41 058例新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)篩查的臨床分析

黃蓓，顧海燕

江蘇江陰市婦幼保健院檢驗(yàn)科，無錫 214400

新生兒遺傳代謝病篩查是新生兒出生缺陷三級(jí)預(yù)防體系的核心預(yù)防措施，目的是在遺傳代謝病患兒臨床癥狀顯現(xiàn)前實(shí)現(xiàn)早期診斷和及時(shí)治療，從而降低致殘疾和死亡率，改善疾病預(yù)后[1]。2002 年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院開始引入串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)用于新生兒多種遺傳代謝病篩查的研究，該技術(shù)開始在國(guó)內(nèi)逐漸普及[2]。串聯(lián)質(zhì)譜法具備高通量和高效性的特點(diǎn)，能夠一次性檢測(cè)幾十種氨基酸、脂肪酸以及有機(jī)酸代謝障礙性疾病。這項(xiàng)提高出生人口素質(zhì)的新技術(shù)在國(guó)內(nèi)外不斷得到推廣，每年約有數(shù)千萬新生兒受益于此篩查，提升了人口素質(zhì)，降低了新生兒遺傳性疾病的發(fā)病率[3]。

有研究數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)每3795 名新生兒中就有一人患有遺傳代謝病[4]。隨著篩查、檢測(cè)和診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的遺傳代謝疾病病例被檢測(cè)發(fā)現(xiàn)[5]。為了解江陰市新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)篩查工作的開展情況，本研究對(duì)2019 年1 月至2022 年12 月江陰市新生兒遺傳代謝病篩查工作進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本回顧性研究納入2019 年1 月至2022 年12 月在江陰市出生活產(chǎn)并進(jìn)行了串聯(lián)質(zhì)譜篩查的新生兒，分析其行新生兒疾病篩查的臨床資料。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 按照國(guó)家《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》（2010 年版）要求，新生兒出生72 h 且充分哺乳6 次后采集足跟血滴于S＆S 903 濾紙片，室溫自然干燥后遞送至江陰市新生兒疾病篩查中心,篩查前家長(zhǎng)均已簽署知情同意書[6]。

1.2.2 樣本送檢 江陰市新生兒疾病篩查中心做好標(biāo)本接收的質(zhì)量核查工作，遇到血斑采集有問題或卡片填寫異常時(shí)及時(shí)與采血點(diǎn)溝通。對(duì)不符合的標(biāo)本進(jìn)行退回處理，做好登記并追蹤至血斑重新采集送檢至江陰市新生兒疾病篩查中心。篩查中心在收到標(biāo)本后5 個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 樣本檢測(cè) 將編號(hào)的濾紙干血斑標(biāo)本打孔置于U 型96 孔板中，加入按比例配置的工作液（含氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮），每孔100 μl，封膜后置于45℃孵育振蕩器45 min，轉(zhuǎn)移至V 型96 孔板中，鋁箔膜覆蓋室溫靜置2 h，上樣檢測(cè)。

所用的儀器與試劑包括Panthera-Puncher9 打孔儀、ACQUITY TQD 串聯(lián)質(zhì)譜儀、Waters 2777C自動(dòng)進(jìn)樣器、Waters 1525 高效液相色譜儀，使用PerkinElmer 非衍生新生兒遺傳代謝病篩查試劑盒（NeoBase Non-derivatized MSMS Kit），該試劑盒可檢測(cè)11 種氨基酸，31 種肉堿指標(biāo)和1 種酮類。

1.2.4 檢測(cè)質(zhì)量控制 新生兒疾病篩查中心采取一系列重要措施來確保檢測(cè)全過程的篩查質(zhì)量。①檢驗(yàn)前的質(zhì)量保證：篩查中心定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的所有采血工作人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格后方能上崗；采集的濾紙干血片標(biāo)本全程冷鏈運(yùn)輸，因?yàn)槔滏溸f送和低溫適合濕度儲(chǔ)存可以有效延緩干血斑標(biāo)本中部分氨基酸和肉堿的降解速度，提高串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，保障篩查質(zhì)量[7]；儀器設(shè)備做好定期維護(hù)保養(yǎng)工作。②檢驗(yàn)中的質(zhì)量保證：串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)量控制參照《臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制技術(shù)》及《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》執(zhí)行；每年參加衛(wèi)生部臨檢中心NCCL 組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃，并取得合格證書[8-9]。③檢驗(yàn)后的質(zhì)量保證：完成實(shí)驗(yàn)的濾紙干血片標(biāo)本在2～8℃條件下密封保存至少5 年；做好篩查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析上報(bào)工作，定期向采血機(jī)構(gòu)反饋實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的信息資料存檔保留至少10 年，以確保數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期可追溯性和安全性。

