從虛論治兒童抽動障礙的臨床治療概況*

趙婷，張喜蓮

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193）

抽動障礙（TD）是起源于兒童和青少年時期的神經(jīng)精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為快速、不自主、反復的一個或多部位肌肉運動性抽動和發(fā)聲性抽動，根據(jù)臨床特點和病程長短分為暫時性抽動障礙（TTD）、慢性運動或發(fā)聲性抽動障礙（CTD）和Tourette綜合征（TS）[1-2]。TD 的總患病率約6.1%[3-4]，男女之比約3～5∶1[5]。TD 的發(fā)病機制目前尚不明確，與遺傳、環(huán)境、心理、免疫等多方面相關，病程較長且易反復，并可共患其他障礙性疾病，如注意力缺陷/多動性障礙（ADHD）、強迫性障礙等[5]，給患兒學習、交流和心理帶來嚴重影響。西醫(yī)主要應用抗精神失常類藥物，如硫必利、阿立哌唑、可樂定及氟哌啶醇等，常有嗜睡、急性或遲發(fā)性運動障礙及代謝異常等不良反應，中醫(yī)根據(jù)不同證型辨證施治，具有不良反應小、療效佳等特點。

通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，很多TD 患兒在疾病早期表現(xiàn)多抽動有力、頻率高、幅度大，發(fā)聲高亢響亮，但隨著病程的延長，部分患兒抽動癥狀反復發(fā)作，病情遷延難愈，發(fā)作表現(xiàn)逐漸變得“安靜”，抽動強度和幅度波動性下降，聲音低微，可伴失眠、不思飲食、膽小怯懦等表現(xiàn)，或者每逢季節(jié)轉換或溫差較大時，易患呼吸道疾病，導致抽動癥狀加重或復發(fā)，抽動表現(xiàn)可延續(xù)至成年。TD 病程長且容易反復發(fā)作，這與中醫(yī)學上“虛”的概念不謀而合，筆者通過傳統(tǒng)中醫(yī)理論及各醫(yī)家對“虛”的理解，總結TD 的病因病機和治法方藥，并提出兒童TD 應重視從虛論治。

1 TD 與中醫(yī)學“虛”的相關性

《素問·通評虛實論篇》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！碧撌侵妇珰馓澨?，正氣虛弱不足的病理狀態(tài)[6]。虛證是指對正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候的總稱，反映人體正氣虛弱而邪氣并不顯著。TD 患兒胎元稟賦不足或臟腑功能協(xié)調(diào)失衡而易感邪氣，加之心理發(fā)育尚未健全，過激的情緒刺激和嚴厲苛責的家庭環(huán)境，可導致七情內(nèi)傷而傷及臟腑，耗損臟腑氣血，引起臟腑機能和氣血津液失調(diào)。五臟以化生、貯藏精氣為主，精氣耗損而致虛證，如傷陰耗血導致陽氣亢逆變動而虛風內(nèi)動，風為百病之長，風性主動，具有搖擺不定的特性，且變化多，傳變快，與小兒抽動癥狀經(jīng)常變化、反復表現(xiàn)相似；或腎精不足，腦髓失養(yǎng)，神機失司而統(tǒng)攝失調(diào)、經(jīng)筋失約，可出現(xiàn)抽搐、震顫等病理狀態(tài)。

2 TD 涉及多個臟腑，與肝臟關系密切

本病涉及多個臟腑，與肝臟關系密切，古醫(yī)籍記載的“慢驚”“肝風”“瘛疭”等與TD 相似，并記有五臟補泄之法[7]。錢乙《小兒藥證直訣·肝有風甚》中記載：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！敝赋鯰D 發(fā)病與引動肝風密切相關。陳海鵬等[8]提出治療TD 應以臟腑辨證為根本，重在調(diào)肝，兼顧脾肺腎心。羅世杰[9]認為本病表象為肝風內(nèi)動，實質為心腎不交。韓斐[10]認為本病在心肝，抽動患兒心理精神病變主要與“心主神明”失調(diào)，導致了“肝風內(nèi)動”的外在征象。劉霞[11]認為“本在肝，發(fā)于肺”，肝風與痰濁是本病的重要病理產(chǎn)物，小兒肺常不足，感受外邪，肺失宣肅，津聚為痰，風痰相互搏結，走竄經(jīng)絡而致抽動。

