中醫(yī)針?biāo)幹委熖悄虿≈車(chē)窠?jīng)病變研究進(jìn)展※

王春燕 匡澤京 潘燕妮 蔡斯悅 周卓寧

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2020級(jí)碩士研究生,廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西 南寧 530000)

國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)流行病學(xué)報(bào)告稱(chēng),糖尿病(diabetesmellitus,DM)患者人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),預(yù)計(jì)到2045年將有7億人患病[1]。DM患病基數(shù)大,已成為世界重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,而糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是DM最主要的并發(fā)癥之一,約半數(shù)DM患者會(huì)并發(fā)DPN,臨床表現(xiàn)多以對(duì)稱(chēng)性肢體疼痛、感覺(jué)異常為主,甚則致殘,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。目前,DPN機(jī)制復(fù)雜,尚未闡明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN可能是代謝異常、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激、基因突變等多種因素共同作用于神經(jīng)的結(jié)果,治療在控制血糖基礎(chǔ)上予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等對(duì)癥治療,往往臨床療效不理想,且藥物的副作用大。茲將中醫(yī)針?biāo)幹委烡PN研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)

1.1 病名 DPN是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,古代中醫(yī)無(wú)明確的病名記載,但歷代醫(yī)家對(duì)該病的癥狀特點(diǎn)早有描述。如《素問(wèn)·痹論》載“病久入深……皮膚不營(yíng),故為不仁”;《王旭高醫(yī)案》記 “消渴日久,但見(jiàn)手足麻木,肢涼如冰”。醫(yī)籍描述肢體麻木、冰涼、乏力癥狀與DPN臨床表現(xiàn)十分吻合,并將該病歸屬為“血痹”“麻木”等范疇。隨著對(duì)該病不斷認(rèn)識(shí)和中醫(yī)診療規(guī)范,2010年發(fā)布的《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》將此病中醫(yī)病名統(tǒng)稱(chēng)為“消渴痹證”[2]。

1.2 病因病機(jī) DPN多由先天不足、情志不暢、飲食不節(jié)等因素致氣陰損耗,臟腑虧虛,日久不愈,陰陽(yáng)俱損,內(nèi)生瘀血、痰濕、熱毒等病理產(chǎn)物,互為因果,惡性循環(huán),阻滯經(jīng)脈而發(fā)。病機(jī)不離本虛標(biāo)實(shí),逐漸因虛致實(shí),虛實(shí)夾雜,這與臟腑功能失調(diào)、氣血津液失司息息相關(guān)。近年來(lái)諸多醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自身體會(huì),依據(jù)病機(jī)演變、臟腑病變側(cè)重不同,提出許多不同看法。倪青、林蘭教授提出消渴痹病是由消渴演變而來(lái),陰虛燥熱是兩者的基本病機(jī),核心在陰虛[3-4]。胡筱娟教授認(rèn)為,該病早期以陰虛為主,病程日久傷津耗氣,氣虛推動(dòng)無(wú)力,影響血液運(yùn)行,氣虛血瘀是病機(jī)關(guān)鍵[5]。朱章志教授指出,當(dāng)代人飲食、勞作不當(dāng),易損傷陽(yáng)氣,與三陰陽(yáng)氣虧虛關(guān)系密切,尤以少陰腎陽(yáng)虛為甚,陽(yáng)氣運(yùn)行狀態(tài)被破壞,陽(yáng)氣不足成為疾病發(fā)生的關(guān)鍵要素[6]。王東等[7]觀察到現(xiàn)代人嗜食肥甘,易損傷脾臟,認(rèn)為脾失健運(yùn)是本病病機(jī)關(guān)鍵,繼而出現(xiàn)痰濕等病理產(chǎn)物。梁曉春教授提出該病日久不愈終致腎陽(yáng)虛損,溫煦失司,寒凝筋脈,腎虛血瘀是本病核心病機(jī)[8]。卜獻(xiàn)春教授認(rèn)為,老年DPN患者年老精血漸衰,肝血虧虛,筋脈失養(yǎng),主以肝虛為本[9]。此外,隨著疾病進(jìn)展產(chǎn)生許多病理產(chǎn)物,并反作用疾病。王旭教授主張“瘀”是病機(jī)核心,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素[10]。還有部分醫(yī)家從營(yíng)衛(wèi)、玄府方面闡述病機(jī)。周紹華教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失和、氣血失調(diào)是重要病機(jī),血虛、血瘀、血熱、血寒等“血分證”貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終[11]。周德生教授認(rèn)為,玄府郁閉失養(yǎng)是根本病機(jī),進(jìn)而導(dǎo)致氣血津液代謝失常,風(fēng)、寒、痰、濕、熱、毒、瘀血等內(nèi)生反作用加速病程進(jìn)展[12]。

