超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹腔鏡腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

邵學(xué)誠(chéng)

義烏市婦幼保健院麻醉科，義烏 322000

腹股溝斜疝是小兒外科的一項(xiàng)常見病，主要治療方法是行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)。近幾年，為了減少術(shù)中創(chuàng)傷和出血、減輕疼痛、加快術(shù)后恢復(fù)，小兒外科中越來(lái)越多運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)切皮、氣腹、CO2 吸收等均可引起術(shù)中循環(huán)波動(dòng)，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)疼痛、煩躁等不良反應(yīng)。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯，又稱腹橫筋膜阻滯是一種區(qū)域麻醉阻滯手段，在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌筋膜平面注入局麻藥物，對(duì)前腹壁的皮膚、肌肉和壁層腹膜有鎮(zhèn)痛效果[1-2]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年12 月至2022 年9 月期間在義烏市婦幼保健院行腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒性別不限，年齡范圍為3～7 歲，體重范圍為10～35 kg[3]；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉藥物過(guò)敏；②凝血因子或者血小板功能異常；③存在較嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、精神等疾病；④其他麻醉相關(guān)禁忌證。將270 例患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組患兒各135 例。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并經(jīng)過(guò)患兒監(jiān)護(hù)人同意，每例患者都簽署了知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通路，給予面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）0.1 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）0.6 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）

2.5 μg/kg，丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114）2.5 mg/kg，誘導(dǎo)完成后插入氣管導(dǎo)管，微泵丙泊酚6～9 mg/（kg?h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030179）10～20 μg/（kg?h）術(shù)中維持給藥。

觀察組在全麻完成后行超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯，由技術(shù)嫻熟的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師完成。TAP 阻滯方法[4]：將超聲探頭垂直置于患兒腹側(cè)壁肋緣與髂嵴之間，由淺入深依次可以觀察到的組織為皮下組織、腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜以及腹腔內(nèi)組織（圖1）。在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腹橫肌平面后（圖2），回抽無(wú)回血、氣體或液體后可以注入局部麻醉藥。每一側(cè)藥物注射劑量為0.5%利多卡因＋0.2%羅哌卡因0.4 ml/kg。超聲圖像顯示藥物呈現(xiàn)橢圓形擴(kuò)散，形成邊界較清楚的液性暗區(qū)，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌被推開分離（圖3）。

圖1 側(cè)腹壁超聲圖像

圖2 穿刺針到達(dá)腹橫肌平面

圖3 注入藥物形成液性暗區(qū)

對(duì)照組采用相同方法注入生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中鎮(zhèn)痛觀察：切皮前5 min（T0）、切皮時(shí)（T1）、建立氣腹時(shí)（T2）、縫皮時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）變化。當(dāng)MAP或HR 升高較切皮前超過(guò)20%時(shí)，靜脈追加芬太尼1 ug/kg。②術(shù)后躁動(dòng)評(píng)估：兩組患兒蘇醒時(shí)躁動(dòng)程度采用躁動(dòng)量化評(píng)分（paediatric emergence delirium，PAED）[5]評(píng)價(jià)，PAED ＞12 分認(rèn)為發(fā)生躁動(dòng)，給予芬太尼1 μg/kg 或者丙泊酚1 mg/kg。③術(shù)后疼痛觀察：分別于入PACU時(shí)（T4）、出PACU時(shí)（T5）、術(shù)后2 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）時(shí)應(yīng)用FLACC 疼痛評(píng)估量表（face，legs，activity，cry，consolability）評(píng)分[6]，評(píng)分＞4 分給予納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128）0.2 mg/kg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 共納入行腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)的患兒270 例，觀察組：女32 例，男103 例，體重12～33 kg，平均體重24.1 kg，年齡3～7 歲，平均年齡5.5 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)131 例，Ⅱ級(jí)4 例。對(duì)照組：女30 例，男105 例，體重11～34 kg，平均體重24.2 kg，年齡3～7 歲，平均年齡5.4 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)129 例，Ⅱ級(jí)6 例。兩組患兒的體重、年齡、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛觀察 兩組患兒T0時(shí)的MAP 和HR 對(duì)比均無(wú)差異（P＞0.05），T1、T2、T3時(shí)觀察組的HR 和MAP 均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。手術(shù)中觀察組有11 例患兒追加了芬太尼，對(duì)照組則有53 例患兒追加了芬太尼。

