冠心病患者健康素養(yǎng)影響因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

于浪琴 郭 婷 張 娜 謝麗麗 涂 惠

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD) 簡(jiǎn)稱“冠心病”,是指因冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化阻塞血管腔,引發(fā)心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心臟病?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》指出,中國(guó)心血管患病率逐年上升且逐漸年輕化,15歲以上的冠心病患病率為10.2‰,60歲以上患病率為27.8‰[1]。健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人獲取和理解基本健康信息和服務(wù),并利用這些信息和服務(wù)做出正確決策,以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力[2]?；颊叩慕】邓仞B(yǎng)水平影響健康行為,提高健康素養(yǎng)有利于改善健康結(jié)局,對(duì)心血管疾病的預(yù)防與管理有重要作用。但健康素養(yǎng)不足可延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加再入院率,患者就醫(yī)延遲、治療依從性下降,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)患溝通不良事件和心血管不良結(jié)局,已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共問(wèn)題[3]。本文對(duì)冠心病患者健康素養(yǎng)影響因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 冠心病患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》[4]明確指出提高全民健康素養(yǎng)的重要性,2022年提高全民健康素養(yǎng)至22%,2030年提高至30%。健康素養(yǎng)不足是冠心病患者實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理的阻礙因素。Elbashir等[5]研究顯示,總體健康素養(yǎng)不足至臨界的范圍為36%～54%,36%的患者基于成人功能性健康素養(yǎng)測(cè)試的健康素養(yǎng)不足或臨界,超過(guò)50%的患者基于三項(xiàng)簡(jiǎn)短健康素養(yǎng)量表篩查不足或臨界。劉環(huán)亞等[6]研究顯示,43.73%的患者未達(dá)到規(guī)劃綱要推薦的健康素養(yǎng)水平合格標(biāo)準(zhǔn),總體健康素養(yǎng)處于中等偏低水平,且部分患者有一定的疾病基礎(chǔ)知識(shí)和尋求健康的態(tài)度,但將其運(yùn)用于自我管理的健康行為和技能欠缺。因此,國(guó)內(nèi)外冠心病患者健康素養(yǎng)水平處于較低水平,亟待提高。

2 冠心病患者健康素養(yǎng)的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡、性別、受教育程度、居住地等是冠心病患者的人口學(xué)相關(guān)影響因素。低健康素養(yǎng)患者年齡明顯大于高健康素養(yǎng)患者[7],冠心病患者低健康素養(yǎng)的年齡范圍不確定。研究顯示,年齡40～50歲且有一個(gè)常規(guī)血管危險(xiǎn)因素的患者或年齡≥60歲的患者,其健康素養(yǎng)水平低,且與心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)后結(jié)局存在相關(guān)性[8]。男性、居住地為農(nóng)村、小學(xué)文化程度患者健康素養(yǎng)水平普遍偏低[9]。患者的生活飲食習(xí)慣也是健康素養(yǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。良好的生活習(xí)慣能使患者通過(guò)多途徑獲得健康信息并對(duì)其進(jìn)行剖析與合理運(yùn)用,不良生活習(xí)慣則欠缺相關(guān)的獲取剖析信息能力,導(dǎo)致健康素養(yǎng)缺失。而健康素養(yǎng)不足的患者使未堅(jiān)持健康生活方式的幾率增加1.61倍[10]。因此,應(yīng)加強(qiáng)患者的飲食健康教育,養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣。家庭人均月收入≥5000元是冠心病患者健康素養(yǎng)的保護(hù)因素[11]。家庭人均月收入越高,越有利于患者積極參與治療和康復(fù),注重學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí),其健康素養(yǎng)水平越高。提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)具有以上特征人群的識(shí)別篩查,并注重健康素養(yǎng)水平的提升。