2 中藥內(nèi)治法

2.1 辨證治療

2.1.1 分期論治 由于DPN各階段病機(jī)發(fā)展特點(diǎn)不同,部分醫(yī)家根據(jù)病機(jī)動(dòng)態(tài)演變分期進(jìn)行治療。黃淑玲教授把該病分為早、中、晚三期,早期為氣虛血瘀證、中期為脾虛痰阻證、晚期為肝腎虧虛證。早期宜補(bǔ)中益氣、活血化瘀,選用四君子湯加減(藥物組成:黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪)治療;中期宜補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰,選用自擬健脾消痹方(藥物組成:黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、法半夏、木瓜);晚期宜補(bǔ)肝腎、舒筋脈,選用自擬滋陰消痹方(藥物組成:桑寄生、熟地黃、杜仲、懷牛膝、龜甲、雞血藤)[13]。董阜挺等[14]整理經(jīng)典醫(yī)籍,結(jié)合該病臨床特點(diǎn)將DPN分為血痹期、風(fēng)痹期和傳變期,初期為血痹期,運(yùn)用《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯加減(藥物組成:黃芪、生姜、桂枝、芍藥、大棗)治療;中期為風(fēng)痹期,運(yùn)用《備急千金要方》中三黃湯(藥物組成:麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛、黃芪、黃芩)治療;傳變期為腳氣病,運(yùn)用《備急千金要方》中越婢加術(shù)湯(藥物組成:麻黃、石膏、生姜、甘草、白術(shù)、大棗)治療。

2.1.2 分證論治 各位醫(yī)家對(duì)DPN病因病機(jī)理解不同,辨證思路不同,證治分型各有不同。佟洪靜[15]將DPN分為4個(gè)證型,氣血兩虛型予黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減(藥物組成:生黃芪、當(dāng)歸、桂枝、生姜、鬼箭羽、徐長(zhǎng)卿、赤芍、白術(shù)、川牛膝、懷牛膝、木瓜、大棗);陰虛風(fēng)動(dòng)型予知柏地黃丸合一貫煎合牽正散(藥物組成:生地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、知母、全蝎、黃柏、沙參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、枸杞、地龍);脾腎陽(yáng)虛型予參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減(藥物組成:桂枝、附子、黨參、白術(shù)、茯苓、扁豆、陳皮、吳茱萸、山藥、砂仁、鬼箭羽、徐長(zhǎng)卿);瘀血阻絡(luò)型予補(bǔ)陽(yáng)還五湯合活絡(luò)效靈丹加減(藥物組成:黃芪、當(dāng)歸、丹參、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁、乳香、沒(méi)藥)?！短悄虿≈?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[16]將DPN證型統(tǒng)一分為6個(gè),不同證型的辨證處方不同,分別是氣虛血瘀證以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹為治法,選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯(藥物組成:黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁)或黃芪桂枝五物湯加減(藥物組成:生黃芪、生姜、桂枝、芍藥、大棗)論治;陰虛血瘀證以滋陰活血、柔筋緩急為治法,選用芍藥甘草湯(藥物組成:芍藥、甘草)或桃紅四物湯加減(藥物組成:熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花)論治;陽(yáng)虛寒凝證以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為治法,選用當(dāng)歸四逆湯(藥物組成:當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、桂枝、通草、大棗、甘草)或陽(yáng)和湯加減(藥物組成:熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠、芥子、姜炭、生甘草)論治;痰瘀阻絡(luò)證以化痰活血、宣痹通絡(luò)為治法,選用雙合湯(藥物組成:當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、陳皮、姜半夏、白茯苓、桃仁、紅花、芥子、甘草、生姜、竹瀝)或白芥子散加減(藥物組成:芥子、木鱉子、沒(méi)藥、桂心、木香)論治;濕熱阻絡(luò)證以清熱利濕、活血通絡(luò)為治法,選方四妙散(藥物組成:蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁)或當(dāng)歸拈痛湯加減(藥物組成:白術(shù)、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術(shù)、防風(fēng)、知母、澤瀉、豬苓、當(dāng)歸、炙甘草、黃芩、茵陳、羌活)論治;肝腎虧虛證以滋補(bǔ)肝腎、益精填髓為治法,選用六味地黃丸(藥物組成:熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮)或虎潛丸加減(藥物組成:黃柏、龜甲、知母、熟地黃、陳皮、白芍、鎖陽(yáng)、虎骨、干姜)論治。

