構(gòu)建適用于我國老年住院病人的新型譫妄篩查量表

劉亞東 高浪麗 呂娟 葛寧 岳冀蓉

譫妄是急性發(fā)作的意識(shí)混亂,伴注意力不集中、思維混亂以及感知功能異常。隨著年齡增長,大腦的儲(chǔ)備功能下降,譫妄在老年人群中發(fā)病率極高。據(jù)統(tǒng)計(jì),內(nèi)科老年住院病人的譫妄發(fā)生率為20%～29%,術(shù)后老年病人的譫妄發(fā)生率為11%～51%[1],ICU的老年病人譫妄發(fā)生率可高達(dá)80%[2]。譫妄不僅延長病人的住院時(shí)間,還增加再入院率、入住護(hù)理院概率及死亡率,給個(gè)人、家庭及社會(huì)均帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。

由于譫妄具有急性波動(dòng)性、夜間發(fā)病的特點(diǎn),臨床上易被忽視,故漏診率較高。一項(xiàng)針對(duì)急診老年病人的研究發(fā)現(xiàn),譫妄漏診率高達(dá)54.5%[4]。美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為目前診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn),但此標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)復(fù)雜,需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師床旁詳細(xì)的神經(jīng)精神評(píng)估,且無法量化評(píng)分。因此,臨床中常用的譫妄評(píng)估工具大多是基于DSM的量化評(píng)估表,其中意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method,CAM)和3分鐘譫妄診斷評(píng)估(3-minute diagnostic interview for CAM-defined delirium,3D-CAM)[5]是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的譫妄評(píng)估工具,具有較高的敏感性和特異性。

高浪麗等[6]就3D-CAM在國內(nèi)運(yùn)用的信效度進(jìn)行測試,結(jié)果顯示,量表的信效度得到基本保證,但測度在功能、概念、語言和計(jì)量上并不必然地具有跨文化的等同性,揭示盡快開發(fā)中文版測量量表的必要性。我國步入老齡化社會(huì)已是必然,因此,開發(fā)一款適合我國老年住院病人的原創(chuàng)譫妄篩查量表不論對(duì)于我國的老年醫(yī)學(xué)政策和實(shí)踐管理,還是對(duì)于譫妄診斷學(xué)術(shù)研究,都具有十分重要的意義。條目構(gòu)建貼近我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和住院環(huán)境,條目表達(dá)在反映內(nèi)涵的基礎(chǔ)上符合我國居民的社會(huì)文化和詞語認(rèn)知特征,這是量表實(shí)現(xiàn)本土化的根本要求。為此,本研究采取扎根理論為基礎(chǔ)、質(zhì)性研究和實(shí)證研究的混合方法,依照經(jīng)典測量理論(classical test theory,CTT)方法,嚴(yán)格遵循完整的量表開發(fā)程序,開發(fā)新型的譫妄篩查量表中文版(delirium screen instrument Chinese version, DSI-CV)。

1 方法

1.1 初始量表形成

1.1.1 條目池構(gòu)建:采取理論研究和文獻(xiàn)研究方法,結(jié)合當(dāng)前譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn):DSM-Ⅴ[7]和國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases,ICD-10),構(gòu)建量表的診斷域和內(nèi)涵要素,采取焦點(diǎn)小組方法,邀請老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和麻醉科的6名專家和學(xué)者組成專家小組,對(duì)量表診斷域和內(nèi)涵要素的全面性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、完善和補(bǔ)充。

采取文獻(xiàn)綜述和專家臨床經(jīng)驗(yàn)法獲得原始條目,同時(shí),專家小組就條目完整性、表達(dá)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和閱讀易理解性進(jìn)行評(píng)價(jià)、精簡、完善和補(bǔ)充,經(jīng)研究小組討論達(dá)到一致,形成初始版條目池。

1.1.2 認(rèn)知訪談與條目發(fā)展:條目發(fā)展在扎根理論[8]的指導(dǎo)下完成。隨機(jī)抽取病人、護(hù)理人員及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行譫妄相關(guān)訪談,提煉談話要素并精煉條目,直到?jīng)]有新的要素被提煉出來,達(dá)到“理論飽和”。同時(shí)結(jié)合專家意見,合并同類條目、提純條目和優(yōu)化量表結(jié)構(gòu),形成初始量表。

