醫(yī)院全成本核算在科室經(jīng)營(yíng)管理中的應(yīng)用

衡琳 徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院

引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)院醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，推動(dòng)著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷進(jìn)入深水區(qū)。在當(dāng)下社會(huì)處于重要的轉(zhuǎn)型時(shí)期，醫(yī)院作為獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)單位，面臨著市場(chǎng)環(huán)境、運(yùn)營(yíng)環(huán)境等諸多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念、管理方式都在不斷發(fā)生變化。因此，及時(shí)研究和探索醫(yī)院全成本核算在科室經(jīng)營(yíng)管理中的應(yīng)用，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要的意義。

一、推進(jìn)全成本核算在醫(yī)院科室經(jīng)營(yíng)管理中應(yīng)用的必要性

（一）推進(jìn)科室全成本核算是醫(yī)院適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的必然要求

全成本核算是企業(yè)運(yùn)用成本管理的基本原理和方法，組織實(shí)施全員、全面、全過(guò)程成本控制的綜合管理活動(dòng)，旨在通過(guò)優(yōu)化成本投入、改善成本結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)企業(yè)效益最大化。醫(yī)院科室全成本核算是以醫(yī)院為基礎(chǔ)、運(yùn)用現(xiàn)代管理理論和手段、實(shí)現(xiàn)有效控制成本、以保證醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)和科學(xué)發(fā)展的管理方法。隨著醫(yī)療改革的逐步深入，全力推進(jìn)醫(yī)院管理制度建設(shè)，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核評(píng)價(jià)等政策導(dǎo)向，都在引導(dǎo)醫(yī)院要適應(yīng)新形勢(shì)、搶抓新機(jī)遇，加快變革管理理念，探索新的發(fā)展模式、管理模式，注重從關(guān)注數(shù)量到關(guān)注質(zhì)量，從關(guān)注速度到關(guān)注內(nèi)涵，從關(guān)注效率到關(guān)注效益。特別是供給方的快速發(fā)展壯大，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)買方市場(chǎng)悄悄到來(lái)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。從醫(yī)院持續(xù)發(fā)展角度看，開(kāi)拓新市場(chǎng)、增加市場(chǎng)份額、需要的投入大、成效也較緩慢，而向內(nèi)挖潛、管好成本、節(jié)支降耗，創(chuàng)造成本競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，則相對(duì)容易一點(diǎn)，也更容易見(jiàn)效快、見(jiàn)成效。

（二）推進(jìn)科室全成本核算是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的時(shí)代要求

我國(guó)實(shí)行改革開(kāi)放以來(lái)，逐步探索醫(yī)療保障制度改革，取得了一系列積極進(jìn)展。2009 年3 月，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，我國(guó)大范圍的醫(yī)療改革步伐進(jìn)一步加快。在推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程中，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入逐步轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中，且藥品加成收入在整個(gè)醫(yī)院收入中的占比逐步取消，直接影響到醫(yī)院收入下降。由此可見(jiàn)，醫(yī)改政策的導(dǎo)向越來(lái)越清晰，成本控制已成為醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)尺之一。在醫(yī)療體制改革不斷深化的背景下，醫(yī)院能夠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的空間是極其有限的。相對(duì)而言，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管操空間則要大很多。因而，醫(yī)院必須眼睛向內(nèi)，依靠自己，采用新理念、新技術(shù)、新方法，來(lái)挖掘內(nèi)部潛能、節(jié)支降耗、增收提效，通過(guò)強(qiáng)化全成本管理，最大限度地提升資源利用效率。

（三）推進(jìn)科室全成本核算是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的內(nèi)在要求