2.1.3 六經(jīng)辨證論治 部分醫(yī)家歸納其病變部位,寒熱趨向,邪正盛衰,運(yùn)用傷寒論六經(jīng)辨證而區(qū)分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)病,使用經(jīng)方治療。彭萬(wàn)年教授認(rèn)為根據(jù)DPN臨床癥狀當(dāng)屬六經(jīng)辨證之厥陰經(jīng)病,氣血不運(yùn),脈欲絕者當(dāng)有陽(yáng)氣不足,以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒,溫通經(jīng)絡(luò)治之[17]。朱章志教授認(rèn)為,DPN與三陰(少陰、厥陰、太陰)關(guān)系最為密切,其病機(jī)關(guān)鍵在于三陰陽(yáng)氣虧虛,溫養(yǎng)陽(yáng)氣是治療的根本大法。治療上常用合方(理中湯加吳茱萸湯加附子湯)以扶陽(yáng)氣、溫脾土、暖肝腎、散寒濕、除痹痛[6]。陳玉鵬等[18]認(rèn)為DPN病機(jī)呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、正虛與邪實(shí)并存的特點(diǎn),與厥陰病“陰陽(yáng)氣不相順接”核心病機(jī)、“半表半里”的病位、病程長(zhǎng)、“手足逆冷”的病癥相契合,運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯溫陽(yáng)化濕、理氣生津治療DPN。

2.1.4 其他方法論治 周德生教授從玄府辨治,提出玄府閉塞不通為DPN的基本病機(jī),臨證借藤類(lèi)風(fēng)藥、蟲(chóng)類(lèi)走竄藥、活血藥行經(jīng)通絡(luò)以“通利玄府”,臨床獲效頗豐[12]。范冠杰教授創(chuàng)立“動(dòng)-定序貫八法”,提出以“癥狀-證素-核心病機(jī)-治法-藥串”為診治特點(diǎn)的理論體系治療DPN,多以疏肝行氣、活血化瘀、清熱祛濕為核心治法,常用丹參、牡丹皮、生地黃、茵陳、莪術(shù)、白芍、薏苡仁、薄荷、葛根等核心藥物組合治療[19]。仝小林教授提出,“態(tài)靶結(jié)合”辨證組方思想,“態(tài)”為疾病的狀態(tài),“靶”為對(duì)疾病有效的處方和對(duì)癥狀有效的方藥。DPN以氣虛絡(luò)瘀為態(tài),寒濕瘀阻為靶,通過(guò)黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò),雞血藤、桑枝、川烏等藥共同調(diào)態(tài),祛寒打靶,態(tài)靶辨治,取得良效[20]。

