正常同型半胱氨酸絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的閾值研究

盧然，吳春艷，許海娜，安苗苗，吳寶勤，賴俊，冉利梅，*

1.550025 貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院 環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2.550004 貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和頸動(dòng)脈斑塊的形成是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）存在和進(jìn)展的一種可靠標(biāo)志［1］。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是人體所需要的必需氨基酸，其主要來源于膳食蛋白質(zhì)［2］，Hcy 升高可導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚、斑塊形成，進(jìn)而造成管腔狹窄，增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［3］。研究顯示中老年女性在絕經(jīng)后，身體內(nèi)雌激素水平急劇下降，影響代謝功能，使得Hcy水平和高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）的患病率顯著升高［4］。大量流行病學(xué)研究顯示，在中老年人群中HHcy 是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及其相關(guān)疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而使中老年女性絕經(jīng)后患心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)急劇增加［5-9］。研究表明女性絕經(jīng)后頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)比絕經(jīng)前高1.9 倍以上［10］，但是目前正常水平Hcy 對絕經(jīng)后中老年女性頸動(dòng)脈斑塊的影響研究尚少。因此，本研究通過頸動(dòng)脈超聲檢測斑塊的發(fā)生，探討絕經(jīng)后中老年女性正常水平Hcy 與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，為絕經(jīng)后中老年女性心腦血管的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)篩查提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2023 年6 月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心行健康體檢的正常Hcy 絕經(jīng)后中老年女性1465 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～65 歲；（2）停經(jīng)12 個(gè)月及以上；（3）體檢資料完整，同時(shí)行血清Hcy 檢查和頸動(dòng)脈超聲檢查；（4）Hcy<15 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史；（3）肝、腎功能不全、血脂異常、貧血和惡性腫瘤病史；（4）糖尿病、高血壓病史；（5）近半年使用激素（MHT）、葉酸、維生素B6、維生素B12或相關(guān)保健品。本研究通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2023170K），所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測：夜間禁食12 h，專業(yè)技術(shù)人員次日清晨采集受試者肘前區(qū)靜脈血3～5 mL 置于EDTA 抗凝管，保存溫度為4 ℃，于1 h內(nèi)進(jìn)行離心獲取血漿標(biāo)本。Hcy 采用酶循環(huán)法檢測（試劑盒：美康生物科技股份有限公司）；血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）采用酶比色法檢測（試劑盒：上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司），嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行操作。所有標(biāo)本應(yīng)用Cobas c702 全自動(dòng)生化分析儀測定，由同一組專業(yè)檢驗(yàn)師操作。以Hcy 水平≥15 μmol/L 為HHcy［11］。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［12］，以TC ≥6.2 mmol/L 為高TC 血癥，TG ≥2.3 mmol/L 為高TG 血癥，LDL-C ≥4.1 mmol/L 為高LDL-C 血癥，HDL-C<1.0 mmol/L 為低HDL-C 血癥。

1.2.2 頸動(dòng)脈斑塊檢查：采用邁瑞DC-8EXP 多普勒超聲機(jī)，變頻探頭，頻率：3～12 MHz。檢查前囑受試者采取平躺仰臥位，靜息10 min，將頸部檢查部位完全暴露，依次掃描左右兩側(cè)頸總動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉，主要測量頸動(dòng)脈分叉前后1 cm 處管腔內(nèi)中膜和外膜之間的垂直距離，重復(fù)測量3 次，選取平均值為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）。將頸動(dòng)脈斑塊定義為局部隆起突出于動(dòng)脈管腔>0.5 mm 或超過環(huán)繞IMT值的50%或IMT>1.5 mm［13］。

1.2.3 人體測量學(xué)指標(biāo)檢測：身高和體質(zhì)量測量前，進(jìn)行電子身高體重計(jì)（深圳雙佳電子科技有限公司）校準(zhǔn)。囑受試者清晨空腹，排空大小便，穿輕薄服裝，脫下鞋子、帽子，直立于測量儀；測身高時(shí)囑受試者雙目直視前方，雙上肢自然下垂。誤差范圍<0.1%。讀取數(shù)據(jù)時(shí)身高以cm 為單位，體質(zhì)量以kg 為單位，精確到0.1。BMI=體質(zhì)量/身高2。