2.2 疾病因素

2.2.1合并癥 合并癥較多的患者健康知識(shí)、信念和技能水平較低,軀體功能受限程度較嚴(yán)重,自我管理能力不足。溫寶莉[12]調(diào)查結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)與疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、生活知識(shí)、疾病監(jiān)測(cè)知識(shí)均呈顯著正相關(guān),合并癥(≥3個(gè))是健康素養(yǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鄭戰(zhàn)戰(zhàn)[7]研究發(fā)現(xiàn),無(wú)合并癥的慢性心衰患者健康素養(yǎng)得分為(31.91±9.06),合并癥1～2個(gè)得分為(29.42±9.50),合并癥3個(gè)及以上得分為(28.65±8.75),三組患者健康素養(yǎng)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并癥是否對(duì)患者健康素養(yǎng)存在影響還有待研究,但臨床應(yīng)積極做好合并癥的治療和預(yù)防。

2.2.2認(rèn)知功能 認(rèn)知功能是健康素養(yǎng)常見(jiàn)的影響因素,認(rèn)知功能不足的患者,健康素養(yǎng)水平不足,其身體狀況也受影響。陳艷莉等[13]研究表明,認(rèn)知功能與健康素養(yǎng)呈正相關(guān),醫(yī)護(hù)人員可將認(rèn)知功能作為治療干預(yù)目標(biāo),減輕由于認(rèn)知功能低下而導(dǎo)致的健康素養(yǎng)不足。同時(shí),促進(jìn)冠心病患者對(duì)健康素養(yǎng)的正確認(rèn)知及掌握適合的改善措施,有利于提高其健康素養(yǎng)。

2.3 心理因素

2.3.1社會(huì)心理因素 健康素養(yǎng)與社會(huì)心理因素相關(guān),個(gè)體社會(huì)支持越好,健康素養(yǎng)水平越高;社會(huì)支持越充分,患者心理感受及心理狀況越好,患者消極情緒體驗(yàn)越少,且家庭社會(huì)支持越充分,患者主動(dòng)性越強(qiáng),越有利于多渠道獲取健康信息[14]。研究表明[15],社會(huì)支持在健康素養(yǎng)與健康行為和健康結(jié)局間具有潛在中介作用。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)完善社會(huì)支持系統(tǒng),加強(qiáng)與患者及其家屬溝通,給予患者心理支持,獲取健康信息,促進(jìn)健康行為。劉瑋楚等[16]在健康信念模式基礎(chǔ)上將社會(huì)支持、健康素養(yǎng)、自我效能、自我管理構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)對(duì)自我效能存在正向作用。提示臨床應(yīng)注重提高患者的自我效能,增強(qiáng)自護(hù)能力,根據(jù)健康素養(yǎng)對(duì)自我管理的作用路徑制定針對(duì)性干預(yù)措施,提高其生活質(zhì)量。

2.3.2內(nèi)在心理因素 一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究[17]招募了3417名接受PCI治療的患者,發(fā)現(xiàn)較低的健康素養(yǎng)與入院時(shí)較高的焦慮和抑郁情緒顯著相關(guān),抑郁程度較高的患者健康素養(yǎng)較低。隨訪6個(gè)月后,患者抑郁和焦慮癥狀明顯改善,健康素養(yǎng)與焦慮和抑郁變化顯著關(guān)聯(lián)。研究顯示,心理困擾可降低健康素養(yǎng)對(duì)患者健康行為和結(jié)局的積極影響,降低患者治療積極性,影響其自我照顧行為,心理困擾在健康素養(yǎng)與健康行為結(jié)局間存在潛在中介作用[18]。提示臨床應(yīng)盡早篩查患者的不良情緒,可開(kāi)設(shè)心理培訓(xùn)班或建立平臺(tái)設(shè)置“有問(wèn)必答”專欄,擴(kuò)大其獲取信息途徑,減輕其焦慮、抑郁情緒。

2.4 電子健康素養(yǎng)

