MRI在多發(fā)性骨髓瘤診治中的研究進(jìn)展

張雨柔，朱心雨，郭立，李志麗

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，昆明 650101

0 前言

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一種漿細(xì)胞克隆性增殖導(dǎo)致的惡性腫瘤。腫瘤的增殖、進(jìn)展，會引起腎功能受損、溶骨性破壞等終末臟器的損害。早期、及時地診斷、治療，可減少或推遲終末臟器發(fā)生損害，延長患者生存期。

X線可用于檢測MM造成的骨質(zhì)破壞，但骨小梁缺失50%-75%時，這種溶骨性破壞才能被檢測到[1]。CT檢測骨質(zhì)破壞比X 線更靈敏，但難以發(fā)現(xiàn)MM 早期骨髓浸潤的情況，也難對MM 浸潤程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估。MRI 不僅可以檢測出骨質(zhì)破壞，并且可在溶骨性病變出現(xiàn)前檢測出骨髓中的局灶性病變，是檢測骨髓浸潤最敏感的成像方式，故全身MRI是國際骨髓瘤工作組推薦的成像方式[2]。MRI 平掃在MM 病灶檢出和分期方面表現(xiàn)出了出色的性能，被廣泛用于MM 的定性診斷，并用于指導(dǎo)MM 的分期[3-5]。但在評估MM 治療反應(yīng)方面，MRI表現(xiàn)具有滯后性。因為MM病灶在經(jīng)過治療后9-12 個月才會在MRI 圖像上完全消失，故傳統(tǒng)MRI 在評估MM 治療反應(yīng)方面能力有限[5-6]。近年來，隨著MRI序列的發(fā)展以及多學(xué)科交叉的深入，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）、水脂分離成像（Dixon）等功能序列和放射組學(xué)被發(fā)現(xiàn)有望用于MM 的定量診斷、分期和鑒別診斷。此外，ADC值、脂肪分?jǐn)?shù)、細(xì)胞外pH 值和脾臟信號等影像學(xué)指標(biāo)，小波變換參數(shù)等放射組學(xué)特征以及列線圖在評估MM治療反應(yīng)和指導(dǎo)預(yù)后也取得了一定進(jìn)展。本文從MRI 在MM 的診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行綜述，介紹了DWI、Dixon、動態(tài)對比增強（dynamic contrast-enhanced, DCE）技術(shù)等成像技術(shù)和放射組學(xué)、列線圖等定量分析方法在MM診治方面的新進(jìn)展，以期為臨床診治MM患者提供新思路。

1 常用于MM診治的MRI序列和分析技術(shù)

目前，MM 的MRI 檢查多以平掃為主，常使用的有T1 加權(quán)序列（T1-weighted imaging, T1WI）、T2 加權(quán)序 列（T2-weighted imaging, T2WI）和 脂 肪 抑 制（fat saturation, FS）技術(shù)，如短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short time inversion recovery, STIR）。當(dāng)MM的異常漿細(xì)胞浸潤骨髓時，腫瘤細(xì)胞取代骨髓中的紅骨髓和黃骨髓，病灶區(qū)脂肪成分減少，腫瘤成分增多。故MM 病灶在T1WI 呈低信號，在T2WI 呈高信號，STIR 序列呈顯著高信號。Dixon 是一種可以將水和脂肪分離的序列，得到同相、反相、水相、脂相四組圖像，可以較為敏感地觀察到MM 中脂肪和水比例的變化，被很多相關(guān)的研究（如MM 的診斷及治療反應(yīng)評估）所采用。LECOUVET 等[7]對MRI 平掃和正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography, PET）/計算機(jī)體層成像（computed tomography, CT）檢測MM骨髓浸潤的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI檢測骨髓浸潤的敏感度（97%）明顯優(yōu)于PET/CT（76%）。

除上述常規(guī)序列外，還有一些MRI特殊成像技術(shù)也有助于MM 病變的顯示和評估，如DCE 技術(shù)、DWI、體素不相干運動加權(quán)（intravoxel incoherent motion,IVIM）成像和化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移（chemical exchange saturation transfer, CEST）成像。DCE-MRI通過觀察釓對比劑在組織內(nèi)的充盈和分布特征來反映組織灌注與血流動力學(xué)特征，可對骨髓內(nèi)腫瘤微血管生成狀況進(jìn)行評估及對病灶性質(zhì)進(jìn)行判別[8]。DWI 和ADC可反映細(xì)胞水平MM內(nèi)水分子微觀運動，可作為常規(guī)成像的有益補充[9]。王麗等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，DWI檢測MM 病灶效率與MRI 平掃相當(dāng)。SINGH 等[11]的研究結(jié)果提示，ADC 圖像病灶檢出率高于平掃和增強Dixon 圖像。IVIM 是一種多b 值的DWI 技術(shù)，能同時對MM 中的水分子擴(kuò)散和血流灌注信息進(jìn)行評估，是對MM療效評估較具潛力的成像技術(shù)[12]。而CEST則可定量測定體內(nèi)多種代謝物的生化成分，同樣對MM 的早期診斷和預(yù)后判別等方面展現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景[13]。

