經皮冠狀動脈介入治療用于急性ST段抬高型心肌梗死現(xiàn)狀及術中慢血流防治進展

周 駿

（北海市人民醫(yī)院心血管內科，廣西 北海 536000）

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的心血管疾病，可在短期內導致嚴重心律失常、休克及心力衰竭等嚴重后果，因此早期治療成為改善患者預后的關鍵[1]。研究證實，超過90%的STEMI由冠狀動脈粥樣硬化形成的血栓所致[2]，溶栓治療能快速恢復心肌血供，減少心肌缺血范圍，避免梗死面積進一步擴大，這對于保護心臟功能，降低病死率具有重要意義[3-4]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）利用球囊或支架擴張血管，使缺血心肌獲得再灌注，并起到再通閉塞血管的效果，這對于改善患者預后具有重要價值[5-6]。慢血流是指 PCI術中，動脈狹窄、痙攣、夾層及血栓等已不存在，心肌組織仍無法正常灌注的現(xiàn)象。有研究顯示，PCI術中慢血流現(xiàn)象使心肌不能得到有效灌注，影響患者預后[7]。因此，如何防治PCI術中發(fā)生慢血流備受臨床關注。本研究對PCI在STMEI中的應用現(xiàn)狀進行介紹，并在此基礎上總結防止PCI術中慢血流的方法，為臨床提供參考，現(xiàn)作如下綜述。

1 STEMI發(fā)病機制

STEMI以冠狀動脈粥樣硬化性疾病為基礎，隨著病情進展，冠狀動脈內皮功能失調，斑塊脂肪含量增加，炎癥進展使冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破損、糜爛或破裂，導致血小板激活、黏附、聚集，最終形成血栓，使冠狀動脈狹窄，甚至閉塞，誘發(fā)和加重STEMI[8]。近年有研究顯示，在STEMI患者血栓形成過程中，血栓成分發(fā)生了變化[9]。在血栓形成之前，破裂斑塊富含脂核，是構成血栓骨架的重要成分；而已形成的固有血栓主要由紅細胞和炎癥細胞構成[10]。近年來隨著研究的不斷深入，有關STEMI的發(fā)病機制和防治策略也在不斷優(yōu)化，這對于早期識別STEMI高危人群及改善患者的預后都具有十分重要的意義。

2 PCI在STEMI應用現(xiàn)狀

2.1 PCI概述 國內于1985年首次進行心臟介入手術，隨后PCI技術得到不斷發(fā)展，生物可降解藥物洗脫支架被用于心血管疾病患者。PCI優(yōu)先經橈動脈穿刺入路，利用支架和擴血管藥物解除微循環(huán)痙攣，實現(xiàn)血流灌注，達到治療目的[11]。PCI具有微創(chuàng)、能直接緩解心肌缺血癥狀、提高患者生存率等特點。有報道顯示，PCI治療STEMI可達到與冠狀動脈旁路移植術相近的療效[12]。近年來，隨著醫(yī)療技術進步，PCI技術得到發(fā)展完善，其中支架植入是PCI的重要研究方向。生物可降解支架可消除支架對血管彈性的影響，降低支架內血栓形成的風險，最大程度保護血管內皮功能[13]。劉艷[14]的研究顯示，可降解支架用于PCI的療效可靠，安全性高。王耿等[15]的一項長期隨訪研究結果也提示了生物可降解洗脫支架用于冠狀動脈病變安全有效。

2.2 PCI在STEMI中的應用時機 長期以來，臨床認為盡早進行PCI以實現(xiàn)血管再通并恢復血供對改善患者預后至關重要，且早期PCI的效果也得到指南和共識的認可，并被推薦為STEMI的首選治療方案[16]。陳靜園等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，直接PCI可減少再次堵塞和心血管事件發(fā)生，獲得更好的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級。近年來有學者提出補救PCI方案，并認為對于藥物溶栓后仍存在血流動力學波動、持續(xù)性缺血、缺氧表現(xiàn)及生命體征不穩(wěn)定的患者，應進行補救PCI治療[18]。安雪聰?shù)萚19]也認為補救PCI有助于改善患者心肌血流灌注，且并未增加出血風險。此外，有研究還提出易化PCI方案，即先進行減量藥物溶栓治療，完成后隨即進行PCI干預[20]。朱傳貴等[21]認為易化PCI可提高血管再通率，并有助于改善心室重構。肖志超等[22]還認為應在溶栓后3 h開始PCI，但缺乏大樣本量研究證實，目前臨床對于溶栓后PCI的開展時間仍未達成一致，目前尚缺乏統(tǒng)一標準及大樣本人群隊列研究，故在未來的研究中，仍然需要投入更多的精力聚焦溶栓后PCI時間對STEMI患者的影響，并進行長期隨訪觀察術后的不良反應發(fā)生情況。