2020 年6 月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2020 年12 月，國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。這些意見(jiàn)條例的相繼出臺(tái)，明確了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的規(guī)定，建立了醫(yī)療保障待遇清單制度，確定了基本醫(yī)療保障的內(nèi)涵，厘清了待遇支付的邊界，深化支付方式改革，全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推動(dòng)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策。從現(xiàn)階段醫(yī)院的價(jià)格形成模式和支付制度的特殊性來(lái)看，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是由發(fā)改委部門(mén)確定的，支付價(jià)格和支付方式是由醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)確定的。這對(duì)醫(yī)院而言，運(yùn)營(yíng)管理的壓力和挑戰(zhàn)不言而喻。藥品零加成、分級(jí)診療等多項(xiàng)醫(yī)改政策的實(shí)施，意味著醫(yī)院多年來(lái)以提高收入為代表的管理時(shí)代即將過(guò)去，基于全成本核算為導(dǎo)向的管理時(shí)代正在到來(lái)。因而，深入推進(jìn)全成本核算在科室經(jīng)營(yíng)管理中的應(yīng)用，成為醫(yī)院提高效益的必選項(xiàng)。

二、推進(jìn)醫(yī)院科室全成本核算管理面臨的難點(diǎn)

（一）全員參與科室全成本核算管理的意識(shí)相對(duì)淡薄

從總體來(lái)看，受傳統(tǒng)成本管理模式影響，醫(yī)院?jiǎn)T工不同程度地存在著“重業(yè)務(wù)輕管理、重投入輕成本”等現(xiàn)象。一些管理人員的成本管理理念和方法相對(duì)滯后，創(chuàng)新管理意識(shí)不足。有的員工對(duì)醫(yī)院推行科室全成本核算管理的目的意義理解得較片面，未能完整理解醫(yī)院推行全成本核算管理的目的，旨在避免醫(yī)療服務(wù)中不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)效益最大化。一些職能部門(mén)成本管理重點(diǎn)不突出，沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到每個(gè)科室部門(mén)、每個(gè)管理層級(jí)都是成本管理者，都應(yīng)該對(duì)特定的成本負(fù)責(zé)。有的科室之間以及部門(mén)內(nèi)部各個(gè)環(huán)節(jié)還缺乏成本管理的有效配合，直接影響到醫(yī)院推行全成本核算管理的效率和水平。

（二）現(xiàn)行科室成本管理模式與醫(yī)療體制改革的步伐不相適應(yīng)

當(dāng)前，一些醫(yī)院科室仍然把成本管理的重點(diǎn)放在事后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再采取措施上，與醫(yī)療改革政策引導(dǎo)的關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、控制醫(yī)療服務(wù)成本、偏重事前事中控制的改革趨勢(shì)相悖。綜合分析可見(jiàn)，不少科室存在著資源配置不匹配、控制流程不科學(xué)、執(zhí)行環(huán)節(jié)低效率現(xiàn)象。日常醫(yī)療服務(wù)中還時(shí)有出現(xiàn)大處方和大檢查等不合理現(xiàn)象，這些缺憾都造成了醫(yī)院成本管理的總體結(jié)果不先進(jìn)、不理想。

（三）醫(yī)院成本管理系統(tǒng)與現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)的銜接相對(duì)滯后

現(xiàn)代醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理越來(lái)越注重精細(xì)化、系統(tǒng)化。但是，從目前看，醫(yī)院成本管理系統(tǒng)仍有許多環(huán)節(jié)尚未達(dá)到精細(xì)化管理要求。有的科室精細(xì)化管理程度較低，在臨床成本和門(mén)診成本處理中，難以將科室和病種的成本有效歸集，科室成本核算難以將不同的成本精準(zhǔn)地體現(xiàn)出來(lái)，使醫(yī)院全成本管理工作進(jìn)展緩慢。一些科室的信息資源存在二次手工處理，數(shù)據(jù)處理效率較低，成本信息與其他信息系統(tǒng)之間銜接度不高，成本數(shù)據(jù)不能實(shí)時(shí)共享，這些現(xiàn)象都制約著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平的提升。