3 針刺治療

3.1 常規(guī)針刺治療 常規(guī)針刺是一種傳統(tǒng)、便捷、有效的治療方式,在臨床上運(yùn)用廣泛。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),此法能夠改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài),提高超氧化物歧化酶活性,促進(jìn)損傷的神經(jīng)修復(fù),達(dá)到較好的治療效果。舒文等[21]將60例DPN患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例予基礎(chǔ)治療,治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用以滎輸穴及下合穴為主(取穴內(nèi)庭、陷谷、大都、太白、足三里)的針刺治療。結(jié)果:治療后2組中醫(yī)證候積分、多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(TCSS)均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組中醫(yī)證候積分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)均低于對(duì)照組(P<0.05)。李桂云等[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),針刺可加快運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度,縮短療程及費(fèi)用。王棟才[23]將170例DPN患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組85例予常規(guī)治療,治療組85例予針刺療法(取穴:足三里、昆侖、氣海、太沖、關(guān)元、懸鐘)。結(jié)果:治療組總有效率92.9%,對(duì)照組總有效率76.5%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療后治療組運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對(duì)照組(P<0.05);治療組并發(fā)癥發(fā)生率14.1%,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率28.2%,治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。葉欣等[24]將93例老年DPN患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對(duì)照組46例予甲鈷胺治療,治療組47例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合“標(biāo)本配穴”針刺(取穴:關(guān)元、腎俞、胃脘、下俞、曲池、三陰交、足三里、合谷,痰濁盛加條口、豐隆;瘀血明顯加陰陵泉、膈俞、血海;上肢麻木明顯加外關(guān)、尺澤、手三里)治療。結(jié)果:治療組總有效率87.23%,對(duì)照組總有效率69.57%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、糖化血紅蛋白(HbA1c)均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)均較本組治療前下降(P<0.05),且治療組下降更明顯(P<0.05)。2組治療后腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)、正中神經(jīng)MNCV、腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SNCV)、正中神經(jīng)SNCV均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 常規(guī)針刺結(jié)合針?lè)ㄖ委?劉亞?wèn)|等[25]將190例脾腎陽(yáng)虛型DPN患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組95例予電針療法,取穴:曲池、合谷、足三里、血海、太溪和三陰交,治療組95例予調(diào)理脾胃針?lè)?lián)合電針療法,取穴:三陰交、合谷、曲池、陰陵泉、中脘、足三里、血海、豐隆、地機(jī)、太沖,除中脘外均為雙側(cè);配穴:委中、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、丘墟、絕骨。結(jié)果:治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05);2組治療后TCSS評(píng)分和臨床癥狀評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05);2組治療后腓總神經(jīng)SNCV和MNCV均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯 (P<0.05);2組治療后血清一氧化氮(NO)水平較本組治療前升高(P<0.05),血清內(nèi)皮素1(ET-1)水平較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組血清NO水平高于對(duì)照組(P<0.05),血清ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。鄧秀敏等[26]將60例痛性DPN患者隨機(jī)分為2組,均予常規(guī)降糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,治療組30例予三陰交、足三里、陰陵泉、血海行龍虎交戰(zhàn)針?lè)?對(duì)照組30例予普瑞巴林膠囊口服。結(jié)果:治療后2組疼痛VAS均較本組治療前下降(P<0.05),治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05);治療后2組正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)的SNCV、MNCV均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05);治療后2組中文版36條簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。治療組總有效率86.7%(26/30),對(duì)照組總有效率60.0%(18/30),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。覃賢梅等[27]將72例下肢DPN患者隨機(jī)分為2組,治療組30例予鄭氏“金雞啄米法”針刺治療(取穴:血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、下巨虛、三陰交、解溪、公孫、昆侖、申脈、太溪、照海、俠溪、太沖);對(duì)照組30例予捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法針刺治療。