放射組學(xué)，指運用數(shù)學(xué)算法從影像圖片中挖掘大量肉眼不可見的影像特征，再對特征進(jìn)行降維篩選，以獲得反映疾病信息最優(yōu)參數(shù)的一種定量分析方法。放射組學(xué)常用的定量分析方法有紋理分析、直方圖分析等。放射組學(xué)并不屬于MRI技術(shù)，而是作為一種數(shù)據(jù)分析方法，它需要結(jié)合上述的各種MRI形態(tài)和功能成像序列所獲取的圖像，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)而協(xié)助MM的診斷、治療和預(yù)后判斷。

2 MRI在診斷和鑒別診斷MM中的應(yīng)用

2.1 MRI在診斷MM中的應(yīng)用

MM 骨髓浸潤的出現(xiàn)早于骨質(zhì)破壞，早期發(fā)現(xiàn)和評估骨髓的浸潤情況，有助于MM的診斷和后續(xù)治療。一項研究中，3名放射科醫(yī)生分別根據(jù)全身MRI和各個部位MRI 圖像上的MM 病變進(jìn)行獨立評分，結(jié)果顯示3位觀察者通過全身MRI來對MM進(jìn)行判別，具有極佳一致性，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation efficient, ICC）為0.91；而當(dāng)3 位觀察者對某一局部的區(qū)域進(jìn)行觀察時，發(fā)現(xiàn)其對MM 識別一致性各有不同：識別區(qū)域為脊柱、骨盆和肋骨時，各觀察者間具有良好的一致性（ICC: 0.79-0.87）；識別區(qū)域為長骨和顱骨時，觀察者間的一致性中等（ICC:0.62-0.74）[14]。由上可見，利用全身MRI對MM患者圖像進(jìn)行觀察，其結(jié)果是可信任的。也有學(xué)者提出，MM骨病變主要發(fā)生在脊柱和骨盆，較少發(fā)生于顱骨和下肢，將顱骨和下肢排除在外，可以縮短MRI 的掃描時間，提升診斷效率[15]。

一項研究表明，DWI 的ADC 值和Dixon 技術(shù)還能區(qū)分不同進(jìn)展的骨髓瘤患者。SUN 等[16]使用背景身體信號抑制的全身DWI 和mDixon 測量活動性骨髓瘤（active multiple myeloma, aMM）、冒煙型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma, SMM）、意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS）和健康人的ADC值、脂肪分?jǐn)?shù)和T2*值，發(fā)現(xiàn)aMM的ADC值和T2*值高于SMM、MGUS 和健康對照組，脂肪分?jǐn)?shù)低于SMM、MGUS 和健康對照組。此外，ADC 值還可反映MM 細(xì)胞的成熟度，研究結(jié)果顯示，未成熟骨髓瘤細(xì)胞ADC 值低于成熟骨髓瘤細(xì)胞[17]。

同樣地，Dixon 技術(shù)也能用于區(qū)分不同進(jìn)展的骨髓瘤患者和健康人。裴曉姣等[18]應(yīng)用磁共振Dixon技術(shù)測量aMM 組、SMM 組和健康組治療前腰椎椎體脂肪分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)aMM 組腰椎椎體內(nèi)脂肪分?jǐn)?shù)低于SMM 組和健康組，三組L1-L5各椎體脂肪分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示使用Dixon 技術(shù)測定椎體內(nèi)脂肪分?jǐn)?shù)可用于MM 的診斷。除脂肪分?jǐn)?shù)可用于診斷MM 外，魏鈴等[19]還發(fā)現(xiàn)，Dixon 序列反相位/同相位信號比值同樣可以用于區(qū)別MM病變椎體和良性/正常椎體，其AUC值為0.922。

DWI 和Dixon 技術(shù)在MM 的病灶檢驗和區(qū)分不同進(jìn)程的MM等方面均表現(xiàn)出了良好的性能。研究結(jié)果如果能推廣到臨床中應(yīng)用，將有助患者的精準(zhǔn)治療。