1.2.5 可疑陽性召回 經(jīng)過省級(jí)遺傳代謝病?？婆嘤?xùn)合格的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的解讀與報(bào)告審核工作。對(duì)于初篩結(jié)果呈陽性的患兒，新篩中心立即通知相應(yīng)的接產(chǎn)單位，盡快召回患兒再次采血復(fù)檢。

1.2.6 診斷、隨訪與治療 對(duì)復(fù)查結(jié)果仍異常者，轉(zhuǎn)診至無錫市婦幼保健院查尿有機(jī)酸、血生化及基因分析等檢測(cè)，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀明確診斷。確診病例由無錫市婦幼保健院治療，我院遺傳代謝病專職醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪工作。

1.2.7 觀察指標(biāo) ①初篩陽性率：初篩陽性例數(shù)/總篩查例數(shù)計(jì)算出初篩陽性；②最終篩查陽性率：最終確診陽性例數(shù)/總篩查例數(shù)；③召回復(fù)檢陽性率：復(fù)檢陽性例數(shù)/召回復(fù)檢總例數(shù)。④各類型遺傳代謝性疾病確診例數(shù)/總確診例數(shù)，得出不同類型代謝性疾病在總確診例數(shù)中的構(gòu)成比。⑤疾病總陽性率=遺傳代謝性疾病確診例數(shù)/總篩查例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行數(shù)據(jù)描述分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率或構(gòu)成比（%）來表示。

2 結(jié)果

2.1 篩查概況 2019 年1 月至2022 年12 月江陰市活產(chǎn)新生兒41 321 例，自愿選擇參加串聯(lián)質(zhì)譜篩查41058 例，篩查率為99.364%；參加篩查的新生兒中，男性21208 例（51.65%），年齡3～4 d。2019—2022 年新生兒疾病初篩可疑陽性662 例，初篩陽性率為1.61%（662/41 058）；實(shí)際召回645 例，召回率為98.79%（654/662）；召回復(fù)檢陽性率為0.15%（60/41 058），疾病總陽性率為0.04%（18/41 058）。其中2019 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為2.41%（237/9850）、0.18%（18/9850）、0.06%（6/9850），2020 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為1.75%（176/10 056）、0.18%（18/10 056）、0.07%（7/10 056），2021 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為0.80%（82/10 238）、0.08%（8/10 238）、0.0 1%（1/10 238）—2022 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為1.53%（167/10 914）、0.15%（16/10 914）、0.04%（4/10 914）。篩查概況見表1。

表1 2019—2022年新生兒疾病篩查串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)概況

2.2 陽性病例 篩查確診病例18 例，總發(fā)病率0.04%（18/41 058）。其中氨基酸代謝病10 例，包括高苯丙氨酸血癥8 例、高甲硫氨酸血 癥2 例；有機(jī)酸代謝病5 例，包括甲基丙二酸血癥伴同型半胱氨酸血癥2 例、2-甲基丁酰輔酶A 脫氫酶缺乏癥1 例、丙酸血癥1 例、異丁酰輔酶A 脫氫酶缺乏癥1 例；脂肪酸氧化障礙3 例，即原發(fā)性肉堿缺乏癥3 例。確診病例的串聯(lián)質(zhì)譜篩查結(jié)果及診斷情況見表2。

表2 陽性確診患兒串聯(lián)質(zhì)譜篩查具體情況表（18例）

3 討論

通過2019—2022 年期間開展新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查以來，江陰市共發(fā)現(xiàn)7 種18 例遺傳代謝性疾病。盡管遺傳代謝性疾病單個(gè)病種的發(fā)病率相對(duì)較低，但我市總體發(fā)病率為1/2281，接近廣州市的1/2451 水平[10]，高于周邊城市蘇州[11]。這種發(fā)病率的差異可能一方面是由于遺傳代謝病在不同地域的分布存在差異，另一方面也與篩查數(shù)量的多少相關(guān)。從表2 中可以看到，我市的三大類疾病的氨基酸代謝病、有機(jī)酸代謝病和脂肪酸代謝病，其中氨基酸代謝病占比55.56%（10/18）。確診的病例中，發(fā)病率較高的三種疾病分別為高苯丙氨酸血癥、甲基丙二酸血癥及原發(fā)性肉堿缺乏癥，這與國(guó)內(nèi)類似研究的結(jié)果一致[2，12]。另外，我市確診的兩例甲基丙二酸血癥均屬于合并同型半胱氨酸的類型，表明合并同型半胱氨酸是甲基丙二酸血癥常見類型[13]。在原發(fā)性肉堿缺乏癥的判斷中，本研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)C0（游離肉堿）的假陽性率較高。這一現(xiàn)象一方面可能是因?yàn)镃0本身在夏秋季呈現(xiàn)高值、在冬春季則呈現(xiàn)低值[14]。另一方面，C0 的結(jié)果易受母體因素影響，從而導(dǎo)致假陽性或假陰性的結(jié)果。因此，當(dāng)新生兒遺傳代謝病篩查顯示C0 結(jié)果異常時(shí)，需要同時(shí)排除母體因素導(dǎo)致的繼發(fā)性肉堿缺乏的可能性。

