“事實自證”規(guī)則在美國醫(yī)療案件中的應(yīng)用

湯文華

一、“事實自證”規(guī)則的起源

“事實自證”規(guī)則（res ipsa loquitur1）起源于19世紀(jì)英國Byrne? v. Boadle（1863年）一案。在該案中，原告Byrne經(jīng)過面包店時被樓上掉下的面包桶砸傷。面包桶是被告Boadle面包店的物品，掉下來的原因不明。原告提起訴訟，指控被告的過失責(zé)任。

該案大法官波洛克（Pollock）認(rèn)為：任何人在自己的倉庫中存放木桶時，都有責(zé)任確保木桶不會掉落。被告使用這棟建筑物，木桶在他的管理下，他對雇員的行為負(fù)有監(jiān)督責(zé)任。因此，木桶掉落的事實足以構(gòu)成過失的表面證據(jù)（prima? facie? evidence）。原告無須提供證據(jù)，因為如果沒有被告的過失，木桶就不會掉落。在這個案件中，被告被推定為有過失，但如果被告能夠提供與過失不符的其他事實，那么他就可以免除過失責(zé)任。

隨后，英國的另一起著名案件Scott v. London & St. Katherine Docks Co.（1865年），在法律上確立了“事實自證”規(guī)則的適用標(biāo)準(zhǔn)。在該案件中，原告Scott是一名海關(guān)官員，在檢查被告?zhèn)}庫時，因為六袋糖包從起重機(jī)上掉下，被擊中而受傷，且受到永久性傷害。

該案法官威廉斯·厄爾（Williams Erle）在判決中寫道：對于過失，必須提供合理的證據(jù)。然而，當(dāng)事物處于被告或其雇員的管理之下，并且在一般情況下，如果被告已經(jīng)采取適當(dāng)?shù)淖⒁夂凸芾泶胧?，意外事件就不?yīng)該發(fā)生。事件本身就已經(jīng)提供了合理的證據(jù)，如果被告未能提供合理的解釋或證據(jù)，那么可以認(rèn)為意外事件是由于缺乏注意引起的。該案件在法律上確立了“事實自證”規(guī)則的適用標(biāo)準(zhǔn)，即原告在無法提供被告過失的直接證據(jù)時，可以根據(jù)兩個要件將事件本身作為過失認(rèn)定的依據(jù)：（一）被告對過失行為具有管理和控制力；（二）如果沒有缺乏注意或管理失當(dāng)，過失行為就不會發(fā)生。

19世紀(jì)晚期至20世紀(jì)初，英國的“事實自證”規(guī)則也引起了美國法律界的關(guān)注。最初，約翰·威格莫爾 （John Wigmore）教授在1905年的證據(jù)法教科書中確認(rèn)了這一法律規(guī)則。根據(jù)威格莫爾教授的觀點，要滿足“事實自證”規(guī)則應(yīng)具備以下三個條件：（一）原告遭受的損害是在被告過失的情況下發(fā)生的；（二）導(dǎo)致?lián)p害的工具或方法必須在被告的排他性掌控之下；（三）對于損害的發(fā)生，原告不能存在故意行為或有其他可解釋的原因。只要滿足這三個條件，即使原告沒有直接證據(jù)證明，法院仍然可以推定被告存在過失。

二、“事實自證”規(guī)則在美國醫(yī)療案件中的應(yīng)用

在醫(yī)療領(lǐng)域，特別是在復(fù)雜的醫(yī)療行為和手術(shù)過程中，患者通常難以了解醫(yī)療細(xì)節(jié)。因此，當(dāng)原告難以提供直接證據(jù)時，美國法院可能會考慮應(yīng)用“事實自證”規(guī)則，目的是確保患者在醫(yī)療錯誤案件中能夠獲得公正的裁決，即使他們無法提供詳細(xì)的事實或證據(jù)。

在美國醫(yī)療案件中，“事實自證”規(guī)則的應(yīng)用通常涉及兩個方面：普通常識原則（Common Knowledge Doctrine）和專家證言（Expert Testimony）。