2.2 MRI在MM分期中的應(yīng)用

除了對aMM 患者進(jìn)行診斷外，對MM 患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期也十分重要。Durie-Salmon分期（DS分期）主要反映疾病負(fù)擔(dān)和腫瘤進(jìn)展情況，Ⅰ期和Ⅱ期的患者無須治療，定期隨訪即可；Ⅲ期的患者需接受治療并定期進(jìn)行療效評估。房加高等[20]以臨床DS 分期結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI 平掃（54.5%）和DWI（68.1%）與臨床分期結(jié)果的一致性，提示DWI 可以提高M(jìn)RI 分期診斷MM的準(zhǔn)確性。

國際分期體系（international staging system,ISS）和修正的ISS（revised-ISS, R-ISS）分期主要用于預(yù)后判斷[21]。另一項研究表明，基于骨髓ADC直方圖的背景骨髓ADC值可用于預(yù)測R-ISS分期Ⅲ期的高危MM患者，其AUC值為0.784[22]。JO等[23]使用IVIM-DWI和Dixon測定ISS Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患者的慢擴(kuò)散分?jǐn)?shù)、快擴(kuò)散分?jǐn)?shù)和灌注分?jǐn)?shù)以及質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)，邏輯回歸結(jié)果表明，質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)是區(qū)分ISS早期（Ⅰ期）和晚期（Ⅱ期和Ⅲ期）最重要的因素，其AUC值為0.83。

2.3 MRI在鑒別診斷MM中的應(yīng)用

MM 和惡性淋巴瘤均屬血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其影像和臨床表現(xiàn)相似，但治療方法不同，故正確區(qū)分兩者極其重要。郎寧等[24]使用DCE-MRI 對骨髓瘤和惡性淋巴瘤的時間-信號強度曲線及部分半定量參數(shù)（如曲線最大上升線性斜率、曲線下降斜率等）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)曲線下降斜率的閾值為21.38%時，鑒別兩者的AUC 值為0.886（敏感度95.7%，特異度84.6%），提示DCE-MRI可用于區(qū)分MM和惡性淋巴瘤。

骨轉(zhuǎn)移瘤與MM的MRI表現(xiàn)有時非常相似，但兩者處理側(cè)重點不同。MM主要選擇化療和放療；而骨轉(zhuǎn)移瘤，在原發(fā)腫瘤未知的情況下，需先尋找原發(fā)病灶，再選擇相應(yīng)的治療。LIU 等[25]使用T1WI 和FS-T2WI 圖像，提取放射組學(xué)特征構(gòu)建了5個分類模型用于鑒別MM和腰椎轉(zhuǎn)移瘤，其AUC值在0.71-0.84之間?；贛RI 的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類模型在區(qū)分MM 和骨轉(zhuǎn)移瘤時，也表現(xiàn)出了良好的性能，其準(zhǔn)確度為81.5%，敏感度為87.9%，特異度為79.0%[26]。ZHANG 等[27]的研究表明，放射組學(xué)列線圖模型區(qū)分MM和腰椎轉(zhuǎn)移瘤的AUC值高于放射科醫(yī)生（P＜0.05）。在平掃提供的信息不足以鑒別MM 和其他腫瘤的情況下，放射組學(xué)提供了一種定量分析途徑。但以上研究病例數(shù)較少，需要大樣本、多中心的實驗對研究結(jié)果加以證實。

3 MRI 在指導(dǎo)MM 治療和評估MM 治療反應(yīng)中的應(yīng)用

3.1 指導(dǎo)aMM治療啟動時間

MM按照其病程可分為MGUS、SMM、aMM，其中MGUS、SMM 病情較輕，無須治療，僅需定期隨訪即可；當(dāng)病變進(jìn)展為aMM 時，則需啟動治療[21]。值得注意的是，及時地發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為aMM患者并立即啟動治療，可顯著延長患者的生存期，提高患者的生存獲益[28]。為此，常選擇MRI 來對可疑的MM 患者進(jìn)行檢查，如檢查中出現(xiàn)1 個及以上的局灶性病變時，提示有aMM 的存在，此時需啟動治療。2020 年的一項研究表明，僅使用脊柱MRI 檢測，未檢測出局灶性病變時，9%的aMM 患者被錯誤分類；使用脊柱和骨盆MRI 檢測，未檢測出局灶性病變時，4%的aMM 患者被錯誤分類[29]。這提示，進(jìn)行aMM 治療啟動時間評估時，應(yīng)盡量參考全身MRI 結(jié)果進(jìn)行決策。對無法實施全身MRI 的情況時，使用脊柱和骨盆MRI的結(jié)果來指導(dǎo)治療的啟動時間，會比僅使用脊柱的檢查結(jié)果要更為可靠。