責于肝者，風木之臟，主筋、主藏血，質柔而性剛，其志主怒，肝陽易亢，虛者可見陰虛風動、血虛風動之證。責于心者，馬融[12]認為若小兒久病或情志不遂而氣火內(nèi)郁，暗耗陰血，心肝兩臟相互為用，心血不足導致肝失疏泄，氣機逆亂而生風。責于肺者，肺氣不足，衛(wèi)外不固，宣降失常，外風乘虛侵襲人體，引動內(nèi)風，出現(xiàn)本虛標實之證。責于脾者，脾為生血之本，有升清降濁之功，脾虛生化乏源，肝藏血不足，肝失血養(yǎng)而血虛動風。責于腎者，肝腎精血同源，相輔相成，腎陰滋養(yǎng)肝陰，可防肝陽過亢，小兒先天稟賦不足或久病傷及于腎，腎精虧虛，肝陰不得滋養(yǎng)，陰虛風動，風陽上擾而出現(xiàn)抽動表現(xiàn)。

3 從虛論治TD 的理論探討

TD 病程一般較長，疾病遷延日久可累及氣血津液和臟腑虧虛?！靶爸鶞?，其氣必虛”，疾病邪正交爭，若正氣不足以抵抗邪氣，便易形成虛性證候。“氣為百病之長，血為百病之胎，氣血不足百病生?！薄毒霸廊珪芬舱f：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛而形強。人生所賴，維斯而已?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，各功能活動尚未健全，易受邪擾，小兒又為“純陽”之體，易化熱化寒，耗傷氣血，導致氣血陰陽失調(diào)。沈金鰲《雜病源流犀燭》中記載：“五臟雖分，而五臟所藏無非精氣，其所以致虛損者有四，曰氣虛，曰血虛，曰陽虛，曰陰虛……氣虛者，脾肺二經(jīng)虛也……血虛者，心肝二經(jīng)虛也……而陽虛陰虛，則又皆屬腎?！睔庋庩枺饔兴鶎賉6]。《難經(jīng)》有言“出者為虛”“緩者為虛”，臨床可見久病者多虛、耗損者多虛、勢緩者多虛。陰陽、氣血精津液又可相互影響，一虛漸至多虛[13]?！疤撜哐a之，損者益之”，前人多從實證入手等論治TD，取得不錯療效，但是部分患兒抽動表現(xiàn)反復發(fā)作，遷延難愈，部分醫(yī)家從“補虛”入手論治TD取得滿意療效。

羅世杰[9]在治療TD 患兒合并睡眠障礙中指出，一味使用平肝之藥雖可強制TD 患兒平靜，但實難根治，從五臟同辨，尤以心腎為主治療TD 可取得滿意療效?！靶牟厣?，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，五臟所藏之神，皆由心所主。TD 患兒憂思惱怒，火盛傷陰，久之導致心神失調(diào)，氣陰兩虛，若陰傷及于血，血虛動風。患兒“血虛則恐”，初期可見自控力差、好動、自殘等癥，后期可見精神緊張、局促不安、害怕新環(huán)境、情緒低落、心煩、失眠、膽小等癥，此類患兒可共患ADHD[14]，韓斐[10]提出在清火基礎上多加用益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神藥物干預治療?！澳I者精神之舍，性命之根?！本珰鈿w屬于腎，腎精充足，則精藏得當，腦髓飽滿。腎生髓主骨，肝藏血主筋，肝腎精血同源，相輔相成，腎陰滋養(yǎng)肝陰，可防肝陽亢盛。小兒先天稟賦不足或久病傷及于腎，腎精虧虛，肝陰不得滋養(yǎng)，風陽上擾，肝脈絡于舌本，臨床可見不自主抽動、喉中異聲、注意力不集中，陰虛者伴頭暈、腰膝酸軟、手足心熱、盜汗等癥[15-16]，陽虛者伴情緒低落、興趣減退、動力減退等癥[17]；肝在體合筋，筋失濡養(yǎng)則抽搐拘攣，臨床可見眨眼、努嘴、肢體抽動等由面部發(fā)展至頸肩軀干四肢運動性抽動[12，18-19]，以及爆發(fā)性、重復性單調(diào)怪音的發(fā)聲性抽動，如清嗓子、喉鳴聲、咳嗽聲、穢語等[20]，伴煩躁、眩暈等癥；小兒肝常有余，脾常不足，嗜食肥甘厚味或寒涼之品，易因飲食所傷；家庭嬌慣或急躁、焦慮等情緒刺激可導致土虛木乘，脾胃虛弱導致氣血生化乏源，而見心肝血虛、筋脈失養(yǎng)、痰飲阻絡之證，可見擠眉弄眼、聳肩鼓肚、手足蠕動、清嗓子、穢語，伴納呆、便秘、乏力等癥[21]。劉霞[11]認為肺為嬌臟，不耐寒熱，易被邪擾，小兒肺常不足，感受外邪后肺失宣肅，津聚為痰，風痰搏結走竄經(jīng)絡，導致抽動表現(xiàn)；或外風引動內(nèi)風，循經(jīng)上擾，或肺金不能生水，導致腎陰不足，肝木失養(yǎng)，肝陽上亢，引發(fā)抽動，臨床可見擠眼、吸鼻、咽癢、喉中異聲，伴有慢性鼻炎、咽炎、反復呼吸道感染等疾病[22]。