由于信息技術(shù)不斷進(jìn)步,互聯(lián)網(wǎng)成為獲取健康信息的主要途徑,健康素養(yǎng)逐漸演化為電子健康素養(yǎng)。電子健康素養(yǎng)[19]指從多媒體搜索、獲取、理解和評(píng)價(jià)相關(guān)保健信息,利用信息并解決相關(guān)健康問(wèn)題的多維度綜合能力。但目前研究[20]發(fā)現(xiàn),冠心病患者電子健康素養(yǎng)合格者僅占28.23%,電子健康素養(yǎng)整體水平較低,電子健康素養(yǎng)不足可能存在疾病相關(guān)健康知識(shí)獲取困難,理解不準(zhǔn)確、無(wú)法合理利用等問(wèn)題。患者的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)利用能力較差,對(duì)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理和延續(xù)性護(hù)理產(chǎn)生一定限制,不利于深度推廣和完善[21]。提示臨床應(yīng)注重冠心病患者的電子信息能力培養(yǎng),進(jìn)行疾病相關(guān)電子信息健康教育,幫助其準(zhǔn)確獲取、理解及應(yīng)用健康信息,使患者參與自我照護(hù)和提升自我管理能力。

3 改善冠心病患者健康素養(yǎng)的干預(yù)措施

3.1 信息化途徑干預(yù)

3.1.1健康信息獲取途徑 患者搜尋與應(yīng)用健康信息、主動(dòng)參加自我管理以及采取健康行為與健康素養(yǎng)存在緊密聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn),患者信息獲取能力與健康素養(yǎng)的相關(guān)性最高,健康素養(yǎng)越高知曉獲取信息能力途徑越豐富[22]。提示臨床應(yīng)結(jié)合不同年齡階段人群的特點(diǎn),采取適合的、易接受的針對(duì)性健康宣教和獲取信息途徑,幫助患者及時(shí)做出健康決策。調(diào)查顯示,70%的患者更傾向于從醫(yī)護(hù)人員獲取醫(yī)療信息,表明醫(yī)護(hù)人員也是冠心病患者獲取健康信息的重要途徑,在患者健康教育中發(fā)揮關(guān)鍵作用[23]。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)和溝通能力培訓(xùn)。

3.1.2遠(yuǎn)程干預(yù) 隨著智能化時(shí)代的推進(jìn),移動(dòng)醫(yī)療、APP應(yīng)用程序等被廣泛關(guān)注,利用全媒體健康教育的方式對(duì)提高患者的健康素養(yǎng),改善生活方式,提高生活質(zhì)量有積極的應(yīng)用價(jià)值[24]。Bloss等[25]研究證實(shí),通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP干預(yù)能有效提高其自我管理能力。提示臨床應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺(tái),構(gòu)建遠(yuǎn)程協(xié)作溝通系統(tǒng),以智能化多媒體等新技術(shù)為依托,將優(yōu)質(zhì)資源引入醫(yī)院和社區(qū),更好的服務(wù)于冠心病患者,實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理。

3.2 學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作式途徑

3.2.1專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) ?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)模式通過(guò)對(duì)患者全面綜合評(píng)估、一體化護(hù)理服務(wù)對(duì)患者的治療體驗(yàn)、信息獲取、健康素養(yǎng)和生存質(zhì)量有一定的積極作用。張靜等[26]應(yīng)用?？茍F(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理方式,通過(guò)建立冠心病患者電子健康檔案,并醫(yī)護(hù)共享,為患者提供支持性環(huán)境,患者健康素養(yǎng)交流互動(dòng)能力、信息獲取能力、改善健康意愿及護(hù)理滿意度明顯提高,再入院率降低?？到〞?huì)等[27]建立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)和群隊(duì)管理模式對(duì)冠心病患者進(jìn)行干預(yù),患者健康素養(yǎng)及自我管理能力明顯提升。提示臨床可通過(guò)?？苹瘓F(tuán)隊(duì)式管理模式對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,有效改善患者的健康素養(yǎng),縮短住院時(shí)間,提高滿意度,降低再入院率。

3.2.2多學(xué)科合作 蔣維連等[28]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上為慢性心衰住院患者組建多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì),有機(jī)整合心血管內(nèi)科、重癥科、心臟康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科和藥劑科,并將整個(gè)過(guò)程的干預(yù)實(shí)施者設(shè)置為?？谱o(hù)士,針對(duì)性進(jìn)行多模式管理,結(jié)果顯示,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作干預(yù)可提高老年慢性心力衰竭患者健康素養(yǎng)水平及其生活質(zhì)量。加強(qiáng)學(xué)科之間交流融合有利于知識(shí)互相傳播和信息共享,對(duì)患者全方位、綜合動(dòng)態(tài)性評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)與行為變化階段相結(jié)合干預(yù)可降低患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)[29]。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作,進(jìn)行學(xué)科交叉干預(yù),分階段性護(hù)理、制定學(xué)科聯(lián)合干預(yù)措施,改善患者健康素養(yǎng)。

