電擊傷致肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的診斷與治療研究進(jìn)展*

楊坤海，胡永榮，屈 波，曾智謀，劉 浩，王力平，張 向，王 松，楊漪林，楊紅勝△

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（成都 610500）；2.四川省腫瘤醫(yī)院·四川省第二人民醫(yī)院（成都 610041）

有研究[1]報(bào)道，美國(guó)每年因電擊傷住院人數(shù)超過(guò)20 000 例，占美國(guó)所有燒傷科住院患者的4%～6.5%，其中超過(guò)1 000 例患者死亡。在發(fā)展中國(guó)家，電擊傷是工傷的主要原因，其發(fā)病率約為21%～27%[2]。我國(guó)電擊傷發(fā)病率尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。電擊對(duì)人體可造成多系統(tǒng)損傷，包括運(yùn)動(dòng)、呼吸、心血管和中樞神經(jīng)等[3]。電擊傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)后脫位（posterior shoulder dislocation，PSD）是骨骼系統(tǒng)最常見(jiàn)的損傷[4]。青壯年工人是電擊傷的主要受害群體，由于其上肢肌肉發(fā)達(dá)，電擊后肩關(guān)節(jié)周?chē)∪鈺?huì)強(qiáng)制收縮，導(dǎo)致PSD[5]。Saupe等[6]研究表明，約86%的PSD伴有反Hill-Sachs損傷[7]，因其具有較高的誤診率和漏診率，被稱(chēng)為“診斷陷阱”。目前對(duì)于PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷與治療尚無(wú)共識(shí)。本文綜述了電擊傷致PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷與治療的研究進(jìn)展，旨在為臨床治療提供較全面的理論依據(jù)與參考。

1 PSD 伴反Hill-Sachs 損傷的發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素

肩關(guān)節(jié)是人體中最靈活、最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，因此肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的大關(guān)節(jié)脫位，可表現(xiàn)為前脫位和后脫位，其中前脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的92.7%[8]；后脫位僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%[9-10]，這與肩關(guān)節(jié)后方肩峰和肩胛岡形成的弓狀骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)；且肩胛骨的體與頸在冠狀面呈45°[11]，能有效防止肱骨頭向后方脫出。年輕人罹患PSD通常與酗酒、癲癇發(fā)作或接受電休克治療等[12-13]多種創(chuàng)傷因素有關(guān)；老年人盂肱關(guān)節(jié)周?chē)浗M織會(huì)變得薄弱、退化，輕微的創(chuàng)傷也可導(dǎo)致PSD[14]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位發(fā)生跌倒或受到由前向后的外力作用時(shí)，肱骨頭可能會(huì)向后方穿過(guò)關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致PSD。當(dāng)人體遭受電擊時(shí)，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獬掷m(xù)痙攣和強(qiáng)直收縮，由于內(nèi)旋肌群（胸大肌、大圓肌、肩胛下肌等）的力量遠(yuǎn)大于外旋肌群（岡下肌、小圓肌等），牽拉肱骨頭和骨骼肌肉止點(diǎn)，破壞了肩關(guān)節(jié)前后肌肉的力量平衡，導(dǎo)致PSD發(fā)生[7]。同時(shí)肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)盂的后下緣發(fā)生碰撞，導(dǎo)致肱骨頭前內(nèi)側(cè)發(fā)生壓縮性骨折，即反Hill-Sachs損傷[12]。與前脫位導(dǎo)致的Hill-Sachs損傷相比，反Hill-Sachs損傷使后方脫出的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂發(fā)生更嚴(yán)重的“咬合”和“鎖定”關(guān)系，破壞更嚴(yán)重。如果不及時(shí)治療，處于“鎖定”狀態(tài)的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂會(huì)長(zhǎng)期反復(fù)摩擦，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死[15-16]。若不能有效修復(fù)肱骨頭的缺損和維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，可出現(xiàn)繼發(fā)性習(xí)慣性PSD，加速肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的損傷，影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17]。

2 PSD 伴反Hill-Sachs 損傷的臨床診斷

2.1 臨床癥狀

電擊對(duì)人體造成的主要傷害是燒傷，因人體組織存在電阻，當(dāng)電流流經(jīng)細(xì)胞、組織時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞、組織燒傷，干擾正常的生理傳導(dǎo)，引發(fā)心律失常、呼吸困難、心跳停止等[3，18]。而電擊傷導(dǎo)致的PSD伴反Hill-Sachs損傷常以劇烈的肩部疼痛為主。患者通常需保持肘部屈曲90°，前臂處于中立位。癥狀典型者喙突可突起，肩前部較平坦，后部膨起飽滿，呈現(xiàn)方肩畸形，同時(shí)肩關(guān)節(jié)外旋明顯受限。但多數(shù)患者Dugas征呈陰性，增加了漏診的可能性[15]。部分患者可無(wú)方肩畸形，并保持部分內(nèi)收內(nèi)旋功能。