結(jié)果:2組治療后下肢腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較本組治療前升高(P<0.05),疼痛VAS較本組治療前降低(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。治療組總有效率91.7%,對(duì)照組總有效率77.8%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 特殊針刺治療 針刺發(fā)展至現(xiàn)代,除常規(guī)針刺與結(jié)合針?lè)ㄖ委熗?延伸了多種多樣的針刺方法。針刀醫(yī)學(xué)是將中西醫(yī)結(jié)合再創(chuàng)造的醫(yī)學(xué)理論體系,目前小針刀治療周?chē)窠?jīng)卡壓技術(shù)已經(jīng)比較成熟。鐘林等[28]將42例上肢DPN患者隨機(jī)分為2組,均予常規(guī)控制血糖基礎(chǔ)治療,對(duì)照組21例予甲鈷胺片治療,治療組21例予針刀治療(在尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)走行易卡壓點(diǎn)叩擊神經(jīng),引起肢體麻木疼痛處定點(diǎn))。結(jié)果:2組治療后密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MDNS)較本組治療前降低(P<0.05),神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)較本組治療前升高(P<0.05),2組治療后MDNS評(píng)分、NCV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。撳針是傳統(tǒng)皮內(nèi)針治療的發(fā)展和創(chuàng)新,作用強(qiáng)而序貫治療。徐麗麗等[29]將120例DPN患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組60例予甲鈷胺膠囊治療,治療組60例予循經(jīng)雷火灸(取穴:至陰、涌泉、懸鐘穴、陽(yáng)陵泉)聯(lián)合撳針(取穴:足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷、血海)治療。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),治療后治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV、SNCV)均較本組治療前升高(P<0.05),且高于對(duì)照組(P<0.05);治療后治療組中醫(yī)證候積分較本組治療前降低(P<0.05),生活質(zhì)量評(píng)分較本組治療前升高(P<0.05),且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療后治療組各項(xiàng)神經(jīng)缺陷評(píng)分(NDS)低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.4 流派針刺治療 流派針?lè)獒t(yī)家根據(jù)醫(yī)籍及自身臨床實(shí)踐自創(chuàng)的派系針?lè)āξ牡萚30]將60例虛寒型DPN患者隨機(jī)分為2組,均予常規(guī)治療,對(duì)照組30例予普瑞巴林口服治療,治療組30例予黃帝內(nèi)針(取穴:上肢取合谷、中渚、后溪、內(nèi)關(guān)、大陵、列缺;下肢取太沖、解溪、公孫、太溪、昆侖、丘墟)聯(lián)合溫陽(yáng)健步湯(藥物組成:麻黃、附子、細(xì)辛、白芍、丹參、石斛、懷牛膝)治療。結(jié)果:治療組總有效率83.33%,對(duì)照組總有效率60.00%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組中醫(yī)證候積分均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組在改善中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組中醫(yī)證候總有效率86.67%,對(duì)照組中醫(yī)證候總有效率53.33%,治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SNCV、MNCV均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組IL-6、人可溶性血管細(xì)胞黏附因子1(sVCAM-1)水平均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。腹針療法是以神闕布?xì)庀到y(tǒng)為核心,尋找與全身部位相關(guān)的反應(yīng)點(diǎn),并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的輕微刺激,從而達(dá)到治療疾病的目的。卓曉純等[31]將60例DPN患者隨機(jī)分為2組,均予常規(guī)治療。治療組30例予腹針(引氣歸元:中脘、下脘、氣海、關(guān)元,調(diào)脾氣:天樞、大橫,腹四關(guān):滑肉門(mén)、外陵)聯(lián)合十二井穴放血療法,對(duì)照組30例予甲鈷胺片口服。結(jié)果:治療后2組血生化指標(biāo)、MDNS積分均較本組治療前降低(P<0.05),腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的SNCV與MNCV較本組治療前升高(P<0.05);治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療組總有效率86.7%,對(duì)照組總有效率60.0%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。腕踝針?lè)ㄊ窃谕蟛炕蝓撞刻囟ú课会槾桃灾委熑砑膊〉囊环N方法,是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中十二皮部理論的啟示下逐步形成和發(fā)展起來(lái)的。常健菲等[32]將82例DPN患者隨機(jī)分為2組,均予常規(guī)糖尿病基礎(chǔ)治療。對(duì)照組41例予硫辛酸注射液治療,治療組41例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用腕踝針(取穴:上1～6區(qū)和下1～6區(qū))聯(lián)合中頻脈沖治療儀(取穴:雙側(cè)外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交)治療。結(jié)果:治療組總有效率87.80%,對(duì)照組總有效率65.85%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0．05),腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)SNCV、MNCV高于對(duì)照組(P<0.05),血液流變學(xué)水平改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4 針?biāo)幗Y(jié)合治療