（一）普通常識原則（Common Knowledge Doctrine）

“事實自證”規(guī)則允許法院在某些情況下，根據(jù)普通常識和一般人的經(jīng)驗來推斷被告的過失。在醫(yī)療案件中，如果某個事件或結(jié)果非常明顯，在沒有醫(yī)學(xué)專家證言的情況下，普通人也能夠理解其中的錯誤或疏忽，這時法院就會考慮應(yīng)用“事實自證”規(guī)則，讓陪審團(tuán)判斷，以推定被告是否存在過失。例如，在常規(guī)手術(shù)中遺留手術(shù)器械或海綿等，或治療手肘卻導(dǎo)致生殖器官受傷，針對這類明顯的過失行為，法院可以依據(jù)普通常識來推定醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失。

在Kambat v. St. Francis Hospital（1997）一案中，原告在接受子宮切除手術(shù)時，被告醫(yī)生誤將一塊剖腹墊遺留在她的腹腔內(nèi)。在這起醫(yī)療事故案件中，原告指控被告醫(yī)院和醫(yī)生犯有過失，導(dǎo)致剖腹墊遺留。法院認(rèn)為，根據(jù)日常生活經(jīng)驗，陪審團(tuán)無須專家證言，就能夠判斷術(shù)后剖腹墊不應(yīng)該遺留在患者腹腔內(nèi)。因此，法院裁定被告醫(yī)院和醫(yī)生有過失，并判決賠償原告。

但是，當(dāng)醫(yī)療事故超越一般人根據(jù)普通常識所能判斷的范圍，便不適用“事實自證”規(guī)則。例如，在Bin Xin Tan v. St. Vincent’s Hospital & Medical Center（2002）一案中，患者（原告）被醫(yī)生診斷為患有肝癌，于是接受了右肝葉切除手術(shù)。原告的律師主張患者實際上并未患有癌癥（右肝葉的病理結(jié)果為良性），因此本無須切除肝臟。由于右肝葉的切除，患者不得不進(jìn)行肝臟移植手術(shù)，卻在手術(shù)中不幸身亡。經(jīng)過調(diào)查，作為被告診斷原告患癌依據(jù)的細(xì)胞切片已經(jīng)丟失，因此無法證明原告是否真的患有癌癥。

該案法院認(rèn)為，雖然右肝葉的病理結(jié)果為良性，但被告醫(yī)師誤診是否存在過失，以及是否與死者死亡之間具有因果關(guān)系，均超越一般人根據(jù)普通常識所能判斷的范圍， 因此不適用“事實自證”規(guī)則。

基于以上兩個案件，可以看出法院一致認(rèn)為，除非在過失行為明顯的案例中，根據(jù)一般人的普通常識足以證明被告醫(yī)生存在過失，否則不適用“事實自證”規(guī)則。

（二）專家證言（Expert Testimony）

在一些復(fù)雜的醫(yī)療案件中，“事實自證”規(guī)則可能需要依賴專家證言來證明案件中的技術(shù)性細(xì)節(jié)和專業(yè)問題。雖然“事實自證”規(guī)則本身通常不要求專家證言，但是在復(fù)雜的醫(yī)療事故中，一般陪審員無法理解復(fù)雜的醫(yī)學(xué)事實，這時有必要依賴專家證言，厘清相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，幫助法院理解案件，使當(dāng)事人雙方地位平等，并最終確定是否應(yīng)該應(yīng)用“事實自證”規(guī)則。

例如，在States? v.? Lourdes? Hospital（2003）一案中，原告在被告醫(yī)院接受手術(shù)，但術(shù)后其右肩、右臂和軀干右側(cè)發(fā)生疼痛，她認(rèn)為醫(yī)生在手術(shù)過程中因疏忽致其手臂發(fā)生極端角度彎曲，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛。原告對被告醫(yī)院提起醫(yī)療過失索賠，并傳喚了一位專家證人作證，證明在無過失情況下，她所受的傷害不太可能發(fā)生。初審法院允許采用專家證言，并駁回了被告醫(yī)院的總結(jié)判決動議。上訴法院推翻了初審法院的裁決，不允許采用專家證言。但是，最高法院認(rèn)為，專家證言可以與“事實自證” 規(guī)則并存，且專家證言能在陪審團(tuán)的普通常識及醫(yī)生的專業(yè)知識之間構(gòu)筑橋梁，彌補(bǔ)差異。