2.3 PCI支架種類 PCI在STEMI中的療效已得到臨床一致認可，但隨著臨床應用增多，PCI后再狹窄問題越發(fā)突出，引起臨床重視。既往多采用金屬支架進行PCI干預，但金屬支架的放置可能引起PCI術后血管平滑肌增殖和新生內膜增生，并成為再狹窄的誘因[23]。藥物洗脫支架利用裸金屬支架攜帶抗血管內膜增生藥，這有助于抑制術后內膜增生，降低再狹窄發(fā)生率[24]。但隨著臨床應用推廣，發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架可能增加晚期支架血栓的發(fā)生率。而第二代藥物洗脫支架采用小梁鉻合金支架，這增加了血管壁與支架的貼合度，有助于抑制血管內膜增生，延緩內皮化進程[25]，對降低支架內狹窄具有重要作用。但調查顯示，仍有超過20%患者術后再次發(fā)生狹窄[26]。隨著醫(yī)療技術進步，生物可降解支架成為PCI的重要選擇，根據(jù)其原料不同，可分為可降解聚合酶物支架和可降解合金支架[27-28]。其中可降解聚合酶物支架以大分子聚合物為主要材料，支架可在2～5年內降解，一定程度減少不良反應發(fā)生。而與可降解聚合酶物支架比較，可降解合金支架具有更好的支撐力[29]?？山到夂辖鹬Ъ苤械母牧兼V合金支架可降解為人體必需的微量元素——鎂元素，且改良鎂合金支架提高了支架的抗裂性能[30-31]，在PCI中具有廣闊的應用前景。總體而言，不同材質支架的適應證和禁忌證不盡相同，建議患者應該充分結合自身的病情選擇支架，降低PCI術后支架植入的并發(fā)癥。

2.4 PCI聯(lián)合治療在STEMI中的應用 彭虹等[32]研究對PCI術后患者靜脈滴注卡泊酸，結果顯示，該治療可有效抑制炎癥反應和減輕左心室重構，提高了STEMI患者的生存率，這對改善患者遠期預后具有重要意義。鄧長金等[33]則將血栓抽吸與PCI聯(lián)合治療STEMI患者，結果顯示該治療方案可以有效改善患者心肌組織微循環(huán)，并保護心功能，尤其適用于血栓負荷較重的患者。另外，中西醫(yī)結合治療是心血管疾病重要研究方向，而辨證論治是中醫(yī)治療的核心，對于STEMI患者，在PCI術后根據(jù)證型不同給予不同的方劑治療，以提高整體療效。程德均等[34]將紅花黃色素用于心脈痹阻型STEMI患者，以抑制血小板聚集，改善心功能，鞏固療效。近年臨床也更新了STEMI的中西醫(yī)診療指南，提示臨床應根據(jù)STEMI患者個體差異給予不同的PCI聯(lián)合治療方案，這將為今后進一步優(yōu)化STEMI治療方案提供更多依據(jù)[35-36]?？偟膩碚f，目前雖然已有將PCI聯(lián)合其他方案治療STEMI的報道，但是仍需要不斷探索最佳的組合治療方案，特別是針對不同STEMI分級的患者，使用聯(lián)合治療過程中的安全性和適應證，需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)作為支持。

2.5 PCI治療STEMI的相關并發(fā)癥 PCI雖屬于微創(chuàng)手術，但術中仍存在一定創(chuàng)傷，隨著臨床研究深入，支架內血栓、支架內再狹窄及冠狀動脈穿孔均為PCI術后的嚴重并發(fā)癥，逐漸引起臨床重視[37]。近年來，隨著支架技術進步，藥物洗脫支架和可降解支架被逐漸用于接受PCI干預的STEMI患者。但是，支架內血栓、再狹窄及動脈穿孔的發(fā)生將嚴重威脅患者生命健康。因此，術后并發(fā)癥的防治對保障手術效果具有重要作用。PCI圍術期抗凝和抗血小板治療是防治并發(fā)癥的重要措施，對于有血栓抽吸適應證的患者，應及時進行干預，以提高治療安全性?？偟膩碚f，對于急性STEMI患者，延期至72 h的PCI治療與急診PCI相比，心血管不良事件發(fā)生率相當，但對遠期心功能差異的評價尚缺乏證據(jù)，對高血栓負荷的STEMI患者，延期至7 d以上再行支架植入可能減少圍術期并發(fā)癥[38]。