3.3 教育理論干預(yù)途徑

3.3.1回授教育法 回授教育法是一種新型的健康教育模式,是指對(duì)受教育者進(jìn)行健康教育后,通過(guò)患者復(fù)述、演示評(píng)估其理解及掌握程度,對(duì)于患者理解錯(cuò)誤或未理解的信息,教育者再次進(jìn)行講授,直至其完全掌握所有信息,主要包括解釋-評(píng)估-澄清-評(píng)估四個(gè)環(huán)節(jié)[30]。吳圣佳等[31]研究顯示,回授健康教育法能有效提高患者健康素養(yǎng)和滿意度,其自我照護(hù)和自我效能水平提高,有助于冠心病患者強(qiáng)化健康信念、改變健康行為、提高健康素養(yǎng)。提示醫(yī)護(hù)人員可采取多元化健康教育方式,借鑒國(guó)外先進(jìn)的教育理念,結(jié)合不同患者的個(gè)性及需求,提升健康教育效果。

3.3.2基于理論模式干預(yù) 利用理論知識(shí)作為干預(yù)措施的理論依據(jù)對(duì)健康素養(yǎng)具有良好的應(yīng)用效果。劉媛等[32]研究顯示,采用常規(guī)護(hù)理模式+SOC模式,即根據(jù)疾病的不同階段進(jìn)行不同的干預(yù)指導(dǎo)和方案實(shí)施,患者的健康素養(yǎng)明顯提高。研究發(fā)現(xiàn),基于自我超越理論制定的干預(yù)措施對(duì)患者的健康素養(yǎng)、希望水平和自我保健信念都有改善作用[33]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分考慮患者知識(shí)水平和接受程度,多角度綜合評(píng)估,合理利用理論模式制定針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.4 家庭支持

家庭成員的健康素養(yǎng)與患者的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量密切相關(guān)。良好的家庭支持是患者健康素養(yǎng)提升的支持性保護(hù)因素,可增強(qiáng)患者的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、提高健康素養(yǎng)水平。黎美蘭等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn),家庭照顧者健康素養(yǎng)的高低與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān),患者家屬及同伴的健康素養(yǎng)水平越高,越有利于提高患者的生存質(zhì)量。一項(xiàng)研究以“二元理論”為依據(jù),構(gòu)建失能老年人及配偶人群的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量的方程模型,結(jié)果顯示,失能老年人與配偶的健康素養(yǎng)相互作用,失能老年人和配偶生活質(zhì)量密切聯(lián)系[35]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者及患者家屬、同伴共同參與提升學(xué)習(xí)過(guò)程中,加強(qiáng)對(duì)配偶健康知識(shí)信念和促進(jìn)患者康復(fù)等方面的健康指導(dǎo)。

4 小結(jié)

我國(guó)冠心病患者受多種因素影響導(dǎo)致其健康素養(yǎng)水平不足,有待提高。未來(lái)可借鑒國(guó)外相關(guān)干預(yù)措施,針對(duì)不同特征人群和分階段制定標(biāo)準(zhǔn)健康素養(yǎng)干預(yù)方案。建議臨床醫(yī)護(hù)人員常規(guī)評(píng)估和篩查患者的健康素養(yǎng),將低健康素養(yǎng)患者作為健康教育重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象,并制訂針對(duì)性健康教育措施。此外,現(xiàn)有的健康素養(yǎng)干預(yù)措施效果不一,測(cè)量工具各異,今后應(yīng)針對(duì)冠心病患者開(kāi)發(fā)適應(yīng)性評(píng)估健康素養(yǎng)量表,以完善評(píng)估及有效改善患者健康素養(yǎng)。