3.2 指導(dǎo)MM治療方案選擇

誘導(dǎo)后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation, ASCT）是MM 治療的首選方法[21]。早期對中高?；颊哌M(jìn)行ASCT，對延長患者無進(jìn)展生存期尤為重要。ASCT 需從患者外周血中采集足夠的造血干細(xì)胞。但部分患者動員能力不足，無法產(chǎn)生足夠的造血干細(xì)胞供移植使用。在治療前，如果醫(yī)生能對患者造血干細(xì)胞動員能力進(jìn)行預(yù)測，可及時對造血能力不足的患者治療策略進(jìn)行調(diào)整，以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以往研究已經(jīng)證明，患者年齡、血小板計數(shù)等臨床指標(biāo)可用于造血干細(xì)胞動員能力預(yù)測[30-31]。最近一項研究表明，DWI 的中位ADC 值可用于預(yù)測較差的造血干細(xì)胞動員[32]。中位ADC 值＞1.18×10-3mm2/s 時，可預(yù)測較差的造血干細(xì)胞動員情況，其敏感度為72.5%，特異度為82.5%。

細(xì)胞遺傳學(xué)高危患者進(jìn)展風(fēng)險高，生存期短，但只要選擇合適的治療方案，這類高危患者的生存期可接近低風(fēng)險患者[33]。因此，早期識別出細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊?，對指導(dǎo)臨床對患者進(jìn)行個性化治療十分重要。有研究證明彌漫性浸潤與MM細(xì)胞遺傳學(xué)高危相關(guān)[34-35]。LIU 等[36]初步證明使用基于MRI 的放射組學(xué)方法識別細(xì)胞遺傳學(xué)高危患者的可行性，放射組學(xué)模型AUC值達(dá)0.863。

以上結(jié)果揭示了MRI 在指導(dǎo)MM 治療方面的潛在能力，但都處于起步階段，結(jié)合其他生物學(xué)指標(biāo)，可更好地指導(dǎo)MM的治療。

3.3 指導(dǎo)MM治療反應(yīng)評估

2016 年國際骨髓瘤工作組更新了骨髓瘤的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，將MM 治療反應(yīng)分為嚴(yán)格意義上的完全緩解、完全緩解、非常好的部分緩解、部分緩解、微小緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展、臨床復(fù)發(fā)和完全緩解后復(fù)發(fā)等九種[37]。不同治療反應(yīng)的患者，其生存期也不同：治療6 個月后，治療反應(yīng)為非常好的部分緩解或更好患者的中位無進(jìn)展生存期為49 個月，而部分緩解患者的中位無進(jìn)展生存期為34 個月，疾病穩(wěn)定的患者為18 個月[38]。影像評估MM 的治療反應(yīng)時，放射科醫(yī)生一般根據(jù)基線和治療后的影像表現(xiàn)來進(jìn)行評價。日常影像評估MM 治療效果時，治療效果良好的患者因為治療前后病灶、大小數(shù)量變化比較明顯，評估準(zhǔn)確率較高；而治療效果不佳的患者病灶變化不夠明顯，故評估效果不佳。一項研究顯示，影像醫(yī)生僅在疾病進(jìn)展時評估MM 治療反應(yīng)的準(zhǔn)確性較高，評估完全緩解等治療反應(yīng)效果不佳，借助DWI后可提高評估的準(zhǔn)確性[39]。

DWI 圖像的ADC 值也能用于MM 治療反應(yīng)的評估。一項研究顯示，接受硼替佐米治療后治療有反應(yīng)者，局灶性浸潤組ADC 平均值升高，彌漫性浸潤組ADC 平均值下降[40]。另一項研究顯示，治療后有反應(yīng)的患者ADC 值高于無反應(yīng)的患者[17]。此外，一項研究提示了貧血導(dǎo)致的紅骨髓增生可能會引起MM 患者的ADC 值和脂肪分?jǐn)?shù)變化，這可能會引起醫(yī)生對病情嚴(yán)重程度產(chǎn)生誤判[41]。筆者認(rèn)為，貧血導(dǎo)致的紅骨髓增生也可能與治療有反應(yīng)導(dǎo)致的紅骨髓增生混淆，干擾影像對MM 治療反應(yīng)的正確評估?；贛RI 的紋理分析也可用于MM的治療反應(yīng)評估。T1WI、STIR序列和ADC圖像上，均有紋理參數(shù)與完全反應(yīng)、非常好部分反應(yīng)顯著相關(guān)；T1WI 和STIR 序列灰度區(qū)域大小矩陣參數(shù)被證實與組織學(xué)證實的骨髓浸潤程度顯著相關(guān)[42]。另一項研究顯示，小波變換參數(shù)可用于預(yù)測BCD方案（硼替佐米、環(huán)磷酰胺和地塞米松）的治療反應(yīng)[43]。

