視可尼喉鏡在引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管中的臨床應(yīng)用

魏 濱 李斌龍 徐 懋 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,北京 100191)

經(jīng)鼻氣管插管主要適用于口腔內(nèi)手術(shù)操作,最大的優(yōu)勢(shì)是不影響手術(shù)視野[1]。與經(jīng)口氣管插管相比,其對(duì)咽反射的刺激較小,患者耐受性好,對(duì)預(yù)計(jì)存在困難氣道的患者也常選擇清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻氣管插管[2]。傳統(tǒng)經(jīng)鼻氣管插管操作一般采用喉鏡輔助,需要后仰患者頭部顯露聲門,對(duì)于頸椎活動(dòng)受限者插管難度顯著增加。除此之外,氣管導(dǎo)管需盲探性從鼻后孔通過,增加鼻腔損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope,FOB)是引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的有效工具,但存在設(shè)備昂貴及光導(dǎo)纖維易損壞,兼具有操作相對(duì)耗時(shí)、學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng)的缺點(diǎn),臨床中應(yīng)用具有局限性[4]。視可尼喉鏡(shikani optical stylet,SOS)是一種半硬式高分辨率光學(xué)纖維內(nèi)鏡,獨(dú)特設(shè)計(jì)在于硬鏡身,具有可塑性,能適應(yīng)不同的咽喉曲線。SOS兼具光棒和纖維支氣管鏡的長(zhǎng)處,可安全用于引導(dǎo)經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管操作[5]。本研究通過回顧性分析我院不同引導(dǎo)方式經(jīng)鼻氣管插管術(shù)患者的臨床資料,評(píng)價(jià)SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)并總結(jié)操作技巧,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2022年12月我院經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下?lián)衿诙呛砜苹蚬强剖中g(shù)患者60例。女23例,男37例。年齡(42.8±13.0)歲。BMI 20.9±2.6。耳鼻喉科腭咽成形術(shù)13例,聲帶腫物切除術(shù)16例,扁桃體切除術(shù)19例;骨科脊柱矯形手術(shù)12例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)35例,Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)4例。依據(jù)不同麻醉醫(yī)生采取其最為熟悉的引導(dǎo)方式分為3組,分別為視頻喉鏡引導(dǎo)(V組)、FOB引導(dǎo)(F組)和SOS引導(dǎo)(S組)。3組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)鼻氣管插管全麻下接受擇期手術(shù)治療,無凝血功能障礙,無嚴(yán)重心肺疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并顱底骨折、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、隆鼻手術(shù)史。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉前輸注乳酸鈉林格氏液3～5 ml/kg,靜脈注射東崀菪堿0.3 mg。患者仰臥位,1%麻黃堿滴鼻3次收縮鼻黏膜血管,用浸有2%利多卡因棉簽擴(kuò)張、探查鼻腔,確定適合氣管插管的側(cè)別。男性患者選取內(nèi)徑6.5 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管,女性患者選取內(nèi)徑6.0 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。面罩吸氧去氮3 min后,采用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg或順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待骨骼肌松弛藥物起效后進(jìn)行氣管插管,機(jī)械通氣。

V組:麻醉醫(yī)師站于患者頭側(cè),先將氣管導(dǎo)管置入患者通暢側(cè)鼻腔,盲探通過鼻后孔后,在HC視頻喉鏡輔助下完成氣管插管操作。若遇到氣管導(dǎo)管置入聲門困難,可以聯(lián)合喉外部壓迫和(或)插管鉗協(xié)助。

F組:麻醉醫(yī)師站于患者頭側(cè),先潤(rùn)滑F(xiàn)OB和氣管導(dǎo)管,將氣管導(dǎo)管套于FOB上。隨之將FOB置于通暢側(cè)鼻孔內(nèi),明視下通過下鼻道,出鼻后孔,越過聲門進(jìn)入氣管內(nèi)直至隆突上方,最后將氣管導(dǎo)管沿FOB輕柔地推入氣管。

S組:麻醉醫(yī)師站于患者左側(cè),依據(jù)咽腔結(jié)構(gòu)對(duì)SOS塑形,使鏡身貼合咽喉腔的角度,隨后將氣管導(dǎo)管套至SOS引導(dǎo)芯上,保持氣管導(dǎo)管略長(zhǎng)于引導(dǎo)芯0.5 cm,固定氣管導(dǎo)管于SOS。將SOS置于患者通暢側(cè)鼻腔,目鏡直視下經(jīng)過下鼻道,出鼻后孔。此時(shí),操作者左手拇指置于患者口內(nèi),余4指置于患者下頜處。輕提患者下頜,觀察到會(huì)厭、聲門后,繼續(xù)進(jìn)鏡至聲門處,保持鏡體前端與氣管長(zhǎng)軸平行。左手松開患者下頜,輕柔將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