2.2 病史和查體

林義才等[19]研究指出，準(zhǔn)確診斷PSD的關(guān)鍵是充分理解其發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素。對(duì)于符合發(fā)病機(jī)制的患者，應(yīng)高度懷疑PSD損傷，并進(jìn)行全面的體格檢查和影像學(xué)檢查，這與Xu等[20]通過(guò)對(duì)205 例PSD患者進(jìn)行回顧性分析提出的觀點(diǎn)一致。某些急性電擊傷患者可能無(wú)法提供詳細(xì)的病史，加之癥狀不典型，體格檢查結(jié)果陰性等原因，容易漏診或誤診。Antosh等[21]研究認(rèn)為，對(duì)于生命體征穩(wěn)定的電擊傷患者，除應(yīng)關(guān)注全身皮膚和組織是否燒傷外，還應(yīng)重視患者是否出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙，詳細(xì)了解受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及受傷時(shí)的體位是否存在肩關(guān)節(jié)脫位等情況。

2.3 影像學(xué)檢查

研究[20，22]表明，全面的影像學(xué)檢查對(duì)準(zhǔn)確診斷電擊傷導(dǎo)致的PSD伴反Hill-Sachs損傷具有重要作用。目前常用的影像學(xué)檢查包括X線、CT和MRI，可評(píng)估肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的損傷程度，檢測(cè)PSD伴反Hill-Sachs損傷的存在，并幫助醫(yī)生確定合理的治療方案。因此，在對(duì)電擊傷導(dǎo)致的PSD進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查。

PSD在前后位X線片上由于肱骨頭脫出于關(guān)節(jié)盂后方而導(dǎo)致顯影重疊，容易漏診。有研究[20]顯示，單純前后位X線片對(duì)PSD的首次診斷漏診率高達(dá)88.6%。但在前后位X線片中仍然可觀察到診斷PSD的其他間接征象，如燈泡征、半月征和Moloneyo線等[19，23-24]。腋位X線片可較好顯示位于肩胛盂后方的肱骨頭，并初步評(píng)估處于“鎖定”狀態(tài)下肱骨頭的壓縮比例[25]。對(duì)于某些急性電擊傷致PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者，由于肩部劇烈疼痛而無(wú)法協(xié)助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展，影響了腋位片的拍攝，此時(shí)可考慮進(jìn)行肩胛骨側(cè)位片（Y位片）檢查。Y位片能清晰顯示肱骨頭位于肩峰與喙突連線的后方，有助于PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷。因此懷疑PSD的外傷患者，建議進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前后位、腋位和Y位片的X線檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性[16，20，26]。

CT掃描在PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷中起著重要作用，特別是對(duì)于因肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限而無(wú)法完成腋位X線或Y位片檢查的患者。Wadlington等[27]研究認(rèn)為，CT掃描是測(cè)量肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損程度最有效的方法，是術(shù)前評(píng)估和制定治療方案不可或缺的手段。CT掃描能夠清晰顯示“鎖定”狀態(tài)下肱骨頭的具體位置，并評(píng)估肱骨頭的壓縮程度，同時(shí)還能排除其他近端肱骨骨折的存在[19-20，28]。

MRI檢查在肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷的診斷中優(yōu)勢(shì)明顯，特別是對(duì)于肩袖撕裂、盂唇關(guān)節(jié)囊損傷（如bankart損傷等）或二頭肌腱撕脫等情況[29]。因此對(duì)急性電擊傷導(dǎo)致PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者進(jìn)行MRI檢查，可評(píng)估肩袖的完整性，確定肩袖撕裂的程度和位置；可檢查盂唇關(guān)節(jié)囊是否受損，并評(píng)估二頭肌腱的情況，幫助醫(yī)生更全面了解患者的損傷情況，為治療提供有意義的參考，這對(duì)于手術(shù)方案的制定、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃均具有重要意義[30]。

3 治療方法

目前對(duì)于電擊傷致PSD伴反Hill-Sachs損傷的治療存在一定爭(zhēng)議，尚無(wú)確切的治療方法。無(wú)論何種手術(shù)方式，其治療關(guān)鍵均在于早期手術(shù)重建肱骨頭形態(tài)的完整性以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在選擇治療方法時(shí)，需綜合考慮患者的年齡、脫位持續(xù)時(shí)間、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的需求等多個(gè)因素。此外，肱骨頭壓縮程度和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)估也是重要因素[31-32]。