與傳統(tǒng)分析方法相比，串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)在苯丙酮尿癥的篩查方面表現(xiàn)出了更高的特異性。在2019 年以前，我市使用熒光法進(jìn)行苯丙酮尿癥的篩查，篩查陽性率達(dá)到了0.42%。然而，自2019 年起我們采用了串聯(lián)質(zhì)譜法，篩查陽性率顯著下降至0.048%，同時(shí)召回陽性預(yù)測(cè)值高達(dá)40%。這一工作流程的改進(jìn)減少了不必要的可疑陽性召回，提升了苯丙酮尿癥的篩查工作效率。

自2015 年起，本篩查中心每年上報(bào)新生兒疾病篩查質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)至衛(wèi)生部臨檢中心。通過定期對(duì)這些質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及回顧性分析，并采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)方法，我們不斷改進(jìn)血斑采集的質(zhì)量、標(biāo)本遞送和報(bào)告發(fā)放的及時(shí)性、以及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)情況等方面的工作。表1 顯示，2019—2022 年新生兒疾病初篩陽性率為1.61%（662/41 058）、召回率為98.79%、召回復(fù)檢陽性率為0.15%，疾病總陽性率為0.04%，其中2019 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為2.41%、0.18%、0.06%，2020 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為1.75%、0.18%、0.07%，2021年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為0.80%、0.08%、0.01%，2022 年初篩陽性率、召回復(fù)檢陽性率、疾病總陽性率分別為1.53%、0.15%、0.04%，我們的初篩陽性召回率和召回復(fù)檢陽性率均高于全省水平（數(shù)據(jù)來自衛(wèi)生部臨檢中網(wǎng)站），這對(duì)于評(píng)估新生兒遺傳代謝病篩查管理工作的成效以及篩查方法的效能等具有重要指導(dǎo)意義[15]。

另外，從表2 可以看出，串聯(lián)質(zhì)譜篩查總體來說有著較高的初篩陽性率（最高達(dá)2.06%），遠(yuǎn)高于本中心先天性甲狀腺功能減低癥和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等遺傳代謝病篩查項(xiàng)目。臨床醫(yī)師對(duì)篩查結(jié)果的判讀依據(jù)各檢測(cè)項(xiàng)目的截?cái)嘀?，因此，如果截?cái)嘀翟O(shè)定不合理，很可能會(huì)引起假陰性或假陽性結(jié)果，從而影響臨床判讀的準(zhǔn)確性。遺傳代謝性疾病的發(fā)病率受地域和人種的影響，而不同出生胎齡、體重的新生兒的氨基酸、肉堿代謝水平也會(huì)存在差異[16]。因此，在設(shè)定截?cái)嘀禃r(shí)，需要考慮多種因素。衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心的何法霖等人通過調(diào)查指出，目前我國(guó)各篩查中心串聯(lián)質(zhì)譜指標(biāo)的切值設(shè)置存在較大差異，建議各實(shí)驗(yàn)室定期進(jìn)行評(píng)估和驗(yàn)證[17]。江陰市中心實(shí)驗(yàn)室目前采用的切值是主要參考試劑廠家的說明書，并根據(jù)累計(jì)的篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行了部分修改。隨著檢測(cè)數(shù)據(jù)和臨床判讀經(jīng)驗(yàn)的積累，本中心將持續(xù)優(yōu)化各項(xiàng)目的截?cái)嘀?，以降低假陽性率，提高召回陽性預(yù)測(cè)值，以更好地適應(yīng)本地人群的需求。

江陰市的新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查工作開展以來，陽性病例的發(fā)現(xiàn)不僅拓展了本市確診遺傳代謝病的范圍，也提升了臨床醫(yī)師在疾病識(shí)別和報(bào)告審核方面的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)了本市的遺傳代謝病篩查工作的發(fā)展。對(duì)于有先證者的家庭，再次懷孕時(shí)應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，最終提升整體人口素質(zhì)。值得強(qiáng)調(diào)的是，公共衛(wèi)生項(xiàng)目的有效實(shí)施離不開政府機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和推動(dòng)。江陰市的串聯(lián)質(zhì)譜篩查率相對(duì)較高（99.34%）[18]，這也歸功于政府相關(guān)部門對(duì)篩查工作的高度認(rèn)可和持續(xù)支持。