（四）科室成本數(shù)據(jù)的歸集核算與結(jié)果運(yùn)用落實(shí)不到位

成本是衡量醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)。由于目前醫(yī)院的藥品耗材種類、價(jià)格和數(shù)量較復(fù)雜，一些醫(yī)院缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確的成本管理制度，對(duì)人力、藥品、耗材、設(shè)備、水電等費(fèi)用缺乏精準(zhǔn)的劃分，成本數(shù)據(jù)不能真實(shí)地反映各個(gè)科室的實(shí)際成本。有的科室仍存在不同程度的資源浪費(fèi)，造成成本和收益無(wú)法保持正比狀態(tài)?，F(xiàn)階段，醫(yī)院成本管理出現(xiàn)的核算單元細(xì)化程度不足、數(shù)據(jù)信息銜接不暢、核算結(jié)果使用不充分、與科室和員工績(jī)效考核脫節(jié)等問(wèn)題，造成醫(yī)院各個(gè)部門(mén)之間的利益難以實(shí)現(xiàn)最佳平衡，不利于調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，阻礙了醫(yī)院全成本核算管理成效的正常發(fā)揮。

三、深入推進(jìn)醫(yī)院科室全成本核算管理的突破點(diǎn)

（一）大力營(yíng)造全員參與全成本核算管理的氛圍

醫(yī)療改革的持續(xù)深化，倒逼著醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理必須及時(shí)更新理念，更精準(zhǔn)、更經(jīng)濟(jì)地響應(yīng)各類患者的需求，把管理的著力點(diǎn)放在打造自己的成本優(yōu)勢(shì)上，不斷提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。當(dāng)前應(yīng)在以下三個(gè)方面下功夫：（1）加大推行科室全成本核算管理的宣傳力度。醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視，統(tǒng)一步調(diào)。各科室部門(mén)充分利用各種宣傳媒體、各類員工學(xué)習(xí)交流互動(dòng)平臺(tái)，全方位、多角度宣傳實(shí)施全成本核算管理的重要性，講清實(shí)施全成本核算管理的目的意義，使之逐步深入到每個(gè)員工心中，并轉(zhuǎn)化為員工參與成本管理的自覺(jué)行動(dòng)。（2）注重營(yíng)造全成本核算管理的文化氛圍。結(jié)合實(shí)際，將醫(yī)院的管理文化與全成本核算管理內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，利用各種培訓(xùn)和教育，引導(dǎo)員工轉(zhuǎn)變思想觀念，完整地理解醫(yī)院推行科室全成本核算管理重在依靠自己，提高資源投入的“性價(jià)比”，向成本管理要效益。（3）廣泛組織全員開(kāi)展“對(duì)標(biāo)找差”活動(dòng)。全院上下要以“爭(zhēng)創(chuàng)一流”為目標(biāo)，以創(chuàng)新管理為主線，主動(dòng)對(duì)照同行業(yè)成本管理先進(jìn)標(biāo)桿，全面梳理查找自身運(yùn)營(yíng)管理中的不足。通過(guò)實(shí)施管理評(píng)價(jià)，深入分析各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)背后的管理原因和差距，及時(shí)改進(jìn)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理短板，不斷提升成本管理水平。