3.1 非手術(shù)治療

對(duì)于慢性PSD老年患者，保守治療可能是可行的選擇，適用于存在基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能需求不高、對(duì)疼痛不太敏感的患者。Festbaum等[33]研究報(bào)道了針對(duì)PSD伴反Hill-Sachs損傷程度＜25%且受傷時(shí)間≤3 周的中老年患者進(jìn)行保守治療的結(jié)果，顯示預(yù)后良好。

對(duì)于急性肩關(guān)節(jié)脫位且生命體征平穩(wěn)的患者，閉合復(fù)位通常是首選治療方法。閉合復(fù)位不僅可較好復(fù)位肩關(guān)節(jié)，還能緩解疼痛。但目前對(duì)于閉合復(fù)位的適應(yīng)證仍存在一定分歧。Aydin等[34]建議對(duì)所有急性PSD患者嘗試閉合復(fù)位，認(rèn)為即使PSD伴有反Hill-Sachs損傷，只要缺損程度＜25%，閉合復(fù)位的預(yù)后仍然良好。Rouleau等[28]提出閉合復(fù)位適用于肱骨頭缺損＜20%且脫位持續(xù)時(shí)間＜3 周的PSD患者。Wolke等[35]對(duì)14 例PSD伴反Hill-Sachs損傷＜25%且脫位持續(xù)時(shí)間＜3 周的患者進(jìn)行了閉合復(fù)位加外支具固定的治療，并隨訪5 年，結(jié)果顯示臨床效果良好。Seybold等[36]研究結(jié)果也支持閉合復(fù)位在這種特定情況下的有效性。翟偉韜等[37]對(duì)3 例肱骨頭缺損15%～30%的PSD患者進(jìn)行閉合復(fù)位，并進(jìn)行2～5 年的隨訪觀察，結(jié)果顯示，這3 例患者的肩關(guān)節(jié)在閉合復(fù)位后均達(dá)到了良好的穩(wěn)定性，且活動(dòng)度良好，沒(méi)有疼痛或再發(fā)脫位情況。Duralde等[38]對(duì)肱骨頭缺損達(dá)到30%的PSD患者進(jìn)行閉合復(fù)位，并獲得了滿意的結(jié)果。檢索當(dāng)前文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)PSD超過(guò)3～4 周的患者進(jìn)行閉合復(fù)位成功的文獻(xiàn)報(bào)道。這表明對(duì)于肱骨頭缺損＞30%或脫位持續(xù)時(shí)間超過(guò)3～4 周的肩關(guān)節(jié)脫位患者，閉合復(fù)位可能無(wú)效，考慮與肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織和肌肉的攣縮、關(guān)節(jié)盂內(nèi)血腫機(jī)化形成纖維組織等因素有關(guān)[14]。

在進(jìn)行閉合復(fù)位之前，建議進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查以明確損傷情況，避免復(fù)位過(guò)程中骨折塊二次移位或多次移位的發(fā)生。復(fù)位時(shí)需輕柔操作，避免暴力復(fù)位對(duì)肱骨頭周?chē)窠?jīng)、血管等造成醫(yī)源性損傷，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。復(fù)位成功后，應(yīng)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行4～6 周的制動(dòng)，定期復(fù)查和隨訪，確保肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 手術(shù)治療

目前針對(duì)PSD伴反Hill-Sachs損傷的手術(shù)治療方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。崔龍慷等[39]研究表明，對(duì)于反Hill-Sachs損傷＞25%的患者，推薦積極采取手術(shù)治療。

3.2.1 McLaughlin手術(shù) McLaughlin[40]于1952年報(bào)道了這種技術(shù)，他通過(guò)將肩胛下肌腱固定于肱骨頭缺損處，即采用與治療Hill-Sachs損傷同樣的方法，使用軟組織充填和占位修復(fù)肱骨頭缺損，避免再次脫位，但其主要用于PSD伴反Hill-Sachs損傷＜25%的患者[41]。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，但可能失效、再次脫位。改良McLaughlin手術(shù)是將肱骨小結(jié)節(jié)、肩胛下肌一同鑿下，并使用螺釘固定在缺損處[25，42]，與McLaughlin手術(shù)相比，改良手術(shù)采用骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)肱骨頭缺損，可以更好地穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，填充缺損區(qū)域。研究[28]顯示，改良McLaughlin手術(shù)主要適用于PSD伴反Hill-Sachs損傷20%～40%的患者。Banerjee等[43]對(duì)7例PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者進(jìn)行改良McLaughlin手術(shù)，術(shù)后7例患者的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。Shams等[44]、劉心等[45]研究也表明，改良McLaughlin手術(shù)對(duì)于PSD伴反Hill-Sachs損傷20%～40%的患者能夠取得良好的臨床效果。但這種手術(shù)也可能引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛或退行性變等問(wèn)題[46]，可能與手術(shù)破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。為解決這個(gè)問(wèn)題，王毅等[47]在改良McLaughlin手術(shù)中，在結(jié)節(jié)間溝處鉆取1 個(gè)骨洞，并將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過(guò)該骨洞縫合固定，成功避免了肩關(guān)節(jié)疼痛問(wèn)題，但該方式的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果仍缺乏相關(guān)報(bào)道。

