紅細(xì)胞體積分布寬度與老年髖部骨折病人預(yù)后的關(guān)系

張明 陳曦 劉躍洪 謝德 王志聰 蘭平文 王光林

老年髖部骨折因其較高的致殘率及致死率,被稱為人生中的最后一次骨折,其1年死亡率達(dá)8.4%～36.0%[1-2],給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。因此,尋找一個能夠較精準(zhǔn)預(yù)測老年髖部骨折預(yù)后的參數(shù),用于對老年髖部骨折病人進(jìn)行風(fēng)險分層管理及指導(dǎo)臨床決策顯得尤為重要。紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)作為入院常規(guī)檢查中的一項(xiàng)指標(biāo),能夠反映出紅細(xì)胞的異質(zhì)性(大小),主要用于血液系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷及鑒別診斷。近年來,大量國內(nèi)外的研究報告顯示,RDW對許多疾病的預(yù)后有很好的預(yù)測價值,如心力衰竭、冠心病、心肌梗死、敗血癥、急性胰腺炎、惡性腫瘤等[4-5]。最近,國外有研究顯示,RDW對老年髖部骨折的預(yù)后也有較高的預(yù)測價值[6-9],但研究結(jié)果及研究角度不盡相同,同時,國內(nèi)僅有RDW用于預(yù)測老年髖部骨折肺部感染的報道[10]。本研究旨在探討RDW與老年髖部骨折病人預(yù)后的關(guān)系及其預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2021年3月于德陽市人民醫(yī)院骨科就診的老年髖部骨折病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)X線片或CT等影像學(xué)檢查診斷為股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折,受傷機(jī)制為低能量損傷;(3)病人入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)受傷超過3周的陳舊性髖部骨折;(2)髖關(guān)節(jié)置換后的假體周圍骨折;(3)全身多處骨折和開放性骨折;(4)最終診斷明確的病理性骨折;(5)拒絕隨訪和失訪的病人。經(jīng)過上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,最終共926例病人納入研究。本研究已通過德陽市人民醫(yī)院倫理委員會的審查(批號:2022-04-040-K01)。

1.2 研究方法 登陸我院建立的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫,提取病人的臨床基本資料,主要包括性別、年齡、既往史(基礎(chǔ)疾病)、傷后至入院時間、骨折類型、輸血與否、是否手術(shù)、貧血及血紅蛋白水平、白蛋白水平、RDW值等[11]。采用Charlson合并癥指數(shù)(CCI)評價合并基礎(chǔ)疾病的情況[12],其中無合并癥,CCI=0;輕度合并癥,CCI=1;中重度合并癥,CCI≥2。

本研究隨訪截止日期為2022年3月31日,主要隨訪病人出院后的預(yù)后及康復(fù)情況,包括有無嚴(yán)重并發(fā)癥、行動能力、生存狀態(tài)、死亡原因及時間。

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線 RDW預(yù)測老年髖部骨折病人預(yù)后的ROC曲線下面積為0.627(0.582～0.672),靈敏度為47.75%,特異度為72.73%,最佳截?cái)嘀禐?4.40%,見圖1。

圖1 RDW預(yù)測老年髖部骨折病人預(yù)后的ROC曲線

2.2 低RDW組與高RDW組臨床資料比較 將RDW≤14.40%的病人設(shè)為低RDW組,共計(jì)661例;將RDW>14.40%的病人設(shè)為高RDW組,共計(jì)265例。與低RDW組相比,高RDW組病人的年齡更大,男性比例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折比例、輸血比例、貧血比例、CCI分級均更高,傷后至入院時間更長,血紅蛋白、白蛋白水平更低(P<0.05或P<0.01)。但2組間合并高血壓的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組病人臨床資料比較(n,%)

2.3 低RDW組與高RDW組死亡率比較 所有病人中位隨訪43.68個月,其中30 d內(nèi)死亡47例(5.08%),6個月內(nèi)死亡122例(13.17%),1年內(nèi)死亡178例(19.22%)。高RDW組的30 d、6個月和1年死亡率均高于低RDW組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組病人死亡率比較(n,%)

2.4 低RDW組與高RDW的生存分析 與低RDW組相比,高RDW組1年累積生存率明顯更低(χ2=22.884,P<0.001),見圖2。

圖2 2組病人的生存曲線

2.5 影響老年髖部骨折病人預(yù)后的單因素及多因素Cox回歸分析 以最終的生存結(jié)局(存活=0,死亡=1)為因變量,將RDW是否>14.40%、年齡、性別、是否合并高血壓、CCI、傷后至入院時間、骨折類型、是否貧血、是否輸血、是否手術(shù)、白蛋白水平作為自變量,分別納入單因素Cox回歸模型,結(jié)果提示RDW>14.40%、年齡、男性、CCI≥1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、貧血、手術(shù)治療、白蛋白水平與病人1年全因死亡率有關(guān)(均P<0.1)。將上述因素再進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,除了貧血和骨折類型以外,其余因素仍是老年髖部骨折病人1年全因死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。其中,RDW>14.40%的病人1年內(nèi)死亡風(fēng)險是RDW≤14.40%的1.437倍(95%CI:1.051～1.965,P<0.05),見表3。

表3 老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的Cox回歸分析

2.6 貧血與非貧血分層多因素Cox回歸分析 將所有病人分為貧血組及非貧血組,再將RDW是否>14.40%、年齡、性別、CCI、骨折類型、是否手術(shù)、白蛋白水平作為自變量納入分層多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示,在非貧血病人中,RDW>14.40%、高齡、CCI≥2、保守治療、低白蛋白是老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素,其中RDW>14.40%的病人1年內(nèi)死亡率是RDW≤14.40%的2.969倍(95%CI:1.478～5.963,P=0.002);而在貧血病人中,僅高齡、CCI≥1、保守治療、低白蛋白是老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素。見表4。