1.2 預(yù)實(shí)驗(yàn)臨床數(shù)據(jù)收集

1.2.1 研究對(duì)象:于2020—2021年在四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科、急診病房和外科病房進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡65歲及以上;(2)自愿參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法配合完成問卷,例如存在嚴(yán)重的癡呆、耳聾、昏迷等;(2)處于疾病終末期;(3)存在神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科疾病;(4)因各種原因?qū)е抡Z言功能存在長久或暫時(shí)障礙。

1.2.2 調(diào)查方法及相關(guān)工具:由經(jīng)過培訓(xùn)的研究員在病房進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,使用初始量表對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行調(diào)查并全程記錄。為保證問卷應(yīng)答質(zhì)量,采用調(diào)查員和病人面對(duì)面、一對(duì)一形式訪談,過程中允許家屬或照護(hù)者在旁,但所有答案均由病人本人回答。問卷填寫完畢后,調(diào)查員當(dāng)場檢查,確保問卷沒有錯(cuò)填和漏填條目。

除初始量表外,還以DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行譫妄診斷。

1.3 最終量表的形成 本研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.1 基于CTT理論的條目刪減方法:(1)離散趨勢法:從指標(biāo)的敏感性角度挑選指標(biāo)。指標(biāo)的離散趨勢小,用于評(píng)價(jià)時(shí)區(qū)別能力就差,因此應(yīng)選擇離散趨勢較大的條目納入量表。天花板/地板效應(yīng)指的是大部分研究對(duì)象的條目得分為最高分/最低分。條目若存在天花板/地板效應(yīng),說明該條目不能很好地反映病人診斷傾向的高低,也要被刪除。(2)內(nèi)部一致性:采用Cronbach’sα系數(shù)檢驗(yàn)總量表和各維度的信度,Cronbach’sα系數(shù)>0.7表示量表內(nèi)部一致性良好。如果刪除某一條目后,該維度系數(shù)有所上升,則說明該條目的存在會(huì)降低內(nèi)部一致性,應(yīng)該刪除。(3)相關(guān)系數(shù)法:該方法從代表性和獨(dú)立性2個(gè)角度對(duì)條目進(jìn)行篩選。計(jì)算各條目與其維度得分的相關(guān)系數(shù),代表性表現(xiàn)為條目得分與其所屬維度得分的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值較大,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獨(dú)立性表現(xiàn)為條目得分與其他維度得分的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值較低或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.2 基于專家小組的討論:根據(jù)CTT理論篩選方法,結(jié)合專家小組實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)是否刪除條目做進(jìn)一步討論,并且完善最終措辭,將量表分類為“互動(dòng)類條目”和“評(píng)估類條目”,添加選項(xiàng)得分,再根據(jù)臨床數(shù)據(jù)得出診斷譫妄的截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 初始條目池 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)專家小組商議,對(duì)條目進(jìn)行歸納總結(jié),最終初始篩查量表池形成9個(gè)維度共71條:注意力障礙(7條)、意識(shí)障礙(4條)、認(rèn)知功能(包含記憶)障礙(16條)、急性起病或波動(dòng)性(3條)、思維障礙(6條)、情緒紊亂(10條)、睡眠-覺醒周期紊亂(7條)、異常行為(7條)、基礎(chǔ)疾病及生命體征(11條)。

2.2 初始量表形成 經(jīng)過認(rèn)知訪談及專家小組討論,合并同類條目、優(yōu)化量表結(jié)構(gòu)和措辭后,保留初始量表5個(gè)維度共16條:急性波動(dòng)性(5條)、意識(shí)水平改變(1條)、注意力波動(dòng)(2條)、認(rèn)知水平改變(7條)和精神運(yùn)動(dòng)改變(2條)。見表1。

表1 初始量表內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3 樣本的基線數(shù)據(jù)和條目得分情況 預(yù)實(shí)驗(yàn)共730例病人參加問卷調(diào)查,病人的基線資料情況見表2。本次預(yù)實(shí)驗(yàn)量表回收730份,回收率為100%,條目空缺率為0%,具體條目得分情況見表3。

表2 基線數(shù)據(jù)表(n=730)

表3 具體條目得分情況(n=730)

2.4 基于CTT理論條目篩選的結(jié)果 根據(jù)離散趨勢統(tǒng)計(jì)結(jié)果,認(rèn)為不存在天花板/地板效應(yīng)條目,因此無需以此刪除條目。

