醫(yī)源性膽胰腸結合部損傷的處理策略

朱博，張劍，王劍明，

1.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430064；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢 430030

膽胰腸結合部（choledocho-pancreatico-duodenaljunction，CPDJ）是指以Vater壺腹區(qū)為中心的鄰近部位，由第3、4段膽總管，胰頭，十二指腸降部，壺腹部括約肌，以及這些結構周圍的血管、神經(jīng)、淋巴等組織組成[1]。CPDJ位于腹膜后，具有豐富的血管，是膽管、胰管和十二指腸三者匯合處，解剖結構十分復雜，損傷后往往起病隱匿，如果不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不當，易導致創(chuàng)傷性胰腺炎、腸瘺、膽瘺、胰瘺等嚴重并發(fā)癥，病死率高達50%～100%[2]。近些年，隨著臨床上膽胰手術的廣泛應用以及內(nèi)鏡和膽道鏡技術的大力普及，醫(yī)源性CPDJ損傷并不少見[3]，據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示其在膽管損傷中占12.5%[4-5]。我們結合近年來診治醫(yī)源性CPDJ損傷的經(jīng)驗，探討其診斷和治療過程中的難點問題，為規(guī)范化治療醫(yī)源性CPDJ損傷提供參考。

1 醫(yī)源性CPDJ損傷的原因

醫(yī)源性CPDJ損傷常見于以下幾種情況。（1）在切開膽總管以后，手術醫(yī)生采取不當?shù)姆绞交蛄α咳ナ褂锰綏l、取石鉗或膽道鏡，可能會導致膽管內(nèi)壁受損，從而形成穿孔或撕裂[6]。此外，如果醫(yī)生在處理局部出血時，在未能分清局部解剖層次時就盲目鉗夾止血，極易損傷膽管；或者醫(yī)生可能會抱有僥幸心理，試圖通過暴力操作來將結石推入十二指腸內(nèi)，這可能會導致膽總管或十二指腸被直接穿透。（2）采用切割閉合器切除十二指腸憩室，操作者未能分清局部組織結構，盲目切割，損傷十二指腸乳頭[7]。（3）在內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterotomy，EST）的過程中，當切口過長、過深，或者由于結石體積過大，導致在EST之后使用網(wǎng)籃取石時，切口被撕裂。此外，CPDJ的解剖學個體差異也可能是造成損傷的原因之一[8-9]。（4）膽總管末端和Vater壺腹存在結石容易導致CPDJ充血、水腫以及狹窄等，涉及到CPDJ及其周圍組織的手術時，容易損傷到CPDJ，且修復過程常常難以達到理想效果。

2 醫(yī)源性CPDJ損傷的分型

對于醫(yī)源性CPDJ損傷的分型，尚有爭議，結合臨床工作，為方便指導手術方案，有學者建議根據(jù)損傷的范圍及程度將醫(yī)源性CPDJ損傷分為以下四種類型：（1）膽總管穿通傷；（2）膽總管穿通傷合并胰腺假道傷；（3）在（2）的基礎上合并有十二指腸穿通傷；（4）十二指腸后壁穿通傷[7]。

3 醫(yī)源性CPDJ損傷的診斷

3.1 醫(yī)源性CPDJ損傷術中診斷

術中及時發(fā)現(xiàn)CPDJ損傷并及時處理，往往能達到良好的補救效果。術中通過做T管注水、造影、膽道鏡檢查等方式能有效評估是否存在CPDJ損傷。以下任一表現(xiàn)則高度懷疑存在CPDJ損傷：（1）使用膽管探條探查膽管時，看見或捫及胰頭、十二指腸降部外側或后腹膜處有膽管探條穿出；（2）向T管注入生理鹽水或美藍后，CPDJ周圍出現(xiàn)滲液或藍染；（3）膽管造影時，觀察到造影劑向外滲出；（4）纖維膽道鏡直視下發(fā)現(xiàn)膽管壁破損瘺口；（5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、EST時出現(xiàn)腹膜后積氣、氣腹、氣胸或皮下氣腫等。