表4 貧血與非貧血老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的多因素Cox回歸分析

3 討論

老年髖部骨折病人的病死率高,不同文獻(xiàn)報道的死亡率可能不盡相同,其1年死亡率波動在8.4%～36.0%[1-2]。本研究中老年髖部骨折病人的1年死亡率為19.22%,與上述研究結(jié)果相似。因此,如果能早期預(yù)測老年髖部骨折后的高死亡風(fēng)險,將對臨床決策有重要意義。

2007年,Felker等[13]首次報道了RDW對慢性心力衰竭不良預(yù)后有較高的預(yù)測能力,至此,RDW這個傳統(tǒng)指標(biāo)再次成為研究的熱點(diǎn)。近些年的研究發(fā)現(xiàn),RDW不僅與心血管疾病的預(yù)后相關(guān),還與其他多種疾病的預(yù)后密切相關(guān),如惡性腫瘤、卒中、血栓、肺栓塞、COPD、膿毒血癥、腎臟疾病和肝臟疾病等[4, 14]。研究表明,高RDW水平可能綜合反映出機(jī)體的多種病理生理機(jī)制異常,包括急性/慢性炎癥、造血功能異常、更大的氧化應(yīng)激、營養(yǎng)缺乏、器官充血和衰老等,導(dǎo)致細(xì)胞不均一,從而賦予其作為一種能夠預(yù)測高死亡風(fēng)險的累積性指標(biāo)[15-16]。本研究也發(fā)現(xiàn),高RDW組髖部骨折病人的年齡更大,合并癥更嚴(yán)重(CCI更高),輸血及貧血比例更高,反映營養(yǎng)狀況的血紅蛋白、白蛋白水更低,短期及遠(yuǎn)期死亡率也更高。

目前,已有部分文獻(xiàn)分析了RDW與髖部骨折的關(guān)系。Kim等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)基于人群的研究,發(fā)現(xiàn)在非貧血老年男性中,髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險隨著RDW值的增加而增加,這可能與高RDW水平反映了衰老對神經(jīng)肌肉的影響有關(guān)。Yin等[8]報道,住院期間RDW波動較大的髖部骨折病人,其2年全因死亡率較高。張玉等[10]報道,高RDW水平是老年髖部骨折病人術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險因素,RDW對老年髖部骨折術(shù)后肺部感染有一定的預(yù)測價值,這可能與RDW水平可反映機(jī)體炎癥水平有關(guān)。Garbharran等[6]回顧性分析698例老年髖部骨折病人,將RDW按四分位數(shù)分組,其中10.0%～13.0%為Q1組、13.1%～14.1%為Q2組、14.2%～15.2%為Q3組、≥15.3%為Q4組,Cox回歸分析顯示,RDW水平與在院時(HR=1.119),出院120 d(HR=1.134)、1年(HR=1.131)的死亡風(fēng)險顯著相關(guān),其中Q4組的死亡率是Q1組的3倍。Lv等[7]在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中,將1479例老年髖部骨折病人也按RDW四分位數(shù)分組,≤12.50%為Q1組、12.51%～13.10%為Q2組、13.11%～13.80%為Q3組、≥13.81%為Q4組,Cox回歸分析顯示,RDW與2年死亡率(HR=1.18)和4年死亡率(HR=1.244)均顯著獨(dú)立相關(guān);進(jìn)一步分層分析結(jié)果顯示,非貧血病人的RDW水平影響更加明顯,2年死亡率的HR為1.341,4年死亡率的HR為1.345,而在貧血組中卻無相關(guān)性(P>0.05)。本研究Cox回歸分析結(jié)果顯示,RDW>14.40%的老年髖部骨折病人的1年內(nèi)死亡風(fēng)險是RDW≤14.40%的1.437倍;進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn),在非貧血病人中,RDW>14.40%的病人1年內(nèi)死亡風(fēng)險是RDW≤14.40%病人的2.969倍,而在貧血病人中,RDW值并非老年髖部骨折病人1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素(P=0.259),與上述學(xué)者的研究結(jié)果基本相符。這可能是因?yàn)镽DW值本身就受造血功能的影響,而貧血病人的造血功能因各種原因出現(xiàn)異常,進(jìn)而導(dǎo)致貧血病人的RDW值不能較準(zhǔn)確地反映機(jī)體內(nèi)炎癥、氧化應(yīng)激、營養(yǎng)缺乏、衰老等情況[18]。因此,對于貧血的老年髖部骨折病人,RDW的主要價值可能在于貧血的鑒別診斷,而不是對死亡的預(yù)測。同時,本研究中RDW預(yù)測老年髖部骨折病人預(yù)后的ROC曲線下面積為0.627,說明預(yù)測價值并不算高,單一的RDW指標(biāo)預(yù)測老年髖部骨折病人預(yù)后能力有限,未來研究需探索多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測。

綜上所述,RDW與非貧血老年髖部骨折病人的預(yù)后密切相關(guān),且其作為病人入院的常規(guī)檢測指標(biāo),容易獲取,價格便宜,可用于臨床上簡單、快速的危險分層。然而,本研究也存在一些不足,比如為單中心、回顧性研究,病例數(shù)不多等,后續(xù)還需要多中心、前瞻性的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。