尿毒癥患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管條件的彩色多普勒超聲評(píng)估及其成熟的超聲因素研究

高寶琨,崔 真,王靜雯,袁志娟,戴學(xué)宇,孫海鵬

(張家口市第一醫(yī)院,河北 張家口075000)

慢性腎臟病已成為威脅人們身體健康的全球性公共健康問題,尿毒癥屬慢性腎臟病終末期,具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn),該疾病若未及時(shí)治療可致患者腎功能持續(xù)下降,最終引發(fā)腎衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。目前,臨床治療尿毒癥的主要方法為血液透析,而血管通路是血液透析順利完成的前提和保障[3]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Autologous arteriovenous fistula,AVF)是常見的血管通路之一,具有使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥較少等特點(diǎn),但由于內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)、血容量不足等各種因素的影響可致內(nèi)瘺失功[4]。既往對(duì)于AVF建立的血管條件判斷主要通過臨床醫(yī)生觸診,但僅靠觸診缺乏較準(zhǔn)確的評(píng)估,易致AVF建立失敗或內(nèi)瘺功能不全[5]。因此,AVF術(shù)前選擇一種積極有效的評(píng)估方法判斷目標(biāo)血管,對(duì)促進(jìn)AVF成熟,提高AVF手術(shù)成功率尤為關(guān)鍵。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)安全便捷、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn),在小血管中的應(yīng)用日益普及,可無創(chuàng)評(píng)估內(nèi)瘺血管狀態(tài)[6]。本研究以行血液透析治療且建立AVF的尿毒癥患者為研究對(duì)象,旨在進(jìn)一步探索尿毒癥患者AVF建立血管條件的彩色多普勒超聲評(píng)估及其成熟的超聲因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2020年1月至2023年1月于張家口市第一醫(yī)院行血液透析治療且建立AVF的194例尿毒癥患者的臨床資料,根據(jù)所選患者AVF術(shù)后6周的內(nèi)瘺功能將其分為成熟組(149例)和未成熟組(45例),兩組一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所選患者均符合《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》[7]中關(guān)于尿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)束臂后頭靜脈>2.00 mm,均行血液透析治療且建立AVF,行頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合者;(3)成熟組患者均符合《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)》[8]中關(guān)于AVF成熟的標(biāo)準(zhǔn),即彩色多普勒超聲檢查顯示無明顯并發(fā)癥,透析血流量為200 mL/min,頭靜脈管徑增寬,其血流量>400 mL/min;(4)年齡超過18周歲者;(5)臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)側(cè)上肢橈動(dòng)脈、頭靜脈閉塞或狹窄者;(2)既往參與過其他相關(guān)研究者等。醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意本研究。

1.2 方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查 檢查儀器選用PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司),高頻線陣探頭(5～12 MHz)?；颊呷∽换蜓雠P位,將上肢充分暴露,于檢查床上平放上肢,外展旋前。盡量提住探頭檢查雙側(cè)淺靜脈,為避免淺靜脈受壓變形需適當(dāng)增加耦合劑用量;注意靜脈管腔內(nèi)有無異?；芈?、靜脈分支及走形等;于不同平面測(cè)量靜脈內(nèi)徑,將主要屬支匯入位置進(jìn)行詳細(xì)記錄。檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)對(duì)患者行腕部橈動(dòng)脈反應(yīng)性充血測(cè)定(即應(yīng)用壓力袖囊或握緊拳頭,2 min后放松,將橈動(dòng)脈血流頻譜變化情況詳細(xì)記錄,其中橈動(dòng)脈峰值流速增加>5 cm/s為反應(yīng)性充血,反之為缺失或不充血)。入選造瘺血管標(biāo)準(zhǔn):(1)正常狀態(tài)下靜脈內(nèi)徑>2.0 mm可入選,針對(duì)靜脈內(nèi)徑略細(xì)者可用止血帶觀察,3 min后靜脈內(nèi)徑>2.5 mm也可入選;(2)觀察有無局部狹窄及粥樣硬化斑塊,正常狀態(tài)下動(dòng)脈內(nèi)徑>1.6 mm,行反應(yīng)性充血測(cè)定動(dòng)脈血流頻譜阻力指數(shù)(Resistance index,RI)<0.7,波型由三相高阻波變?yōu)閮上嗟妥璨扇脒x。

1.2.2資料收集 收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者臨床資料,主要包括體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、年齡、性別、有無中心靜脈置管史、腎衰基礎(chǔ)病類型及超聲指標(biāo)等。超聲指標(biāo)主要包括束臂前頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈直徑、頭靜脈擴(kuò)張性、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈RI、橈動(dòng)脈舒張期峰值流速(Peak diastolic flow velocity,EDV)、橈動(dòng)脈收縮期峰值流速(Peak systolic velocity,PSV)、術(shù)前肱動(dòng)脈流量、術(shù)前肱動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈流量、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響尿毒癥患者AVF成熟的單因素分析