（二）全面優(yōu)化科室全成本核算的管控體系

所謂運(yùn)營(yíng)體系，是指基于特定目標(biāo)、建立合理組織、采取科學(xué)分工、實(shí)施有效措施、實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的流程、機(jī)制、制度的總和。醫(yī)院全成本核算管理應(yīng)當(dāng)貫穿于醫(yī)療服務(wù)的事前計(jì)劃、事中控制、事后核算、反饋、改進(jìn)、績(jī)效考評(píng)等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及運(yùn)行管理的全過(guò)程，需要醫(yī)院各個(gè)科室部門(mén)的密切配合、相互支持，需要各級(jí)管理人員和全體員工的積極參與、全力投入。從現(xiàn)代醫(yī)院面臨的運(yùn)營(yíng)壓力來(lái)看，建設(shè)一套科學(xué)的全成本核算管控體系已勢(shì)在必行。許多醫(yī)院的實(shí)踐表明，成本分解細(xì)化的單元越小，激勵(lì)和約束的效用越明顯，醫(yī)院的整體執(zhí)行力則越強(qiáng)。因此，現(xiàn)代醫(yī)院要積極借鑒先進(jìn)管理理念，制定成本管控目標(biāo)、確定成本對(duì)象、明確成本標(biāo)準(zhǔn)、劃清部門(mén)責(zé)任、細(xì)化成本核算、定期分析反饋、實(shí)施持續(xù)改進(jìn)、完善科室部門(mén)和人員掛鉤考核獎(jiǎng)懲等一系列管理制度，通過(guò)不斷優(yōu)化全成本核算管理體系，使醫(yī)院科室全成本核算管理的效益更好地體現(xiàn)出來(lái)。

（三）科學(xué)構(gòu)建科室全成本核算的智慧管控平臺(tái)

構(gòu)建醫(yī)院科室全成本核算管控平臺(tái)，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。全成本核算的數(shù)據(jù)應(yīng)該是覆蓋醫(yī)院全部核算單元，分散在不同的信息模塊中的所有信息。如果科室人員依靠手工錄入和傳遞，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的上傳、復(fù)核、核算、分析、上報(bào)、反饋等諸多環(huán)節(jié)，不僅工作效率低、容易出差錯(cuò)，而且時(shí)效性差、工作量大、精細(xì)程度低?，F(xiàn)代數(shù)字信息技術(shù)能夠提供較多數(shù)據(jù)的接口，有效打通信息孤島，實(shí)現(xiàn)信息共享，既可以提高數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，又可以節(jié)省各層級(jí)管理人員的時(shí)間和精力，有利于實(shí)現(xiàn)全成本管理一體化。因而，醫(yī)院要充分利用HRP 系統(tǒng)建設(shè)，進(jìn)一步完善科室全成本管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)成本核算系統(tǒng)與相關(guān)信息系統(tǒng)的無(wú)縫銜接、智慧融合、精準(zhǔn)呈現(xiàn)。其重點(diǎn)是：（1）加快以成本核算為中心的業(yè)務(wù)一體化整合，將成本管理與固定資產(chǎn)、人力資源以及醫(yī)院內(nèi)、外部 HIS 系統(tǒng)等信息渠道有機(jī)地銜接起來(lái)，保證成本信息與業(yè)務(wù)信息同步，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)與數(shù)據(jù)共享。（2）統(tǒng)一規(guī)范物資管理。針對(duì)醫(yī)院物資管理中存在的分散、低效的弊端，利用好HRP 的物流模塊，將物資的“需、購(gòu)、耗、存”四維度的信息有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，逐步規(guī)范從需求、采購(gòu)、入庫(kù)、申領(lǐng)、出庫(kù)到消耗的一體化流程，實(shí)現(xiàn)流程全過(guò)程可視化。（3）細(xì)化庫(kù)存物資分類管理。利用全面準(zhǔn)確、合理規(guī)范的物資編碼體系，物資入庫(kù)時(shí)由系統(tǒng)賦予每種物資統(tǒng)一的編碼和名稱，按物資用途劃分為醫(yī)療耗材、辦公耗材、維修耗材；按管理屬性劃分為收費(fèi)物資、不收費(fèi)物資、自用物資；按物資價(jià)值劃分為低值耗材、高值耗材等，對(duì)物資的不同類別實(shí)施側(cè)重不同的差異化管理。應(yīng)用HRP 系統(tǒng)，可以提高業(yè)務(wù)部門(mén)和管理部門(mén)之間數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確度，合理控制物資的采購(gòu)量、庫(kù)存量、使用量，減少資金占用、過(guò)期、跑冒滴漏等現(xiàn)象的發(fā)生，大大提高管理效率和效益。