3.2.2 骨移植術(shù) Ivkovic等[48]報(bào)道了1 例雙側(cè)PSD患者的自體骨移植病例。該患者在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，從患側(cè)肱骨頭上取下軟骨塊，并經(jīng)過(guò)塑性處理后移植到對(duì)側(cè)肱骨頭缺損處，隨訪3 年后的X線和MRI檢查顯示，自體骨移植側(cè)愈合良好，未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎和肱骨頭壞死等并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上，他建議對(duì)于肱骨頭缺損＞50%的雙側(cè)PSD伴反Hill-Sachs損傷患者，可首先嘗試這種方法，如果失敗再考慮進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。Guehring等[49]對(duì)3 例PSD伴反Hill-Sachs損傷25%～40%的患者完成了自體髂骨移植手術(shù)，并進(jìn)行了為期5 年的隨訪，結(jié)果顯示，這3 例患者的平均Constant評(píng)分達(dá)到92 分，表明手術(shù)取得了良好的效果。Elmali等[50]報(bào)道了1例右肩后脫位伴反Hill-Sachs損傷40%～45%的患者采用股骨頭同種異體移植的方法，并取得較好的治療效果。此外，Mastrokalos等[51]對(duì)PSD伴反Hill-Sachs損傷35%～40%的患者采用股骨頭同種異體移植和自體骨移植相結(jié)合的方法；經(jīng)過(guò)1 年的隨訪，患者的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，未再發(fā)生后脫位情況。這些研究結(jié)果表明，在PSD伴反Hill-Sachs損傷的治療中，自體髂骨移植、股骨頭同種異體移植以及自體骨移植等技術(shù)的應(yīng)用均取得了良好的臨床效果。但Martinez等[52]在對(duì)肱骨頭缺損＞40%的患者進(jìn)行同種異體肱骨頭或股骨頭修復(fù)的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，只有50%的患者獲得了良好的治療效果，這表明骨移植術(shù)對(duì)PSD伴反Hill-Sachs損傷＞40%的成功率存在一定限制。Gerber等[53]研究結(jié)果顯示，在PSD伴反Hill-Sachs損傷30%～55%的患者中，選擇何種骨材料填充對(duì)治療結(jié)果沒(méi)有影響。Cerciello等[54]認(rèn)為骨移植術(shù)對(duì)PSD伴反Hill-Sachs損傷的短期治療效果較好，但長(zhǎng)期可能會(huì)出現(xiàn)移植物吸收，進(jìn)而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭塌陷甚至壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。異體骨來(lái)源有限是限制其應(yīng)用的重要原因。

3.2.3 肱骨頭球囊成形術(shù) 肱骨頭球囊成形術(shù)和椎體擴(kuò)張成形術(shù)的原理相似，它們通過(guò)使用球囊擴(kuò)張來(lái)恢復(fù)肱骨頭的解剖形態(tài)，并注入骨水泥進(jìn)行填充。Jacquot等[55]對(duì)2 例PSD伴反Hill-Sachs損傷＜30%的患者進(jìn)行肱骨頭球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后隨訪1 年獲得較滿意結(jié)果。目前關(guān)于該手術(shù)方式的報(bào)道相對(duì)較少，其安全性和有效性仍需行進(jìn)一步觀察和研究[11]。

3.2.4 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種主要用于肱骨頭缺損＞40%的PSD伴反Hill-Sachs損傷的手術(shù)方法[56]，包括全肩和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，這2 種手術(shù)均適用于肱骨頭和關(guān)節(jié)盂破壞嚴(yán)重以及植骨術(shù)失敗的患者[57]。Wooten等[58]研究顯示，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，但該手術(shù)也存在并發(fā)癥較多、假體壽命較短、功能恢復(fù)不確定等問(wèn)題。由于電擊傷引起的PSD伴反Hill-Sachs損傷更常見(jiàn)于年輕患者[7]，因此在選擇對(duì)年輕患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎考慮。筆者認(rèn)為在其他治療方案失敗后可將其作為最后的治療選擇。