4 辨證論治

中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)藥診療的優(yōu)勢和核心，根據(jù)患兒TD 的臨床特點和病因病機確定臨床證型，TD 的虛證多涉及多個臟腑、多個物質的一系列生理病理變化，根據(jù)病機，選擇主要相應主藥，并隨癥加減藥物。

4.1 表虛不固型 張夢嬌等[23]發(fā)現(xiàn)玉屏風散可以減少炎癥因子（IL-1β、IL-6、TNF-α 等）的表達而緩解大鼠的抽動癥狀，其機制可能與TLR/NF-κB 信號通路相關。有研究發(fā)現(xiàn)玉屏風散在免疫調(diào)節(jié)、抑菌以及穩(wěn)定微生態(tài)環(huán)境等方面作用顯著[24]。洪霞等[25]認為TD 患兒反復發(fā)作病理基礎之一是“肺為嬌臟”，腠理疏松，肌表薄弱，冷熱不能自調(diào)，治療肺虛的易感兒時，需注意滋陰養(yǎng)肺，沛補肺元，可配伍麥冬、百合、玄參之品。楊文明等[26]認為若患兒平素體弱多病，易感外邪，每逢外感后抽動癥狀加重，屬于先天不足，后天失于調(diào)攝，衛(wèi)外不固，肺腎虧虛證，可配伍玉屏風散益氣固表，茯苓、陳皮健脾益肺、熟地黃、山萸肉滋陰養(yǎng)腎，并配合疏風解表，息風止痙之品；若表證已去，應以百合、麥冬之品滋陰養(yǎng)肺。

4.2 心肝血虛型 馬融[12]臨床用酸棗仁湯治療心血不足、心神失養(yǎng)導致的肝失疏泄、氣機逆亂而生風的TD 患兒，臨床可見精神緊張、抑郁、喉中異聲、注意力不集中等癥，治以養(yǎng)血安神，息風止動，若患兒嗓子出聲明顯，可加射干、胖大海、玄參等，若肝氣郁結，思傷心脾之言行妄為者，可加用甘麥大棗湯以養(yǎng)肝補心。若兼盜汗，汗為心之液，熱傷心之氣陰，可合用生脈散治之[27]?？娖嫦閇28]從中氣理論分析患兒病因為先天脾腎不足，后天飲食失節(jié)、環(huán)境刺激等導致心肝陰虛動風致病，臨床選用足三里、脾俞、百會及雙側太溪，以暖土溫水，使心火得降，木得滋養(yǎng)、腎水得滋，妄動得止，升降復常，在臨床中針藥并用，取得滿意療效。

4.3 心脾氣血兩虛型 梁玉穎[29]認為TD 屬心理情志病，發(fā)病責于心，若波及于脾，出現(xiàn)心脾氣血兩虛者，應治以氣血雙補、健脾寧心，將34 例CTD 患兒隨機分為2 組，觀察耶魯抽動障礙整體嚴重程度量表（YGTSS）和中醫(yī)證候分級量化分級量表評分，對照組采用氟哌啶醇，觀察組采用加減歸脾湯治療3 個月后評價療效表現(xiàn)：觀察組的治療總有效率為90.0%，優(yōu)于對照組的治療76.5%，P＜0.05，治療后觀察組的YGTSS 評分有明顯下降。楊文明[26]認為若患兒伴有情緒低落、少言懶語、倦怠等表現(xiàn)，可配伍茯苓、黨參、白術、酸棗仁等健脾安神之品；若脾虛納差，易生水濕，可配伍炒麥芽、炒白術、山藥等健脾助運。