3 PCI術中慢血流

3.1 PCI術中慢血流發(fā)生機制 慢血流的形成可進一步損傷心肌，增加惡性心律失常、左心衰竭等風險[39]。因此，避免慢血流的發(fā)生已成為目前PCI圍術期研究熱點。研究證實PCI術中發(fā)生慢血流患者的冠狀動脈微血管纖維組織和內膜增生較未發(fā)生者更為嚴重，這一病理變化增加了微血管血流阻力，進而造成微血流緩慢[40]。另外，心肌缺血-再灌注損傷也是慢血流發(fā)生的重要機制[41]。PCI使STEMI患者血管再通后，血管再灌注時缺血的心肌可產生炎癥因子，分泌氧自由基，并使微循環(huán)中局部血小板發(fā)生聚集、黏附，進而誘發(fā)慢血流的發(fā)生[42]。

3.2 PCI術中慢血流的預防 血栓抽吸根據(jù)負壓原理將病變血管中血栓吸出，在進行PCI術前給予血栓抽吸有助于降低血管梗阻程度，改善局部血運，為支架植入創(chuàng)造條件。李瑞雪等[43]認為PCI術前進行血栓抽吸有助于清晰顯示病變處的血供情況，為支架放置提供依據(jù)，同時可避免術后因血栓斑塊脫落所致的心血管事件。徐忠武等[44]的報道也顯示，血栓抽吸可改善微血管循環(huán)灌注量，降低術后慢血流發(fā)生率。主動脈氣囊反搏泵（IABP）可通過升高冠狀動脈灌注壓，降低心肌損害，改善心肌血供，增加心排血量，從而緩解慢血流，改善預后[45]。陳春林等[46]的研究也顯示IABP的應用能有效降低心臟負荷，改善微血流。但IABP需依靠左心室功能發(fā)揮作用，對于左心室功能障礙患者，IABP作用有限[47]。

3.3 PCI術中慢血流的藥物防治 術中藥物干預也是防止STEMI患者PCI術中發(fā)生慢血流的重要方法。腺苷屬內源性嘌呤核苷，可抑制氧自由基的分泌和血小板的激活，替羅非班則屬于非肽類血小板受體拮抗劑，對血小板表面膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體的選擇性高，能抑制血小板聚集和微血管血栓的形成[48]。另外，硝普鈉作為臨床常用的血管擴張藥，能有效改善冠狀動脈微血管灌注，緩解慢血流癥狀[49]。張健發(fā)等[50]將腺苷與替羅非班用于接受PCI干預的老年STEMI患者，結果顯示該治療方案可顯著改善患者心功能，減少再灌注損傷。這意味著聯(lián)合用藥將有助于降低慢血流風險，但如何進行藥物選擇，目前無最優(yōu)方案，有待今后深入研究。

4 總結

綜上所述，STEMI是一類心電圖ST段抬高的急性心肌梗死，是冠心病的嚴重類型，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，預后較差，嚴重威脅患者生命安全。藥物和手術是主要的治療方法，通過溶栓、抗栓、抗凝等治療可有效恢復心肌的血液灌注，避免心肌梗死面積擴大，維持、保護心功能，降低心力衰竭、休克等并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低猝死風險，改善患者預后。在我國醫(yī)療資源分布不均勻的情況下，靜脈溶栓仍是我國治療急性ST段抬高型心肌梗死的重要方法，但早期行PCI對提高STEMI搶救成功率至關重要，特別是對于藥物溶栓失敗的患者可進行補救性PCI干預。生物可降解支架在PCI中具有廣闊應用前景，PCI聯(lián)合不同方案進行個體化治療將有助于提高療效，可成為今后的研究方向，但應注意PCI后慢血流等并發(fā)癥的防治，如采用藥物聯(lián)合治療的方法以降低慢血流發(fā)生風險。