在美國法律體系中，專家證言在“事實自證”規(guī)則下的應(yīng)用是一個復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。一般來說，“事實自證”規(guī)則允許法院在某些情況下，根據(jù)普通常識和一般人的經(jīng)驗來推斷被告的過失。然而，在醫(yī)療法律案件中，通常涉及高度復(fù)雜性和技術(shù)性的醫(yī)學(xué)問題，這使得一般人很難理解和判斷。因此，在這種情況下，通常引入專家證言，以幫助法院理解案件并確定是否應(yīng)該應(yīng)用“事實自證”規(guī)則。

在法律實踐中，專家證言的作用是解釋復(fù)雜的醫(yī)學(xué)事實，幫助法院和陪審團(tuán)理解案件的技術(shù)細(xì)節(jié)。專家可以提供關(guān)于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生的行為是否符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及事件的普遍性和概率等方面的專業(yè)知識。這些專家證言可以幫助法院確定是否應(yīng)該應(yīng)用“事實自證”規(guī)則，并在案件中起到關(guān)鍵作用。

三、“事實自證”規(guī)則的構(gòu)成要件

“事實自證”規(guī)則允許從事件發(fā)生中推斷被告的過失，從而形成足以提交給陪審團(tuán)的過失初步證據(jù)。為了使推斷能夠提交給陪審團(tuán)考慮，原告必須證明： （一）如果沒有被告的過失，原告的傷害通常不會發(fā)生；（二）被告對導(dǎo)致?lián)p害的工具或方法具有排他性的控制權(quán)（exclusive control）；（三）原告對損害的發(fā)生沒有故意行為或其他可解釋的原因，即事故的發(fā)生不是由原告的任何自愿行為（voluntary action）所致。

（一）無過失則損害不發(fā)生

美國法院認(rèn)為，如果沒有被告的過失行為，原告的損害就不會發(fā)生，從而可以推斷被告存在過失。例如，在Tucson General Hospital. v. Russel （1968年）一案中，原告在醫(yī)院的X光臺上準(zhǔn)備進(jìn)行X光檢查時，被X光機(jī)掉下來的部件砸傷。上訴法院裁定，就“事實自證”規(guī)則而言，該事故通常在沒有過失的情況下不會發(fā)生，因此可以合理推定醫(yī)院對其X光機(jī)的控制存在過失。被告繼續(xù)上訴，最高法院裁定，本案適用“事實自證”規(guī)則，因為事故是被告未妥善安置X光機(jī)所致。

但是，如果原告的損害可能是由其他非被告原因所致，美國法院通常認(rèn)為不適用“事實自證”規(guī)則，因為沒有滿足“無過失則損害不發(fā)生”這一要件。例如，在Locke v. Pachtman（1994年）一案中，被告進(jìn)行手術(shù)時，縫針斷裂，因無法找到斷裂的縫針頭，被告將縫針頭碎片留在原告體內(nèi)。事后，原告身體出現(xiàn)持續(xù)劇痛，于是去看了另一位醫(yī)生，該醫(yī)生通過手術(shù)取出了斷裂的縫針頭碎片。原告以醫(yī)療過失起訴被告，要求被告為醫(yī)療過失造成的疼痛和精神損害進(jìn)行賠償。

一般而言，推斷被訴損害在沒有過失的情況下不會發(fā)生，要么必須得到專家證詞的支持，要么必須是陪審團(tuán)的共識。在該案中，法院認(rèn)為這兩種標(biāo)準(zhǔn)都沒有得到滿足。庭審中，原告首先主張，專家證詞足以使陪審團(tuán)認(rèn)定縫針斷裂在沒有過失的情況下不會發(fā)生，但法院駁回了這一主張，因為即使是原告的專家證人也承認(rèn)，縫針斷裂是手術(shù)的正常風(fēng)險。原告的專家證人并沒有就醫(yī)生在原告手術(shù)中應(yīng)該采取的合理行動提供其他證詞，無論是使用縫針，還是縫針頭斷裂方面。因此，過失的初步證明在這里并不充足。