成熟組與未成熟組束臂前頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈直徑、頭靜脈擴(kuò)張性、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈RI、橈動(dòng)脈EDV、橈動(dòng)脈PSV、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈流量、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組BMI、年齡、性別、有無中心靜脈置管史、腎衰基礎(chǔ)病類型、術(shù)前肱動(dòng)脈流量、術(shù)前肱動(dòng)脈PSV比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影響尿毒癥患者AVF成熟的多因素Logistic回歸分析

將有差異的單因素作為自變量,將影響尿毒癥患者AVF成熟的因素作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴(kuò)張性小、橈動(dòng)脈內(nèi)徑小、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV慢是影響尿毒癥患者AVF成熟的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.252、2.210、2.061、2.010,P<0.05)。見表2。

3 討論

血液透析是治療尿毒癥的常用手段,可在一定程度上改善患者臨床癥狀,延長(zhǎng)生存期,但血液透析成功的關(guān)鍵在于建立良好且通暢的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[9-10]。AVF是一種非生理性的低阻力、高順應(yīng)性的血流動(dòng)力學(xué)血管環(huán)境,其成熟是順利進(jìn)行透析的前提和保障,但由于多數(shù)尿毒癥患者伴有各種基礎(chǔ)疾病,加之自身血管條件較差,內(nèi)瘺使用或穿刺不當(dāng)?shù)?易導(dǎo)致出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥,進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不全,影響AVF成熟[11]。因此,如何有效評(píng)估尿毒癥AVF患者內(nèi)瘺血管形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)尿毒癥患者AVF建立成熟,預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。近年來,隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,彩色多普勒超聲被廣泛應(yīng)用于小血管的檢查中,具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),不僅可顯示橈動(dòng)脈管腔、頭靜脈等情況,也可顯示橈動(dòng)脈管腔、頭靜脈等部位的血流充盈程度及血流速度,有利于協(xié)助臨床做術(shù)前血管評(píng)估、靶血管選擇和定位,促進(jìn)AVF手術(shù)成功[12-13]。

本研究分析影響尿毒癥患者AVF成熟的單因素發(fā)現(xiàn),成熟組與未成熟組束臂前頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈直徑、頭靜脈擴(kuò)張性、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈RI、橈動(dòng)脈EDV、橈動(dòng)脈PSV、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈流量、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步分析影響尿毒癥患者AVF成熟的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn),束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴(kuò)張性小、橈動(dòng)脈內(nèi)徑小、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV慢是影響尿毒癥患者AVF成熟的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。成熟的內(nèi)瘺需要一個(gè)順應(yīng)性和反應(yīng)性流出道以適應(yīng)新形成的低阻回路,可以隨血流速度的增加而進(jìn)行快速擴(kuò)張[14]。既往研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)靜脈直徑大小及血流速度與AVF成熟密切相關(guān)[15]。趙亮等[16]報(bào)道顯示,尿毒癥血液透析患者術(shù)后3個(gè)月的頭靜脈內(nèi)徑均大于術(shù)前。龔麗娜等[17]指出成熟組橈動(dòng)脈內(nèi)徑大于不成熟組。充足的靜脈血流可反映靜脈彈性好,擴(kuò)張性較佳,進(jìn)而有利于AVF成熟,提高造瘺成功率,反之束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴(kuò)張性小、橈動(dòng)脈內(nèi)徑小可導(dǎo)致頭靜脈、橈動(dòng)脈血流受阻,血管通路栓塞及狹窄,進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功[18]。肱動(dòng)脈血流速度增加可反映肱動(dòng)脈具有良好的彈性,而具有良好彈性的肱動(dòng)脈能夠更好的擴(kuò)張,為AVF提供更為充足的血流,進(jìn)而有利于促進(jìn)AVF成熟,而術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV慢可導(dǎo)致肱動(dòng)脈擴(kuò)張受阻,進(jìn)而導(dǎo)致AVF血流減慢,影響AVF成熟[19-20]。因此,在AVF術(shù)前,臨床可通過彩色多普勒超聲檢查技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估尿毒癥患者目標(biāo)血管,并在AVF術(shù)后通過彩色多普勒超聲檢查技術(shù)積極監(jiān)測(cè)患者內(nèi)瘺通道成熟情況及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,以促進(jìn)AVF成熟,提高AVF手術(shù)成功率。

綜上,彩色多普勒超聲有利于評(píng)估尿毒癥AVF患者內(nèi)瘺血管形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué),且束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴(kuò)張性小、橈動(dòng)脈內(nèi)徑小、術(shù)后1 d肱動(dòng)脈PSV慢是影響尿毒癥患者AVF成熟的主要超聲因素,臨床可據(jù)此給予患者針對(duì)性預(yù)防對(duì)策,以促進(jìn)尿毒癥患者AVF成熟。值得注意的是,本研究為樣本量有限的單中心研究,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚,因此,為提高研究結(jié)果的可靠性,可擴(kuò)大樣本量應(yīng)用多中心研究進(jìn)一步明確尿毒癥患者AVF建立血管條件的彩色多普勒超聲評(píng)估及其成熟的超聲因素。