急性波動(dòng)性相關(guān)、意識(shí)水平改變、注意力改變和認(rèn)知水平變化的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.748、1.000、0.666和0.853,說明急性波動(dòng)性、認(rèn)知水平各條目一致性好,但意識(shí)水平改變(1條)和注意力改變(2條)由于包含條目數(shù)太少需要單獨(dú)討論內(nèi)部一致性,精神運(yùn)動(dòng)改變由于其兩個(gè)條目互斥的特殊性,不參與內(nèi)部一致性討論。

將條目Q4、Q5和Q12從所屬領(lǐng)域刪除,該領(lǐng)域Cronbach’sα系數(shù)反而變大,因此建議刪除,但由于幻覺是臨床上譫妄診斷的一項(xiàng)重要參考指標(biāo),經(jīng)過專家小組討論后,Q4不予刪除。精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域有備選條目互斥的情況,所以雖然Q15與領(lǐng)域相關(guān)性<0.5但不建議刪除。見表4。

表4 基于內(nèi)部一致性、相關(guān)系數(shù)法的條目篩選結(jié)果(n=730)

2.5 最終量表展示 經(jīng)過CTT理論篩選方法剔除條目,并由專家小組對(duì)可疑條目再次討論后,形成最終DSI-CV,其中評(píng)估人員與病人互動(dòng)類條目8條,病人觀察類條目6條。評(píng)估過程中遇到需要求證的條目,評(píng)估人員向陪伴者/照護(hù)者求證。見表5。

表5 最終DSI-CV內(nèi)容

3 討論

我國老齡化程度正在加重,譫妄作為住院老年人群體高發(fā)的疾病,嚴(yán)重影響認(rèn)知、再入院率、入住護(hù)理院概率及死亡率等預(yù)后,對(duì)老年人及時(shí)有效地進(jìn)行譫妄篩查和評(píng)估從而制定干預(yù)方案極其重要。目前,臨床上常用的譫妄篩查評(píng)估工具均有其優(yōu)點(diǎn)和不足[9-10],且大多來自國外,并非針對(duì)我國老年人設(shè)計(jì)。本研究構(gòu)建的量表從急性波動(dòng)性、意識(shí)水平、注意力、認(rèn)知水平和精神運(yùn)動(dòng)等5個(gè)維度對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,綜合考慮了中國住院老年人群的特點(diǎn),包括與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)、環(huán)境和國家基本認(rèn)知等,設(shè)計(jì)條目測量和計(jì)算較簡單,在老年住院人群中易于操作,同時(shí)盡量簡單明了描述主觀性的問題,減少評(píng)估者之間的偏倚。

本研究的DSI-CV有以下改進(jìn):一是本研究在構(gòu)建維度時(shí),同時(shí)參考了DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)和ICD-10標(biāo)準(zhǔn),最終形成5個(gè)領(lǐng)域,這和國外量表大多以DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)發(fā)展形成了差異,本量表更符合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和特征;二是和同類量表相比,本研究的量表在認(rèn)知功能的條目里面給出了可選組合式問題,這樣在重復(fù)測量時(shí)能減輕病人的厭倦程度,降低學(xué)習(xí)效應(yīng)。

本研究的不足之處:首先,本研究全程采用焦點(diǎn)小組方法而沒有使用德爾菲法,這樣在修改量表結(jié)構(gòu)時(shí)更加靈活,但是在計(jì)算條目權(quán)重時(shí)不夠嚴(yán)格;其次,本研究納入人群均來自同一家醫(yī)院,限制了量表的普適性;最后,本研究在構(gòu)建維度時(shí),被放棄的維度與對(duì)應(yīng)條目應(yīng)該盡可能納入討論,并且在后續(xù)人群驗(yàn)證確實(shí)效果不佳之后再放棄。

綜上,DSI-CV為一款適用于我國老年住院病人的量表,其在條目設(shè)置方面更符合我國文化特點(diǎn),在使用情景方面充分考慮了住院病人的日?；顒?dòng)和與醫(yī)護(hù)人員交互的情況。DSI-CV豐富了我國譫妄篩查工具,降低了對(duì)國外量表的依賴,充實(shí)了我國譫妄篩查領(lǐng)域的一部分空缺。