛根30 g,金銀花10 g,苦參10 g,北柴胡9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服14劑。出院時(shí)雙下肢無(wú)水腫,尿中無(wú)泡沫,無(wú)明顯倦怠乏力,無(wú)腰膝酸軟,無(wú)頭暈,稍口干,飲水量可,無(wú)反酸燒心,無(wú)明顯心慌,納眠可。血壓:104/67 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),Cr 112 μmol/L,BUN 8.44 mmol/L,UA 455 μmol/L。

按:患者平素倦怠乏力,腰膝酸軟,為脾腎不足。脾主運(yùn)化,腎主水,脾腎兩虛則津氣不運(yùn),水濕內(nèi)盛,津氣不能上呈,故見(jiàn)口干、口渴,水濕流注于下則肢體水腫。脾腎虧虛,固攝無(wú)權(quán),精微外泄,故見(jiàn)尿中泡沫。脾主四肢,腎主腰膝,脾虛精微不運(yùn),腎虛精氣不足,關(guān)節(jié)筋骨肌肉清竅失于濡養(yǎng),故見(jiàn)倦怠乏力,腰膝酸軟,時(shí)有頭暈。病久致瘀入絡(luò),故見(jiàn)舌暗?？v觀脈證,四診合參,中醫(yī)辨證為脾腎氣虛,濕濁血瘀,病位在脾、腎,病性屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。孫教授據(jù)此辨證論治,采用益胃升陽(yáng)湯加減治療。方中黃芪性甘、溫,入脾、肺經(jīng),可脾腎雙補(bǔ)以扶正,配伍生地黃、熟地黃補(bǔ)益脾腎之氣;加炒芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)腎固精,枳殼、厚樸理氣寬中,火麻仁泄熱通便。當(dāng)歸入心、肝、脾經(jīng),活血、養(yǎng)血、補(bǔ)血,配合柴胡、牡丹皮疏肝氣,養(yǎng)肝血;生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神;水蛭、丹參活血化瘀,破血消積;土茯苓、石韋祛濕化濁,清熱泄?jié)?白花蛇蛇草、苦參解毒利濕,防止"溺毒久不濾散";麻黃根宣肺利水。該方緊扣五臟失衡、正虛邪盛之病機(jī),重在補(bǔ)益脾腎,活血化瘀,五臟兼顧,正邪并治,促進(jìn)腎臟康復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)

DN由于消渴日久,導(dǎo)致腎體受損,實(shí)邪阻塞,病性多屬本虛標(biāo)實(shí),病位主要在腎,與脾、肺、肝多臟有關(guān)。根據(jù)孫教授提出的五臟平衡法,補(bǔ)腎同時(shí)視患者具體表現(xiàn),合用健脾、調(diào)肝、養(yǎng)心、益肺方法,兼顧祛邪與扶正,使五臟恢復(fù)生理平衡,同時(shí)注重“治未病”,在消渴早期即加用健脾藥物,達(dá)到防止傳變目的。