4.4 心腎陰血虧虛型 患兒心液耗傷，上熱而病陰虛，心火不降，相火不升，心陰虛者則心神不寧，驚怯不安，多言易動；腎不足者則精病，遺泄而不秘。陳海鵬等[8]提出若患兒以心煩，注意力渙散為主證的心腎陰血虧虛型的抽動患兒，可以天王補心丹為法以補陰養(yǎng)血、清熱除煩，方中太子參、茯苓、茯神、鱉甲、柏子仁、石菖蒲可以明顯提高記憶力，煅龍骨、珍珠母能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，提高注意力[14]。

4.5 腎陰虧虛型 韓新民[30]認為TD 患兒后期津液耗損或先天不足，導致腎陰虧虛、肝木失養(yǎng)，出現(xiàn)陰虛風動諸癥，患兒癥見抽動癥狀幅度減少、無力等，以六味地黃丸滋補肝腎，息風止抽，故可治之。馬融[16]認為本型患兒多合并五遲、五軟、夜尿多等癥，方中雖無息風止抽之品，但辨證準確，療效亦甚佳。李金惠等[10]將腎陰虧虛、肝風內(nèi)動型抽動患兒隨機分為實驗組和對照組，每組120 例，實驗組口服金童顆粒和鹽酸硫必利片模擬藥，對照組口服鹽酸硫必利片和金童顆粒模擬藥，治療6 周發(fā)現(xiàn)：金童顆粒治療肝陰虧虛、肝風內(nèi)動型TD 臨床有效，療效不低于鹽酸硫必利片，且安全性高。

4.6 脾腎陽虛型 徐向青[31]提出兒童極易元陽不足，陽氣虛損，臨床應用真武湯治以溫陽利水，他認為兒童生長發(fā)育、功能活動全賴命門真火元陽，真武湯能壯一身元陽，對于兒童TD，臨證之時但見陽虛即可處方，無關臟腑，有無水氣皆可，不必悉俱。鞠靜等[32]發(fā)現(xiàn)真武湯中發(fā)揮溫陽的潛在作用機制主要包括：一是通過興奮下丘腦-垂體-甲狀腺軸使cAMP 和cGMP 恢復正常水平、興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸來改善腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞功能以溫腎陽，二是通過下調(diào)一氧化氮、內(nèi)皮素控制細胞凋亡以溫心陽。

5 小結與展望

臨床大多醫(yī)家認為TD 病位涉及多個臟腑，與肝臟關系最為密切，五臟所主功能不同，病位所在臟腑的臨床表現(xiàn)有一定差異，除可見擠眉弄眼、肢體震顫、肌肉瞤動、喉中異聲等抽動表現(xiàn)外，還可見喜靜少動、思維緩慢、注意力不集中、膽怯、煩躁、失眠、納呆、乏力等諸多癥候。另外，有文章報道在TD的3 個亞型（TTD、CTD、TS）中，TTD 以實證為主，CTD 以虛實夾雜為主，TS 以虛證為主[33]，從各醫(yī)家臨證經(jīng)驗看，以虛為主論治TD 患兒的主要類型也多為CTD 和TS，提示病情由實轉虛或先天稟賦不足是導致TD 反復發(fā)作、病情遷延的可能原因之一，正氣不足，邪氣不著，正邪相持導致TD 反復發(fā)作。因此，及時準確地固護正氣也許能有效的減少TD遷延反復、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

中醫(yī)治療TD 較西醫(yī)治療具有明顯的優(yōu)勢，通過搜集和整理從虛論治TD 的辨證思路和方藥研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，隨著TD 患兒病情復雜性的增多，醫(yī)家對病因病機的辨證角度也在擴大，從虛論治TD 具有廣闊的研究空間，為患兒個性化的治療方案提供診療思路。但同時存在一定的不足：一是研究方向多局限于臨床療效觀察，缺少對作用靶點和藥理毒理的基礎研究。二是對有效方劑缺少更進一步的大樣本研究，部分方劑僅能參考到經(jīng)典病例報道，缺少更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。三是缺少統(tǒng)一的療效認定標準，一定程度上影響了學術間的交流。此外，從虛論治TD 僅是眾多治法中的一種，臨床診治上還應結合病情的輕重緩急、四診合參等制定恰當?shù)脑\療方案。