88例嬰幼兒變應性鼻炎臨床特征及藥物治療后回訪

嚴汝海 孫麗紅 葉映彤 張明

1廣州市第一人民醫(yī)院兒科（廣州 510180）；2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學中心、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心、呼吸疾病全國重點實驗室、廣州呼吸健康研究院小兒呼吸專科（廣州 510163）；3廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科（廣州 510163）

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）在成人中的患病率為10% ～ 30%，在兒童中有報道為高達40%［1］，影響著很大一部分兒童的生活質(zhì)量。在多數(shù)情況下，兒童尤其是嬰幼兒AR 癥狀常被歸因于病毒感染所致的感冒［2］，還有嬰幼兒其鼻癢可表現(xiàn)為將鼻子在父母身上摩擦而被忽視［3］，因此嬰幼兒鼻炎的患病率通常被低估。幾項基于人群的橫斷面研究顯示，0 ～ 4 歲兒童鼻炎的患病率約為4%，AR 診斷高峰在24 ～ 29 月齡［3-4］，但小年齡AR仍未得到足夠的關注，且AR 在兒童早期的發(fā)展過程尚不清楚［5］。本研究擬觀察嬰幼兒鼻炎的臨床特征、合并癥和常用藥物治療療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年2 月1 日至8 月1 日在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院小兒呼吸專科門診診斷的AR 嬰幼兒88 例，全部病例均曾在我院或者外院耳鼻喉科就診，以鼻塞癥狀為主的患兒行纖維鼻咽喉鏡檢查排除鼻道先天畸形和鼻異物，患兒均有進行血清型總IgE（TIgE）和特異性IgE（sIgE）檢測，在我科規(guī)律使用鼻炎治療藥物2 ～ 8 周。參與研究的對象經(jīng)過廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（醫(yī)研倫審2018 第82 號），并征得患兒監(jiān)護人同意后進行。

1.2 診斷依據(jù) 參照2019 年中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會撰寫的《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實踐指南》［6］中的診斷標準，結合2019 年美國兒科年鑒《兒童變應性鼻炎的診斷和管理》［7］，診斷依據(jù)如下：（1）癥狀：噴嚏、大量清水樣涕、鼻癢和鼻塞出現(xiàn)2 個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計1 h 以上，病程≥ 2 周；（2）典型體征：鼻黏膜蒼白水腫或鼻腔內(nèi)清水涕；（3）血清特異性IgE 試驗陽性或接觸變應原后出現(xiàn)鼻炎癥狀，抗組胺藥物治療有效。

1.3 電話回訪 查閱就診記錄，記錄使用藥物，并于2021 年2 月詢問近6 ～ 12 月癥狀反復情況?，F(xiàn)患情況：鼻塞、噴嚏、流涕和鼻癢癥狀中有2 個以上反復出現(xiàn)2 周以上。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料進行正態(tài)檢驗，非正態(tài)分布資料結果以中位數(shù)（四分位間距）表示。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分數(shù)）表示，兩組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料分析 88 例3 ～ 36 個月嬰幼兒AR 中男62 例，女26 例，月齡中位數(shù)（四分位間距）為36（30，36）個月，病程中位數(shù)（四分位間距）為6（2，12）個月。51.1%（45/88）有家族變應性疾病史。63.6%（56/88）有濕疹史，88 例AR 中單一變應原陽性率46.5%（41/88），2 種以上變應原sIgE 陽性率53.4%（47/88）。變應原sIgE 陽性率從高到低排在前3 位的是牛奶53.4%（47/88）、塵螨46.6%（41/88）、雞蛋36.4%（32/88）（表1）。9 例變應原檢測陰性，但患者家屬自我報告接觸牛奶2 例、雞蛋2 例、冷空氣2 例、灰塵2 例、草1 例后出現(xiàn)鼻部癥狀。88 例嬰幼兒AR 中，輕度AR 為34 例（38.6%），中重度AR 為54 例（61.4%），輕度AR 在性別、濕疹史、塵螨陽性率與中重度AR 差異無統(tǒng)計學意義（均P> 0.05）（表1）。

表1 88 例嬰幼兒AR 的一般資料Tab.1 General data of 88 infants and young children with AR例（%）