Dixon 技術(shù)測定的脂肪分?jǐn)?shù)，除了用于診斷aMM外，還可用于MM 的治療反應(yīng)評估。相關(guān)研究結(jié)果顯示，治療后脂肪分?jǐn)?shù)明顯上升[44]。治療反應(yīng)非常好的部分緩解或更好的患者，其脂肪分?jǐn)?shù)顯著高于治療反應(yīng)不良的患者（治療反應(yīng)為部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展）[45]。提示治療有反應(yīng)的患者，治療后骨髓內(nèi)脂肪成分會逐漸增加。夏振元等[46]將MM 組和健康對照組椎體的T1WI 信號、T2WI 信號、脂肪信號、水信號、脂肪分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示MM 組T2WI 信號和水信號高于健康對照組，T1WI 信號、脂肪分?jǐn)?shù)和脂肪信號低于健康對照組，脂肪分?jǐn)?shù)診斷效能最高，其AUC值達(dá)0.98。

目前多個研究都提到了脂肪分?jǐn)?shù)對MM治療反應(yīng)評估的作用，并且這些研究結(jié)果大致是相同的。該參數(shù)容易獲取，而且性能優(yōu)越。可繼續(xù)深入研究，推進(jìn)形成系統(tǒng)的治療反應(yīng)評價體系，在臨床中推廣應(yīng)用，可促進(jìn)患者獲益。

4 MRI在評估MM預(yù)后中的應(yīng)用

4.1 評估MM微小殘留病狀態(tài)

微小殘留?。╩inimal residual disease, MRD）是指MM患者經(jīng)過治療后，體內(nèi)殘余骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量的統(tǒng)計。運用二代流式或二代測序技術(shù)，測量骨髓內(nèi)殘余異常漿細(xì)胞的數(shù)量，105個有核細(xì)胞中有一個克隆性漿細(xì)胞即為MRD陽性。陽性狀態(tài)者中位總生存期短，僅59個月，而陰性者中位總生存期為80.6個月，并且MRD 陽性者進(jìn)展風(fēng)險和死亡風(fēng)險更大[28]。準(zhǔn)確評估MRD的狀態(tài)，與改善患者預(yù)后息息相關(guān)。

近年來，有研究證明MRI 用于評估MRD 狀態(tài)也具有一定的潛力。使用T1WI 和FS-T2WI 圖像提取放射組學(xué)特征構(gòu)建的支持向量機(jī)分類模型在判別MRD 狀態(tài)時，其診斷性能（AUC 值為0.800）也較好[47]。此外，WU 等[48]使用基于MRI 的放射組學(xué)特征和游離輕鏈比例構(gòu)建了列線圖，列線圖在檢測MRD狀態(tài)時表現(xiàn)出了優(yōu)越的性能，其驗證組AUC值達(dá)0.903。

DWI 在評估MRD 狀態(tài)方面也顯示出了巨大的潛力，使用DWI 進(jìn)行評估，可減少由于骨髓活檢時選擇性采樣而造成的測序結(jié)果誤差。有研究表明，DWI 檢測MM 殘余病灶比PET 更敏感，兩者結(jié)合可以提高影像評估MRD狀態(tài)的準(zhǔn)確性[49-50]。