3.2.5 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用 隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于PSD伴反Hill-Sachs損傷的診斷和治療。聶江波等[59]對(duì)患有電擊傷引起的雙側(cè)PSD伴反Hill-Sachs損傷的患者進(jìn)行左側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡探查，發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)后方盂唇和關(guān)節(jié)囊均出現(xiàn)撕裂。通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，成功修復(fù)了撕裂的盂唇和關(guān)節(jié)囊，有效重建了左肱骨頭后方的穩(wěn)定性。術(shù)后6 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，患者左肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛和再發(fā)脫位，左肩的UCLA評(píng)分為30 分，Constant評(píng)分為81 分。Matthewson等[60]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采用改良McLaughlin手術(shù)，植入同種異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片來(lái)重建肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，并獲得了較滿意的結(jié)果。Moroder等[61]研究對(duì)1 例PSD伴反Hill-Sachs損傷＞40%的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后影像學(xué)顯示肱骨頭成功復(fù)位，但在6 個(gè)月的隨訪中，患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)顯示肱骨頭壞死且復(fù)位失效，最終手術(shù)失敗。Moroder等[61]研究認(rèn)為，對(duì)于PSD伴反Hill-Sachs損傷＞40%的患者，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以復(fù)位肱骨頭的解剖形態(tài)，但由于肱骨頭嚴(yán)重缺損，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭塌陷甚至壞死等并發(fā)癥。因此Martetschlager等[62]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)適用于肱骨頭缺損＜20%的患者。對(duì)于肱骨頭缺損較大的患者，關(guān)節(jié)鏡治療可能存在一些限制和風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.6 3D打印技術(shù)的應(yīng)用 3D打印技術(shù)也稱(chēng)為增材制造或快速成型，是一種通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件的分層處理技術(shù)構(gòu)建3D結(jié)構(gòu)實(shí)體模型的技術(shù)[63]。近年來(lái)在骨科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，也被稱(chēng)為3D打印假體。在PSD伴反Hill-Sachs損傷方面，關(guān)于3D打印技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道甚少。在其他骨科領(lǐng)域，3D打印假體已被廣泛應(yīng)用于治療髖膝關(guān)節(jié)、肱骨干骨缺損和腫瘤引起的骨缺損，并取得了良好的療效。Luo等[64]研究報(bào)道，使用3D打印假體在實(shí)現(xiàn)脛骨近端巨細(xì)胞瘤切除術(shù)后的軟組織平衡中，取得了良好的臨床效果。在髖關(guān)節(jié)腫瘤切除后的重建中，3D打印假體在用于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖和穩(wěn)定性方面也獲得了良好的短期結(jié)果和可靠的安全性[65]。此外，3D打印假體還可用于修復(fù)因腫瘤引起的骨缺損，能夠制造多孔結(jié)構(gòu)的假體，以實(shí)現(xiàn)良好的骨整合和生物固定作用[66-67]。研究[68-69]表明，在處理復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中，3D打印假體可減少麻醉和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和透視次數(shù)，更好規(guī)劃術(shù)前計(jì)劃和模擬手術(shù)。對(duì)于PSD伴反Hill-Sachs損傷中肱骨頭缺損，3D打印可提供更好的肱骨頭修復(fù)/匹配方案。作者團(tuán)隊(duì)曾將3D打印假體用于肱骨頭損傷40%的修復(fù)，術(shù)后2 個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分達(dá)到93分。Wan等[70]研究指出，3D打印假體修復(fù)骨缺損存在成本較高、制作時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥發(fā)生率較高等問(wèn)題。因此我們需要認(rèn)識(shí)到這些限制，并通過(guò)跨學(xué)科合作尋求其他治療方法或改進(jìn)3D打印技術(shù)。

4 小結(jié)

PSD伴反Hill-Sachs損傷的臨床誤診率和漏診率較高，因此準(zhǔn)確的診斷和治療顯得尤為重要。目前對(duì)于PSD伴反Hill-Sachs損傷的臨床治療方案尚存在一定爭(zhēng)議，各種手術(shù)方案利弊仍缺乏大宗病例報(bào)道和臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。未來(lái)可針對(duì)不同患者的損傷程度進(jìn)行個(gè)體化的治療決策，同時(shí)行進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估一些新的技術(shù)和方法的效果。