2.2 不同嚴重度鼻炎的癥狀和合并癥情況比較88 例AR 中常見癥狀出現(xiàn)比率從高到低依次流涕87.5%（77/88）、鼻塞87.5%（77/88）、噴嚏47.7%（42/88）、鼻癢37.5%（33/88），其中鼻塞和流涕的癥狀分別明顯高于噴嚏和鼻癢（χ2= 5.856 和5.049，均P< 0.05），上述4 個癥狀的比率在輕度AR 組和中重度AR 組間差異無統(tǒng)計學意義（均P> 0.05）。88 例AR 兒童中常見的合并癥發(fā)生率有咳嗽87.5%（77/88），打鼾52.3%（46/88），反復喘息（發(fā)作次數(shù)≥ 3 次）的比率27.3%（24/88），張口呼吸12.5%（11/88）。反復喘息在輕度AR 的比率為41.2%（14/34）高于中重度AR 的比率18.5%（10/54），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.400，P= 0.02）。打鼾在輕度AR 組的比率38.2%（13/34）顯著低于中重度AR 組的比率61.1%（33/54），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.376，P= 0.036）?？人?、張口呼吸在輕度AR 組與中重度AR 組的比率差異均無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.457、0.00，均P> 0.05）（表2）。

表2 嬰幼兒輕度AR 和中重度AR 的鼻炎癥狀和合并癥狀的比較Tab.2 Comparison of symptoms and comorbidities in infants and young children with mild AR versus moderate or severe AR例（%）

2.3 治療藥物和癥狀緩解情況 88 例嬰幼兒中，常用藥物為二代抗組胺藥物、鼻內(nèi)激素、白三烯受體拮抗劑，應用比率從高到低依次為：二代抗組胺藥97.7%（86/88）、鼻用激素61.4%（54/88）、白三烯受體拮抗劑60.2%（53/88）。主要的輔助治療是生理性海鹽水鼻噴劑。經(jīng)門診規(guī)范治療2 ～ 8 周后，73 例（83%）家屬報告癥狀明顯緩解，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)和對日常生活的影響不同程度減輕，輕度AR 組緩解的比率94.1%（32/88）明顯高于中重度75.9%（41/88）（χ2= 4.883，P= 0.027）。電話回訪結果：隨訪時近2 周仍存在反復癥狀患者比率在中重度AR 中24.1%（13/54）明顯高于輕度AR 組的5.9%（2/34）（χ2= 4.883，P= 0.027）（表3）。治療過程未有不良事件發(fā)生。

表3 不同嚴重程度嬰幼兒AR 藥物使用及治療后癥狀緩情況Tab.3 Drug use and symptom relief after treatment in infants and young children with different severity AR例（%）

3 討論

AR 是指機體暴露于變應原后，主要由免疫球蛋白IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾?。?，8］。目前現(xiàn)有的AR 指南多為成人與兒童共用，偏重于成人AR的診治，針對嬰幼兒AR可參考的文獻就少。由于嬰幼兒階段各器官系統(tǒng)發(fā)育未完善，容易發(fā)生感染性疾病，嬰幼兒AR 需與普通感冒、急性細菌性鼻-鼻竇炎等相鑒別。當以鼻塞為主要癥狀且一定療程治療后不緩解時，可考慮進行鼻內(nèi)鏡以排除鼻腔發(fā)育異常、鼻異物等。有報道嬰幼兒AR 的發(fā)病特點與年長兒童和成人不同，年齡越小，輕度AR 多見，隨著年齡增長，中-重度間歇性和持續(xù)性AR 比例增加［9］。本研究關注了嬰幼兒的鼻炎癥狀和合并癥狀情況，但中重度持續(xù)性AR多于輕度AR，這可能與嬰幼兒因鼻部不適而來院就診時AR 癥狀多偏重，其次輕度AR 常被漏診和誤認為感冒，或者伴有咳嗽時鼻炎常被忽視。

嬰幼兒AR 的常見癥狀以噴嚏、鼻癢、鼻塞等癥狀更多見［3，11］，常伴有咳嗽、張口呼吸、打鼾、喘息、喂養(yǎng)困難［7］。歐洲一項納入961 名兒童的前瞻性隊列研究［10］發(fā)現(xiàn)，無論是早期還是晚期非感冒相關的持續(xù)咳嗽與特應性呼吸道疾病和食物過敏呈正相關。LACK［11］觀察到，1 歲以內(nèi)的嬰兒AR多表現(xiàn)為反復流清水涕、咳嗽。本研究顯示，嬰幼兒AR 鼻部臨床癥狀以流涕和鼻塞為主。兒童AR對周圍組織器官產(chǎn)生影響，可致腺樣體和扁桃體增大，引起打鼾、張口呼吸等癥狀［12］。另外兒童AR 下氣道共患疾病也受到了廣泛關注。本資料中顯示，主要合并癥主要有咳嗽、打鼾和反復喘息。打鼾在輕度AR 的比率低于中重度AR，提示嬰幼兒鼻炎的嚴重度可能與腺樣體及扁桃體增生的風險相關。