針?biāo)幉⒂檬菍⑨槾摊煼ê椭兴巸?nèi)服相結(jié)合的治療方法,針刺善治外在經(jīng)絡(luò),重在調(diào)經(jīng)治氣,中藥善治內(nèi)在臟腑,重在調(diào)和臟腑,二者相互結(jié)合,可臟腑經(jīng)絡(luò)并治、內(nèi)外同調(diào)。王玥等[33]將100例DPN患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組50例予常規(guī)西醫(yī)治療,治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合針灸(陽(yáng)陵泉、陰陵泉、豐隆等雙側(cè)腧穴)治療。結(jié)果:治療組總有效率94.00%,對(duì)照組總有效率72.00%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)SNCV、MNCV均高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、全血黏度(高切)及全血黏度(低切)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。林惠京等[34]將165例氣虛血瘀型DPN患者隨機(jī)分為3組,均予常規(guī)治療,包括改善代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等。針刺組55例予針刺原穴(足三里、血海、太溪等)治療,中藥組55例予益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)驗(yàn)方(藥物組成:黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牛膝、熟附子、白芍、赤芍、桃仁、枳殼、五指毛桃、郁金、牡丹皮、炙甘草)治療,針?biāo)幗M55例予針刺與中藥驗(yàn)方結(jié)合治療。結(jié)果:針?biāo)幗M總有效率[94.34%(50/53)]均高于針刺組[74.07%(40/54)]和中藥組[81.13%(43/53)],比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較本組治療前降低(P<0.05)。治療后3組周?chē)窠?jīng)、正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV和SNCV均較本組治療前升高(P<0.05)。治療后3組血清超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(TAOC)水平均較本組治療前升高(P<0.05),血清丙二醛(MDA)水平均較本組治療前降低(P<0.05);且針?biāo)幗M血清SOD、TAOC水平均較針刺組和中藥組升高(P<0.05),針?biāo)幗M血清MDA水平較針刺組和中藥組降低(P<0.05)。常健菲等[35]將76例DPN患者隨機(jī)分為2組,均予常規(guī)西醫(yī)治療,對(duì)照組38例予硫辛酸注射液靜脈滴注治療,治療組38例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予黃芪通絡(luò)方(藥物組成:黃芪、桂枝、白芍、生地黃、茯苓、葛根、延胡索、雞血藤、地龍、水蛭)聯(lián)合針刺(合谷、外關(guān)、曲池等穴)治療。結(jié)果:治療組總有效率89.47%(34/38),對(duì)照組總有效率71.05%(27/38),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV均較本組治療前升高(P<0.05),且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組各中醫(yī)證候評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。田皎丁等[36]將105例DPN患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對(duì)照組52例予常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合針刺治療(取穴:曲池、外關(guān)、足三里、合谷、陽(yáng)陵泉、太溪),治療組53例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)活血方(藥物組成:生地黃、南沙參、麥冬、黃芪、黃精、川芎、五味子、桂枝、丹參、桃仁、甘草)。結(jié)果:治療組總有效率90.57%,對(duì)照組總有效率75.00%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療后治療組TCSS評(píng)分、疼痛VAS、熱覺(jué)閾值、振動(dòng)感覺(jué)閾值及髓過(guò)氧化物酶、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管性血友病因子水平均低于對(duì)照組,冷覺(jué)(CS)閾值及一氧化氮(NO)水平均高于對(duì)照組(P<0.05);2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),中醫(yī)藥防治DPN取得了較大進(jìn)展,大量臨床研究證明,采用湯藥、針刺等多種中醫(yī)方法,以及聯(lián)合治療,可有效緩解患者肢體麻木、疼痛等癥狀,調(diào)節(jié)糖脂代謝,改善神經(jīng)功能,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,療效確切。中藥內(nèi)服通過(guò)中醫(yī)特色辨證論治,善調(diào)內(nèi)在臟腑,梳理平衡氣血陰陽(yáng)津液;針刺善調(diào)外在經(jīng)絡(luò),有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),現(xiàn)代研究證明針刺可以調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)及血管的功能從而改善DPN,其起效是多靶點(diǎn)、雙向調(diào)節(jié)。針?biāo)幗Y(jié)合治療證實(shí)可提高臨床療效,縮短療程,提高患者生活質(zhì)量。

目前,中醫(yī)藥對(duì)于DPN的研究仍存在一些問(wèn)題,即便統(tǒng)一了辨證標(biāo)準(zhǔn),各家辨證選方、針刺方法不盡相同,雖體現(xiàn)“同病異治”的特色,但也不免存在經(jīng)驗(yàn)治療的偏頗,需注意規(guī)范辨證處方和腧穴、針刺方法選擇。目前,大多數(shù)臨床研究觀察病例數(shù)較少、設(shè)計(jì)方案不科學(xué)、療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)主觀、機(jī)制研究較少,今后在臨床研究中須通過(guò)多中心、大樣本進(jìn)行論證,嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的要求,進(jìn)行盲法、隨機(jī)對(duì)照等高質(zhì)量臨床研究,以增加可信度;增設(shè)客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),除癥狀量表外還可設(shè)置生活質(zhì)量、情緒評(píng)分量表等,評(píng)估治療后患者社會(huì)功能的效用價(jià)值;加設(shè)隨訪(fǎng)期的觀察,以科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療DPN的遠(yuǎn)期療效;將臨床行之有效的療法投入基礎(chǔ)研究中,完善機(jī)制研究,使其更具科學(xué)性,更有效地應(yīng)用于臨床。