表1 兩組術(shù)中各時(shí)段心率和平均動(dòng)脈壓比較

2.3 兩組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況發(fā)生率 術(shù)后躁動(dòng)觀察組出現(xiàn)5 例（3.70%），給予芬太尼注射；對(duì)照組出現(xiàn)33 例（24.44%），30 例給予芬太尼注射，3 例給予丙泊酚注射；觀察組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后疼痛的觀察 觀察組T4、T5、T6、T7、T8的FLACC 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。術(shù)后24 h 內(nèi)，觀察組6 例給予納布啡鎮(zhèn)痛，對(duì)照組59 例給予納布啡鎮(zhèn)痛。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)段FLACC疼痛評(píng)分比較（分）

3 討論

舒適化醫(yī)療是當(dāng)前小兒麻醉學(xué)的發(fā)展方向[7]，盡管腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但仍然存在圍手術(shù)期疼痛管理的問(wèn)題[8]。目前常用的鎮(zhèn)痛方法包括口服藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛、局部麻醉鎮(zhèn)痛等。研究結(jié)果顯示[9-11]，口服藥物鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的鎮(zhèn)痛效果欠佳；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會(huì)出現(xiàn)雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、循環(huán)波動(dòng)、尿潴留等不良反應(yīng)；靜脈患者自控鎮(zhèn)痛的藥物有呼吸循環(huán)抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；局部麻醉鎮(zhèn)痛則效果不理想。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的疼痛主要來(lái)自腹部切口痛，腹膜牽拉痛，超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯主要阻滯皮膚、肌肉、壁層腹膜的感覺神經(jīng)和前腹壁的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以減輕軀體痛，因此多用于腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉[12]。TAP 阻滯復(fù)合全身麻醉可以減少術(shù)中的麻醉用藥，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，確保麻醉蘇醒更平穩(wěn)快速，也可以減輕術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后用藥，有利于患者術(shù)后康復(fù)，適合應(yīng)用于老年、兒童及危重病人。兒童的目標(biāo)神經(jīng)和平面相對(duì)表淺，區(qū)域較小，超聲顯示清晰，有利于TAP 阻滯的開展。

本研究中，觀察組在氣管插管全身麻醉后以0.5%利多卡因＋0.2%羅哌卡因行TAP 阻滯，結(jié)果為切皮時(shí)、建立氣腹時(shí)和縫皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)觀察組均比對(duì)照組更加穩(wěn)定[13]（均P＜0.05），說(shuō)明TAP 阻滯有良好的皮膚、肌肉及腹膜的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)患兒生理功能影響較小，可以減少術(shù)中全麻藥物追加，也減少了呼吸循環(huán)抑制、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)。瑞芬太尼停藥后可能會(huì)引起患兒麻醉蘇醒期的痛覺過(guò)敏，引起患兒躁動(dòng)，全麻蘇醒期撕扯切口、過(guò)早拔除氣管導(dǎo)管引起的患兒氣道痙攣等不良反應(yīng)，本研究中觀察組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明TAP 阻滯可以有效減輕停藥引起的痛覺過(guò)敏，不良反應(yīng)的發(fā)生較少。本研究中術(shù)后疼痛FLACC 量表評(píng)分，入PACU、出PACU、術(shù)后2 h、8 h、24 h 各時(shí)間段觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明TAP 阻滯有較強(qiáng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，疼痛時(shí)間也可達(dá)到24 h，有利于患兒早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[14]。

綜上所述，在小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯可明顯減少術(shù)中全麻的用藥及蘇醒期患兒躁動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。