血壓采用歐姆龍血壓測量儀（歐姆龍健康醫(yī)療事業(yè)株式會(huì)社，BP-203RVIIIC）測量，測量前檢查儀器是否完好。囑受試者在安靜、溫濕度適宜環(huán)境中休息5～10 min 后再測量，以mmHg 為單位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示；定量資料采用（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析探討Hcy 對頸動(dòng)脈斑塊的影響；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析Hcy 對頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)測價(jià)值。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

1465 例研究對象平均年齡（58.5±4.6）歲，有頸動(dòng)脈斑塊644 例（43.96%）。斑塊者和非斑塊者BMI、TC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；斑塊者年齡、SBP、DBP、TG、LDL-C、Hcy 均高于非斑塊者，HDL-C 低于非斑塊者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 斑塊者和非斑塊者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between plaque patients and non-plaque patients

表1 斑塊者和非斑塊者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between plaque patients and non-plaque patients

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Hcy=同型半胱氨酸；1 mmHg=0.133 kPa。

變量 非斑塊者（n=821）斑塊者（n=644） t 值 P 值年齡（歲） 57.4±4.759.9±4.210.471 <0.001 BMI（kg/m2） 23.3±7.123.7±3.11.4250.154 SBP（mmHg） 120±17128±179.045 <0.001 DBP（mmHg） 72±1075±104.726 <0.001 TC（mmol/L） 5.07±0.835.15±0.941.7760.076 TG（mmol/L） 1.58±1.181.76±1.142.927 <0.001 LDL-C（mmol/L） 3.16±0.753.27±0.902.5280.012 HDL-C（mmol/L） 1.49±0.341.41±0.30 -7.548 <0.001 Hcy（μmol/L） 10.47±2.0511.21±1.997.008 <0.001

2.2 正常Hcy 絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊為因變量（賦值：是=1，否=0），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，控制混雜因素年齡、SBP、DBP、TG、LDL-C、HDL-C，結(jié)果顯示，Hcy 為絕經(jīng)后中老年女性頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。為進(jìn)一步研究Hcy 與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，將研究人群按Hcy 水平的四分位數(shù)分成Q1 組（<9.40 μmmol/L）354 例、Q2 組（9.40～<10.70 μmmol/L）369 例、Q3 組（10.70～<12.39 μmmol/L）376 例、Q4 組（ ≥12.39 μmmol/L）366 例。以是否發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊為因變量（賦值：是=1，否=0），Hcy 分組（賦值：Q1 組=1，Q2 組=2，Q3 組=3，Q4 組=4）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，調(diào)整混雜因素年齡、BMI、SBP、DBP、TG、HDL-C、LDL-C 后，Q2 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的1.573 倍，Q3 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的1.467 倍，Q4 組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是Q1 組的2.238 倍，見表3。

表2 正常Hcy 絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque in postmenopausal middle-aged women within normal Hcy range

表3 Hcy 與絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque in postmenopausal middle-aged women and Hcy

2.3 Hcy 預(yù)測絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，Hcy ≥11.87 μmol/L 是預(yù)測絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的最佳截?cái)嘀担琑OC 曲線下面積（AUC）=0.605，P<0.001，靈敏度為40.4%，特異度為75.8%，見圖1。

圖1 Hcy 預(yù)測絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of Hcy predicting the carotid plaque risk of postmenopausal women

3 討論

大量流行病學(xué)研究顯示，女性絕經(jīng)后狀態(tài)是頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素［14-15］，本研究結(jié)果同樣反映了絕經(jīng)與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系，即絕經(jīng)后中老年女性頸動(dòng)脈斑塊檢出率為43.96%，本研究結(jié)果低于左惠娟等［16］研究，造成這種差異的原因可能本研究對象為健康體檢人群，其Hcy 均處于正常水平。本研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈斑塊者女性Hcy 平均水平高于非頸動(dòng)脈斑塊者，與其他學(xué)者研究一致［17-18］，提示Hcy 與頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生有著非常密切的關(guān)系。