①喉部顯露情況采用Cormack-Lehane分級(jí)法[6]評(píng)估:聲門完全顯露,Ⅰ級(jí);聲門部分顯露,可見聲門后半部分,Ⅱ級(jí);僅可見會(huì)厭,Ⅲ級(jí);未見會(huì)厭,Ⅳ級(jí)。②在氣管插管過程中、插管后和拔管后對(duì)鼻出血嚴(yán)重程度分級(jí):無鼻出血,視野內(nèi)未見血性液體;輕度,患者分泌物內(nèi)有少量血性液體或視野內(nèi)可見少量血性液體;重度,視野內(nèi)持續(xù)滲血或需要壓迫止血。③氣管插管操作時(shí)間超過90 s或插管過程中出現(xiàn)脈搏血氧飽和度<92%,暫停操作,實(shí)施純氧下面罩加壓輔助通氣。2次氣管插管嘗試不成功定義為該方法氣管插管失敗,改用其他方法引導(dǎo)氣管插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3組患者喉顯露分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。V組2例Cormack-Lehane Ⅲ級(jí)嘗試2次氣管插管失敗,改為FOB引導(dǎo)完成氣管插管,3組患者氣管插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。S組1例需助手改變頭頸部體位完成氣管插管操作,V組7例需借助插管鉗或喉外壓完成氣管插管操作,F組所有患者均需要助手協(xié)助托起患者下頜完成氣管插管操作。3組患者完成氣管插管時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。3組鼻出血程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組患者鼻咽部疼痛、鼻塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 3組患者喉顯露分級(jí)和氣管插管情況比較[n=20,M(P25,P75)]

表3 3組氣管插管并發(fā)癥比較(n=20)

3 討論

SOS是一種半硬式高分辨率光學(xué)纖維內(nèi)鏡,獨(dú)特設(shè)計(jì)在于硬鏡身,兼具可塑性和光棒及FOB的長(zhǎng)處[5]。SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可以直視插管路徑,不僅可以從解剖“曲折”的鼻咽腔內(nèi)找出正確的路徑,還可以避免盲探操作下對(duì)“易出血區(qū)”、淚襞和咽鼓管咽口等重要結(jié)構(gòu)的損傷[4]。麻醉狀態(tài)下患者肌肉松弛,舌體、軟腭等軟組織結(jié)構(gòu)在重力作用下貼近咽后壁,使SOS或FOB通過鼻后孔進(jìn)入口咽腔后視野狹小甚至無視野,增加窺喉難度。此時(shí),僅需輕輕上抬患者下頜,口咽腔空間即刻寬敞,會(huì)厭及聲門結(jié)構(gòu)也將呈現(xiàn)于視野中,喉顯露程度提高,更便利于氣管插管操作。因此,SOS和FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管具有更高的成功率,與本研究結(jié)果相一致。SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)勢(shì)之一為單人即可完成上述操作,FOB需要助手協(xié)助完成,因此,SOS操作更為簡(jiǎn)便,這也是SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管耗時(shí)較FOB更短的原因之一[4,5]。利用患者頸椎X線平片、CT或MR等影像學(xué)資料對(duì)SOS鏡身進(jìn)行塑形,達(dá)到更貼合患者鼻咽腔角度的目的,也有利于提高其引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的成功率。SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管在臨床中還具有以下優(yōu)勢(shì):首先,不依賴患者的張口度,也不像視頻喉鏡會(huì)損傷牙齒及口腔內(nèi)軟組織;其次,不受限于患者頭頸活動(dòng)度,對(duì)于頸椎制動(dòng)患者優(yōu)勢(shì)明顯;最后,完全在明視下完成氣管插管操作,最大程度降低對(duì)鼻腔、會(huì)厭、聲門及周圍組織的損傷。

鼻黏膜損傷和鼻出血是經(jīng)鼻氣管插管最常見的并發(fā)癥。本研究V組患者鼻出血發(fā)生率65%(13/20),顯著高于F組25%和S組30%(P<0.05)。鼻黏膜損傷及鼻出血處置的重點(diǎn)在于預(yù)防,熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,選擇合適的氣管導(dǎo)管和充分的鼻腔至關(guān)重要[7]。質(zhì)地柔軟的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管作為首選,其導(dǎo)管內(nèi)徑不可過小,否則SOS和FOB通過困難無法進(jìn)行引導(dǎo)插管,同時(shí)也會(huì)增加氣道阻力,不利于實(shí)施機(jī)械通氣。氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過大,存在置入困難和鼻黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。充分的鼻腔準(zhǔn)備很重要,選擇通暢側(cè)鼻腔,采用血管活性藥物收縮鼻黏膜血管,利用潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑鼻腔。氣管插管操作動(dòng)作輕柔,最好在明視下進(jìn)行,若遇阻力適當(dāng)調(diào)整方向,禁忌使用暴力操作。V組患者氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔盲探性通過下鼻道后出鼻后孔,隨后在可視喉鏡輔助下完成氣管插管。這意味著氣管導(dǎo)管在出鼻后孔之前既缺乏工具引導(dǎo)又不可明視操作,增加鼻黏膜損傷及鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此,經(jīng)鼻氣管插管最好在可視工具引導(dǎo)下完成。相較于FOB昂貴的設(shè)備費(fèi)用和漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,SOS引導(dǎo)氣管插管具有簡(jiǎn)便易學(xué)的優(yōu)勢(shì),值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管較可視喉鏡可顯著改善患者喉顯露分級(jí),并不增加鼻部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的喉顯露分級(jí)和氣管插管成功率與FOB引導(dǎo)相當(dāng),SOS引導(dǎo)具有操作耗時(shí)更短的優(yōu)勢(shì),提示SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可以提供良好的喉顯露,取得滿意的氣管插管成功率而不增加氣管插管不良反應(yīng),整體表現(xiàn)與FOB相當(dāng),但操作完成時(shí)間更短,可視為一種安全而有效的經(jīng)鼻氣管插管方式。但SOS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管畢竟屬于一種可視硬鏡引導(dǎo)方法,是否存在鼻黏膜的損傷尚需更大樣本證實(shí)。