作為替代方案，原告又主張不需要專家證詞，而是應(yīng)用“事實自證”規(guī)則，讓陪審團(tuán)判斷被告是否存在過失——縫針在沒有過失的情況下通常不會斷裂。法院同樣駁回了原告的主張，因為縫針斷裂是手術(shù)風(fēng)險的一部分，而且縫針斷裂后，被告采取了積極措施尋找縫針頭碎片，這與因疏忽將縫針頭留在切口內(nèi)的過失行為大不相同。因此，基于一般人的普通常識，法院認(rèn)為不可能合理地得出這樣的結(jié)論：在沒有過失的情況下，這種事件通常不會發(fā)生。

（二）被告有排他性控制力

通常情況下，法院不會按照“排他性控制”（exclusive control）的字面意思來執(zhí)行。例如，在被告排他性控制的工具離開被告控制后發(fā)生事故的情況下，也適用“事實自證”規(guī)則，前提是已經(jīng)證明被告在被指控的過失行為發(fā)生時具有排他性的控制權(quán)。

具體而言，“被告有排他性控制力”，是指被告在特定事件發(fā)生時對與該事件相關(guān)的任何過失負(fù)有責(zé)任，并且被告必須對造成傷害的工具或方法具有實際或義務(wù)上的控制能力。這種控制力要求證據(jù)提供一個合理的基礎(chǔ)，即事件的原因可能與被告的過失有關(guān)。該要求的目的是排除除被告過失之外的所有可能性，而不是要求消除其他原因的可能性，只需將它們的可能性降低到被告的責(zé)任更大的程度。

在現(xiàn)實中，關(guān)于被告對醫(yī)療器具（instrumentality）的控制權(quán)問題很容易引起爭議。特別是在多個加害人參與的情況下，當(dāng)原告無法明確哪位被告負(fù)有責(zé)任時，被告對醫(yī)療器具是否具有控制權(quán)就成為一個爭議點。

在相關(guān)案件中，例如Ybarra v. Spangard（1944年）一案，原告在手術(shù)中遭受傷害，但無法明確指出特定的被告。在該案中，原告因腹痛咨詢了醫(yī)生A（被告）。醫(yī)生A診斷原告患有闌尾炎，并安排了醫(yī)生B（被告）為原告進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。手術(shù)前，原告由護(hù)士C（被告）用輪椅推入手術(shù)室，由麻醉師D（被告）安置在手術(shù)臺上。麻醉師D將原告的頭頸和肩膀靠在兩個“硬物”上，并進(jìn)行了麻醉。手術(shù)后，原告醒來時感到頸部和右肩劇烈疼痛。在離開醫(yī)院后，疼痛加劇，導(dǎo)致右臂癱瘓和功能喪失。原告接受了其他兩位醫(yī)生的檢查，他們認(rèn)為原告受傷的原因是頸部和右臂受壓力或拉力。原告根據(jù)“事實自證”規(guī)則對涉及的所有醫(yī)護(hù)人員提起訴訟，意味著應(yīng)該根據(jù)他的傷害推斷醫(yī)護(hù)人員的過失。被告醫(yī)護(hù)人員辯稱，如果在造成傷害的行為中涉及多個被告或工具，并且實際上無法追溯到任何一個具體的被告或工具，那么“事實自證”規(guī)則不適用。

法院駁回了被告的主張，認(rèn)為該案適用“事實自證”規(guī)則，因為傷害發(fā)生的性質(zhì)足以推斷醫(yī)生的過失，即使無法確定具體是哪位醫(yī)生或哪個器械導(dǎo)致了傷害。這一判決在醫(yī)療事故責(zé)任領(lǐng)域確立了“事實自證”規(guī)則的適用范圍，即使無法明確責(zé)任方，如果傷害本身足以表明過失，原告仍有權(quán)主張醫(yī)療事故責(zé)任。

該案法院認(rèn)為，在醫(yī)療過程中，醫(yī)生和護(hù)士互為暫時代理人，醫(yī)生應(yīng)為護(hù)士的錯誤負(fù)責(zé)。在這種情況下，所有對于原告身體或?qū)е聜Φ墓ぞ呋蚍椒ň哂锌刂屏Φ娜耍徽J(rèn)定具有過失，必須對原告的損害負(fù)責(zé)。這種觀點的支持者認(rèn)為，由于被告更容易獲得證據(jù)，醫(yī)療專家通常不愿意為原告作證，因此在判定責(zé)任時，應(yīng)該由被告承擔(dān)證明舉證的責(zé)任，也就是由被告來提供更多的證據(jù)證明其沒有過失。此外，依據(jù)“事實自證”規(guī)則，被告醫(yī)療人員有責(zé)任對無法解釋的風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任，這有助于創(chuàng)造一種動力，推動醫(yī)療人員盡最大努力來避免醫(yī)療事故的發(fā)生。在醫(yī)生與患者之間存在一種信任關(guān)系，醫(yī)生有特殊的義務(wù)和責(zé)任，其中包括對損害的解釋和說明。