有研究證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊的形成與年齡［19］、Hcy［18］、SBP［20］、LDL-C［21］等多種因素相關(guān)，本研究也得到同樣的結(jié)果。提示隨著年齡的增長，身體功能因血管生理性的逐漸改變以及各種危險(xiǎn)因素暴露的增加，從而導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜的受損，頸動(dòng)脈斑塊的形成，此外長時(shí)間遭受高血壓病史的患者也會(huì)導(dǎo)致血管順應(yīng)性的降低，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增加，內(nèi)膜受到不同程度的損傷［17］。而LDL-C 促使頸動(dòng)脈斑塊的形成也被證實(shí)［22-23］，其原因?yàn)長DL-C 升高會(huì)將更多的膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)移到外周組織，從而導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊的形成，增加了患動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)［24］。此外，本研究排除了年 齡、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等 因 素影響后，顯示Hcy 水平是絕經(jīng)后中老年女性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究相似［25-26］。Hcy 導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊的形成主要有以下幾方面解釋［27-29］：（1）Hcy 引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙甚至凋亡，促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生；（2）Hcy 引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和凋亡，Hcy 氧化導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，促LDL-C 氧化，最終引起動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生，形成閉塞性血管疾?。唬?）Hcy引起氧化應(yīng)激，使動(dòng)脈血管壁厚度增加，動(dòng)脈斑塊的形成；（4）Hcy 增加炎癥因子的表達(dá)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

本研究通過ROC 曲線分析Hcy 對絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)Hcy ≥11.87 μmol/L 時(shí)可以較好預(yù)測正常Hcy 絕經(jīng)后中老年女性頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生（AUC=0.605，特異度為75.8%，靈敏度為40.4%）。SUN 等［30］對中國2009 例基線無心血管疾病的受試者隨訪12 年后發(fā)現(xiàn)，Hcy>9.47 μmmol/L 的受試者其心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2.3 倍（95%CI=1.24～4.18），最佳截點(diǎn)值低于本研究，分析其原因可能是SUN 等［30］研究對象包含男性和女性，男性是患頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性患心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高于女性［31］，本研究對象為絕經(jīng)后女性。此外，根據(jù)本研究對象的生理特性，絕經(jīng)后中老年女性由于內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，身體的雌激素水平也會(huì)急劇下降，雌激素水平在Hcy 代謝中起到一定調(diào)節(jié)作用，雌二醇水平的下降可能引起Hcy 升高［32-34］。絕經(jīng)后中老年女性雌激素水平下降，沒有了雌激素的保護(hù)，將會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)及神經(jīng)功能降低，影響Hcy 代謝從而增加絕經(jīng)后Hcy 在參考范圍的中老年女性患頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的可能，因此本研究結(jié)果提示正常水平的Hcy 同樣是絕經(jīng)后中老年女性患頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)絕經(jīng)后人群Hcy 水平的監(jiān)測，增加頸動(dòng)脈斑塊篩查。但目前關(guān)于正常Hcy 對頸動(dòng)脈斑塊的研究尚少，還需要更多大樣本量的研究來明確這一問題。

本研究尚存一定的局限性：首先，本研究屬于橫斷面研究，不能證明因果關(guān)系，樣本量相對較小，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究正常Hcy 水平與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。其次，本研究僅對體檢數(shù)據(jù)和一般情況進(jìn)行分析，今后的研究中可增加吸煙、飲酒、體力活動(dòng)等生活因素的調(diào)查。最后，本研究僅探討了正常Hcy 水平絕經(jīng)后中老年女性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，后期可對正常Hcy 中老年男性發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究。

綜上所述，本研究顯示年齡、SBP、LDL-C、HDL-C 和Hcy 均是絕經(jīng)后中老年女性Hcy 在正常水平內(nèi)患頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立影響因素。Hcy ≥11.87 μmol/L是絕經(jīng)后中老年女性Hcy 在正常水平形成頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究提示應(yīng)該加強(qiáng)絕經(jīng)后中老年女性在臨床實(shí)踐中Hcy 的監(jiān)測，及時(shí)篩查、早期預(yù)防，以幫助降低由頸動(dòng)脈斑塊對絕經(jīng)后中老年女性造成的不良影響，同時(shí)也為絕經(jīng)后中老年女性心血管疾病的防治提供參考依據(jù)，進(jìn)一步提高女性生存質(zhì)量，降低絕經(jīng)后中老年女性心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：盧然、冉利梅進(jìn)行文章的設(shè)計(jì)與構(gòu)思；盧然、吳春艷負(fù)責(zé)研究的實(shí)施，數(shù)據(jù)分析與結(jié)果的解釋，撰寫論文；盧然、吳春艷、許海娜、安苗苗、吳寶勤、賴俊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；吳寶勤、賴俊負(fù)責(zé)相關(guān)技術(shù)或材料獲取支持；冉利梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量把控及審核、研究所需經(jīng)費(fèi)及論文撰寫指導(dǎo)，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。