4.2 預(yù)測MM預(yù)后

MOSEBACH 等[51]使用MRI 平掃來檢測局灶性病變的數(shù)量，并探討其與MM患者預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線和隨訪時較多的局灶性病變與較短的總生存期有關(guān)。另一項研究表明，全身MRI平掃局灶性病變的大小和病灶生長速度（連續(xù)兩次檢查之間局灶性病變體積的差值與檢查間隔時間之比）與MM 進(jìn)展有關(guān)[52]。這提示，MRI 平掃可以用于MM 預(yù)后預(yù)測，局灶性病變的數(shù)量、大小和生長速度與MM 預(yù)后有關(guān)。此外，RASCHE 等[53]發(fā)現(xiàn)，DWI 上直徑大于5 cm 的局灶性病變與MM 患者預(yù)后不良有關(guān)。ZHANG 等[54]的研究結(jié)果顯示，背景骨髓的平均ADC 指可以用于預(yù)測MM 患者的無進(jìn)展生存期和總生存期，這提示我們，基線DWI 圖像可用于預(yù)測MM 預(yù)后風(fēng)險分層。此外，基于DWI 計算的病灶擴(kuò)散受限總體積（total diffusion volume, tDV）也被證明可用于無進(jìn)展生存期預(yù)測。tDV 高的患者中位無進(jìn)展生存期（16.8 個月）明顯短于tDV 低的患者（41.6 個月）[55]?；贛RI 放射組學(xué)列線圖也被證明可能具有預(yù)測總生存期的能力[56]。盡管DWI 和基于MRI 的放射組學(xué)在預(yù)測MM 無進(jìn)展生存期和總生存期方面表現(xiàn)出了一定的潛力，但這些研究目前還是停留于初步階段，距離面向臨床實踐推廣還有很長的路要走。

目前，有一些影像學(xué)指標(biāo)也有望用于MM 的預(yù)后評估。LOMBARDI 等[57]使用CEST 技術(shù)檢測MM 小鼠骨髓細(xì)胞外pH 值，發(fā)現(xiàn)患病小鼠骨髓細(xì)胞外低pH 值與葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（glucose transporters, GLUTs）表達(dá)程度高呈很強的正相關(guān)。研究證明，GLUTs 高表達(dá)常見于缺氧環(huán)境和腫瘤細(xì)胞中，GLUTs 表達(dá)程度高，意味著腫瘤的耐藥性強，患者的預(yù)后不良[58]。而骨髓細(xì)胞外較低的pH 值與腫瘤的侵襲性和預(yù)后相關(guān)[59]。MM 小鼠骨髓外低pH 值與GLUTs 高表達(dá)正相關(guān)，這說明CEST 可以用于MM 的預(yù)后評估，此技術(shù)如能成功推廣，則有望用于MM預(yù)后的影像評估。

此外，DWI上脾臟信號也被發(fā)現(xiàn)可以用于MM的預(yù)后評估。RASCHE 等[60]和TERAO 等[61]發(fā)現(xiàn)，DWI 脾臟信號減弱和消失的程度與骨髓異常漿細(xì)胞浸潤程度呈正相關(guān)。MGUS 患者表現(xiàn)為DWI 脾臟高信號，aMM 患者，脾高信號逐漸減弱直至消失，脾臟高信號消失提示患者預(yù)后較差，無進(jìn)展期和總生存期較短。MM 由于其疾病發(fā)生和進(jìn)展，導(dǎo)致身體內(nèi)部發(fā)生了一系列細(xì)微變化。MRI 功能成像可量化和可視化這種細(xì)微表現(xiàn)，但這些發(fā)現(xiàn)還需要更深入的研究加以證實。

5 總結(jié)與展望

本文展開闡述了DWI 和Dixon 等序列和ADC 值、脂肪分?jǐn)?shù)等影像學(xué)標(biāo)志物結(jié)合放射組學(xué)、列線圖等定量分析方法在MM 的診斷、分期、鑒別診斷、治療反應(yīng)評估和預(yù)后等方面的新發(fā)現(xiàn)。目前，MRI 平掃可滿足MM 日常診療的大部分需求，但MRI 平掃評估MM 治療效果能力有限。DWI 和Dixon 等序列各有其優(yōu)勢，與放射組學(xué)、列線圖等定量分析方法相結(jié)合，在MM診斷、治療和預(yù)后等方面展現(xiàn)出了廣闊的前景，可作為MRI 平掃的有益補充。ADC 值、脂肪分?jǐn)?shù)等影像學(xué)標(biāo)志物在MM的診斷和治療反應(yīng)評估等方面也展現(xiàn)出了良好的性能。但這些發(fā)現(xiàn)都需要更大樣本、多中心的研究來驗證，未來可繼續(xù)深入研究，推進(jìn)形成系統(tǒng)的診斷/治療評價體系。如能推廣到臨床，將有助于MM 患者的精準(zhǔn)治療，促進(jìn)MRI 在MM 診斷、治療、預(yù)后發(fā)揮更大作用。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：郭立設(shè)計本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了云南省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃項目資助；張雨柔起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；朱心雨和李志麗獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。