（三）原告行為不具原因力

“原告行為不具原因力”是指原告所采取的行為或做法，并非直接導(dǎo)致訴訟中所宣稱的損害或事件發(fā)生。在法庭上，被告可能會提出一種反駁觀點，即認(rèn)為原告的行為是導(dǎo)致?lián)p害的直接原因，從而試圖推翻原告的訴訟主張。這種主張通常涉及對原告所陳述的因果關(guān)系的質(zhì)疑，即被告認(rèn)為原告所宣稱的損害并非由被告的行為引起，而是由其他原因或行為引發(fā)的。在法律程序中，證明原告行為不具原因力可能會影響案件的最終判決。

如果原告的行為被視為事件發(fā)生的原因，則不得應(yīng)用“事實自證”規(guī)則。例如，在Brockman v. Harpole（1968年）一案中，原告未經(jīng)預(yù)約到診所要求醫(yī)生為其清潔耳朵。由于醫(yī)生當(dāng)時正在進(jìn)行手術(shù)，原告不愿等待，堅持要求護(hù)士代勞。護(hù)士用力過度導(dǎo)致耳朵鼓膜破裂。法院裁定，原告拒絕等待醫(yī)師進(jìn)行耳朵檢查，其行為直接導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生，因此不適用“事實自證”規(guī)則。

然而，在另一起案件（Meier v. Ross General Hospital，1968年）中，盡管死者參與了事故的發(fā)生，但“事實自證”規(guī)則仍然適用。在該案件中，一位精神病患者嘗試自殺，后被安置在醫(yī)院的精神病護(hù)理病房。醫(yī)院實行“開放門政策”（the open-door policy），允許患者在家庭式環(huán)境中不受束縛地生活。該精神病患者在病房可以自由活動，最終跳窗自殺。原告（患者的妻子）起訴醫(yī)院和醫(yī)生，要求法官指示陪審團(tuán)，即使死者參與事故，只要排除其行為是事故責(zé)任的原因，仍可依賴“事實自證”規(guī)則。醫(yī)院主張其“開放門政策”符合業(yè)界標(biāo)準(zhǔn)。法院裁定有利于原告，認(rèn)為死者的自愿行為不應(yīng)剝奪“事實自證”推定的效力。

上述案件中，法院解釋稱，死者的“自愿行為或貢獻(xiàn)”（voluntary action or contribution）并不剝奪“事實自證”規(guī)則的效力。法院強(qiáng)調(diào)，即使死者的自殺行為被視為自愿行為，但自殺死亡本身就是案件中的損害，而不是導(dǎo)致死亡的“負(fù)責(zé)原因”。因此，法院支持原告的主張，“事實自證”規(guī)則在排除死者行為是事故責(zé)任的原因后仍然適用。

1 res ipsa loquitur是拉丁文，字面意思是“事實自證”或“事情自有說服力”（the thing speaks for itself） 。根據(jù)2019年《布萊克法律詞典》第11版，該規(guī)則允許“從事故的發(fā)生中單純地推斷出疏忽。這個規(guī)則只是承認(rèn)了我們從日常經(jīng)驗中所知道的：有些事故本質(zhì)上通常只有在有疏忽的情況下才會發(fā)生。res ipsa loquitur并不為原告創(chuàng)建假設(shè)，而只是允許從事件的環(huán)境中推斷出疏忽。該規(guī)則實際上構(gòu)成了足以提交陪審團(tuán)審議的疏忽初步證據(jù)，陪審團(tuán)可以——但并不是必須——得出可以推斷的結(jié)論……”。也就是說，在某些情況下，事件本身就足以證明被告的過失，無須原告提供具體的證據(jù)。在這種情況下，舉證責(zé)任落在被告身上，否則法院可以推定被告存在過失或責(zé)任。

（作者單位：中國政法大學(xué)）