3.2 醫(yī)源性CPDJ損傷術后診斷

由于CPDJ位置深、早期滲出少、無明顯腹膜刺激征，給術后確診醫(yī)源性CPDJ損傷造成一定困難，若患者術后存在以下任一表現(xiàn)，臨床醫(yī)生需要高度警惕CPDJ損傷：（1）持續(xù)性腹痛，疼痛以右腹最明顯，可伴腰背部放射痛；（2）術后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，炎性指標進行性升高，感染癥狀持續(xù)加重[10]；（3）部分患者可出現(xiàn)右側腰背部皮膚水腫及右側腰部抬舉痛；（4）向T管注入造影劑，觀察到造影劑外溢現(xiàn)象；（5）腹腔引流液呈淡黃色膽汁樣，引流液送檢顯示淀粉酶明顯升高；（6）術后檢查提示CPDJ周圍積液、積氣；（7）術后血清淀粉酶和脂肪酶水平明顯升高[11]；（8）三維可視化顯示膽總管狹窄、破口[12]。

4 醫(yī)源性CPDJ損傷的處理

處理醫(yī)源性CPDJ損傷的原則是盡可能減少受損區(qū)域內(nèi)不同消化液之間的相互混合，并進行充分引流，以減輕周圍組織的水腫、炎癥。

4.1 醫(yī)源性CPDJ損傷的術中處理

在手術過程中及時發(fā)現(xiàn)的CPDJ的損傷，手術醫(yī)生如果能迅速做出準確的評估和恰當?shù)奶幚?，通常情況下，能有效避免術后并發(fā)癥的出現(xiàn)[13]。CPDJ損傷的術中處理包括以下幾個方面。（1）損傷位于胰腺段膽總管時，分以下三種情況，一是破口較小時，可行Kocher切口，充分游離十二指腸降部，向左翻起胰頭，修補破損的膽管+T管引流[14]；二是損傷范圍較大，無法行有效修補時，應優(yōu)先行膽胰分流術，盡量避免創(chuàng)傷更大的胰十二指腸切除術[2]；三是無法找出破口時，可采取單純T管引流+腹腔引流。（2）若十二指腸后壁被穿透，術中要進一步分離出十二指腸后壁破口，當破口較小進行縫合后放置T管引流，此時注意將T管短臂穿過受損處進入十二指腸；當十二指腸破口較大時，修復難度大，為盡可能避免術后發(fā)生十二指腸瘺造成嚴重后果，可行十二指腸憩室化手術。（3）若膽總管胰腺段解剖層次不明顯但能判斷出未損傷到十二指腸后壁時可以不進行修補，此時僅放置T管+十二指腸后方引流便能達到良好的效果，因為Oddi括約肌的調(diào)控作用，可有效防止腸液反流至損傷處進一步加重局部損傷。（4）當膽總管十二指腸壁段損傷時，可視為膽管與十二指腸產(chǎn)生內(nèi)瘺，此時膽汁仍能順利流入十二指腸內(nèi)，只需要放置T管外引流即可。（5）十二指腸穿通傷應修補十二指腸破裂口，并放置T管引流+損傷處引流管[7]。（6）在ERCP等內(nèi)鏡手術過程中，如果觀察到造影劑向周圍組織間隙滲漏或者影像學檢查顯示胰腺周邊、腹膜內(nèi)及腹膜后的氣體積聚，術者應引起警覺，首先確定損傷的具體部位和嚴重程度。如果損傷并不嚴重，而且定位清晰，則可以考慮采用塑料內(nèi)支架和鼻膽管引流的方式來處理[15-16]。對于更為嚴重的損傷，我們建議立即采取開腹手術的方式進行修復。

4.2 醫(yī)源性CPDJ損傷的術后處理

CPDJ損傷的術后早期，由于該區(qū)域位置深、早期滲出少、無明顯腹膜刺激征，往往不易引起臨床醫(yī)生警覺，導致無法及時診斷。一旦損傷后，膽汁、胰液和十二指腸液相互匯合，胰液中消化酶原會被激活，會發(fā)生強烈的消化反應，進一步破壞周圍的組織，使得傷口逐漸擴大，后腹膜的炎癥也會隨之加劇，患者的癥狀會變得更加明顯。隨著病情的進一步發(fā)展，患者CPDJ周圍可出現(xiàn)大量的積氣、積液、膿腫，炎癥進一步擴散后甚至逐步發(fā)展為全身性的膿毒血癥，病死率非常高[17]。因此術后處理時需要綜合考慮發(fā)現(xiàn)損傷的時間、患者現(xiàn)階段身體狀況、損傷部位以及嚴重程度等多個因素，找到最佳的手術方式和手術時機[18]。術后一旦確診CPDJ損傷，應徹底清創(chuàng)引流、充分探查并仔細尋找瘺口，選擇合理的手術方式，同時積極控制感染，做好營養(yǎng)支持，遵循損傷控制外科（damage control laparotomy，DCL）的手術理念，聯(lián)合多學科綜合治療協(xié)作組模式（multidisciplinary diagnosis and treatment pattern，MDT），努力提升整體治療效果并改善患者預后[19]。