由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育未完全，皮膚點刺或者血清特異性IgE 檢測陰性率較高，目前多個國家的指南認為，根據(jù)病史和體格檢查可能做出AR的臨床診斷，但進一步的測試是必要的，以確認潛在的過敏因素。美國2015 過敏性鼻炎臨床實踐指南中指出AR 經(jīng)驗治療無效，需要明確變應原為開展免疫治療提供依據(jù)［14］。近幾年有學者將這部分沒有全身變態(tài)反應證據(jù)，但鼻黏膜局部IgE 陽性的鼻炎，稱為“局部變應性鼻炎”，可進行吸入性變應原激發(fā)明確［7，15］，考慮可能為局部粘膜漿細胞產(chǎn)生的低水平變應原特異性IgE，尚未反應到體循環(huán)或皮膚中。對于局部AR，鼻激發(fā)試驗在大齡兒童和成人有開展，但在嬰幼兒鼻炎變應原的診斷中應用受限。一項荷蘭納入243 名9 歲以下AR 兒童的研究中，84%的兒童存在食物過敏，92%至少對一種吸入性過敏原致敏，且幼兒中已經(jīng)存在對吸入性過敏原致敏現(xiàn)象，并在1 歲以后迅速增加［16］。我國2019 年“兒童過敏性鼻炎診療—臨床實踐指南”認為，在嬰幼兒AR 的診斷中，皮膚點刺試驗或血清特異性IgE 檢測不作為必要條件，根據(jù)過敏史、家族史、典型癥狀及體征可診斷AR。本研究中，嬰幼兒AR 存在9 例患兒變應原檢測陰性，自我報告為反復出現(xiàn)接觸屋塵、牛奶、雞蛋及草后出現(xiàn)典型鼻炎癥狀，使用抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素后癥狀緩解。這與在成人局部AR 中的發(fā)現(xiàn)相似。本資料中，有4 例患兒為牛奶、雞蛋變應原陰性的兒童，食物攝入與明顯的鼻部癥狀相關，均有特應性家族史和濕疹史。其中1 例患兒在9 月齡時診斷為AR，變應原陰性，家屬報告回避牛奶蛋白后，鼻炎發(fā)作明顯減輕，2 歲時復查變應原牛奶陽性。因此患兒早期過敏原檢測陰性，可能與早期過敏原誘發(fā)的應答較弱有關［1］。

嬰幼兒AR 往往治療不充分，治療不足的原因除了無法用語言表達他們的癥狀，可用的藥物及循證依據(jù)十分有限［3］。嬰幼兒鼻炎患者通常會使用非處方藥控制他們的癥狀，且由于年齡限制，多使用抗組胺藥物治療和等滲鹽水鼻噴劑。第一代抗組胺藥物因其鎮(zhèn)靜特性不建議長期使用。在嬰幼兒AR 治療中第二代抗組胺藥物中為使用較多的藥物，較小年齡也可使用。對于持續(xù)性及中重度鼻炎，采取鼻內(nèi)激素聯(lián)合口服抗組胺藥物。鼻腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇可顯著改善鼻炎癥狀，但目前市面的鼻用激素不推薦在2 歲以下小齡兒童中使用。鼻塞是嬰幼兒AR 常見癥狀，白三烯受體拮抗劑在6 個月以上兒童AR 可使用。研究顯示，白三烯受體拮抗劑對緩解兒童AR 日間鼻部癥狀、鼾癥及眼部癥狀有效［17-18］，且文獻有2 月以上喘息兒童使用孟魯司特的報道，但近年因有報道孟魯司特鈉相關的神經(jīng)精神改變，增加了家長使用孟魯司特鈉的擔憂。在本組3 ～ 36 個月嬰幼兒AR 中藥物治療2 ～ 4 周后大部分患兒AR癥狀都能緩解，但在2 歲以上的中重度AR 治療4 周后仍有1/4 患兒癥狀不能完全緩解，而輕度AR 癥狀緩解比率94.1%明顯高于中重度AR。1 年后回訪時88 例嬰幼兒AR 鼻炎癥狀仍存在的患者15 例（17%），且中重度嬰幼兒AR 癥狀反復比率高。

綜上，嬰幼兒AR 癥狀以流涕、鼻塞突出，常合并咳嗽、打鼾、反復喘息。治療藥物中常選擇抗組胺，其次為鼻內(nèi)激素和白三烯受體拮抗劑。輔助治療多采用聯(lián)合生理鹽水鼻噴劑。

【Author contributions】YAN Ruhai performed the experiments and wrote the article.YE Yingtong and ZHANG Ming revised the article.SUN Lihong designed the study and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.