（四）切實(shí)完善科室全成本核算與績(jī)效考核掛鉤機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)院主要的生產(chǎn)要素是人和資產(chǎn)，因而管理的重點(diǎn)也是人和資產(chǎn)。任何管理都是基于事來(lái)管人，成本管理也是如此。從會(huì)計(jì)角度講，成本是對(duì)象化的費(fèi)用。成本核算的第一要?jiǎng)?wù)就是要弄清核算哪個(gè)部門(mén)的成本，以便把這個(gè)成本的管理責(zé)任落實(shí)給誰(shuí)。它是用成本核算這個(gè)工具和標(biāo)尺，核準(zhǔn)某“事”的成本，找準(zhǔn)某“事”的成本動(dòng)因，把成本管理責(zé)任落實(shí)到具體“人”頭上。實(shí)踐表明，成本管理的優(yōu)劣取決于流程的科學(xué)性、環(huán)節(jié)的效率以及各個(gè)環(huán)節(jié)之間的同頻共振。因而應(yīng)注意三點(diǎn)：（1）成本核算數(shù)據(jù)要盡量細(xì)化到最小的管理要素，具體責(zé)任真正落實(shí)到各科室、病區(qū)、醫(yī)師組和個(gè)人。材料成本要以最明細(xì)的規(guī)格型號(hào)來(lái)標(biāo)示，為全成本分層級(jí)管理提供準(zhǔn)確的依據(jù)。成本核算越細(xì)致，管理責(zé)任越明確，效果就會(huì)越好。（2）成本核算管理與醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)保持同步。要根據(jù)具體業(yè)務(wù)的性質(zhì)和特點(diǎn)，選擇與其相適應(yīng)的管理方式。成本管理崗位人員要深入到一線、深入到具體業(yè)務(wù)中去，切實(shí)了解和掌握醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的實(shí)際，針對(duì)醫(yī)院科室部門(mén)的功能、特點(diǎn)、管理要點(diǎn)，可以將成本對(duì)象確定為臨床類、醫(yī)技類、行管類和后勤類等，不同的成本中心采取不同的成本管理方式，但必須全面、細(xì)致，不要有遺漏項(xiàng)目。這樣核算出來(lái)的成本數(shù)據(jù)，才能符合客觀實(shí)際，具有較高的使用價(jià)值，成為領(lǐng)導(dǎo)決策的重要參考和成本控制的科學(xué)依據(jù)。（3）健全成本核算結(jié)果與員工績(jī)效考核掛鉤機(jī)制。成本費(fèi)用控制的最有效管理手段，是成本核算結(jié)果與資源配置、部門(mén)薪酬考核、員工獎(jiǎng)懲任用掛鉤。人力資源是醫(yī)院的核心財(cái)富，也是科室全成本核算管理的主體。員工薪酬考核是全成本核算的重要內(nèi)容，薪酬的科學(xué)性合理性也會(huì)影響相關(guān)人員的工作情緒，進(jìn)而影響到醫(yī)院的整體工作。推進(jìn)科室全成本核算與員工績(jī)效考核、薪酬兌現(xiàn)掛鉤，與全體員工的利益息息相關(guān)，是現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效薪酬改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是具有導(dǎo)向性的先進(jìn)管理制度，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)、推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。醫(yī)院科室全成本核算結(jié)果與全員績(jī)效考核的掛鉤力度越大，全成本核算管理的效能就越能夠激發(fā)出來(lái)。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院全成本核算在科室管理中的應(yīng)用，是一項(xiàng)不斷探索實(shí)踐的新課題，只有更好地適應(yīng)醫(yī)改要求，符合醫(yī)院、患者、員工等多方利益，才能推動(dòng)全成本核算管理工作落到實(shí)處，發(fā)揮良好的效益。