CPDJ損傷的術后處理包括以下幾方面。（1）徹底清創(chuàng)及腹腔引流：對于那些在手術過程中未被及時識別的醫(yī)源性CPDJ損傷，由于術后該區(qū)域混合了包括膽汁、胰液以及十二指腸液在內(nèi)的多種消化液，可能會導致嚴重的局部感染甚至進一步發(fā)展至全身性的感染。因此，盡快采取腹腔引流在治療中起著關鍵性的作用。手術中需要徹底清除壞死的組織及膿腔，按照引流位置在平臥位時處于最低位、方便沖洗的原則在手術區(qū)域放置多根引流管進行沖洗引流，相關研究表明負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）在治療嚴重的CPDJ損傷中的引流效果良好[20]。手術后應通過超聲、腹部CT等手段，分析引流的效果和腹腔積液的變化對引流管進行調(diào)整。（2）全面探查尋找瘺口，合理修補：對于術后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的CPDJ損傷，充分探查找到瘺口后，可以嘗試進行修補，超過這一時間，由于炎癥導致局部組織水腫、充血、脆性大，解剖層次難以分清，不建議直接修補，始終牢記“不在膿液里縫合”這一基本原則[21]，此時應采取充分引流和膽胰分流的方式。（3）膽胰分流：這種方式可以使膽汁與胰液不混合，從而減輕消化液對CPDJ損傷處的腐蝕作用。膽總管遠端結扎+近端T管外引流、膽總管遠端氣囊阻斷+近端T管外引流是目前應用較多、創(chuàng)傷相對小且效果較好的方式，此外還有T管短臂近十二指腸端結扎+T管短臂為支撐膽管遠端結扎和膽腸Roux-en-Y吻合等術式[22]。（4）十二指腸憩室化：橫斷膽總管行膽腸Roux-en-Y吻合+胃竇部切除胃空腸吻合術，十二指腸予以曠置，即憩室化該術式能實現(xiàn)到膽胰完全分流的效果。值得注意的是，若感染較重時，上述術式易導致吻合口瘺、感染加重或出血等術后并發(fā)癥。（5）空腸造瘺：適用于CPDJ嚴重損傷的患者，不僅能回輸經(jīng)T管外引流膽汁，還能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善腸道功能，促進消化與吸收。（6）積極控制感染及營養(yǎng)支持：發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性CPDJ損傷后，應盡快使用廣譜抗生素控制感染，同時進行引流液細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果針對性調(diào)整抗生素[23]。相關研究發(fā)現(xiàn)生長抑素等藥物能有效抑制胰液分泌，促進吻合口修補處愈合[24-25]。當患者排氣后，按照足量與循序漸進的原則盡快恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于腸道功能恢復，防止腸道菌群紊亂[26]。（7）重建消化道：由于損傷后局部組織充血、水腫、粘連嚴重，局部解剖關系難以分辨，這無疑增加了再次手術的風險。因此，很難實現(xiàn)通過一次性手術來徹底解決這些問題，此時應該根據(jù)患者的具體狀況，實施分階段的手術治療方案?；舅悸肥鞘状问中g應以控制感染、縮小瘺口、改善營養(yǎng)狀況為目的，待患者整體情況改善后，如果需要再次手術時為下一步手術創(chuàng)造條件[27-28]。（8）多學科綜合治療：由于CPDJ解剖復雜，損傷后并發(fā)癥多，且病情往往較重，必要時可采用MDT，全面分析評估患者病情及治療方案，提升整體治療效果并改善患者預后[29]。

5 小結

綜上所述，如果不能及時診斷CPDJ損傷并采取有效的治療措施，發(fā)生死亡的風險極高。因此，我們必須高度重視，一旦發(fā)生，需要迅速識別并請示具有豐富經(jīng)驗的膽胰外科醫(yī)生盡快進行妥善處理，從而減輕患者負擔，降低醫(yī)療風險。當損傷嚴重時，不可盲目追求一次手術徹底解決問題，應綜合考慮各種因素，分期逐步處理，保證手術安全性并改善患者預后。