病灶清除聯(lián)合載抗生素人工骨治療鎖骨骨髓炎的療效

楊瑞芳 王新衛(wèi) 王石林 劉欣欣 郭再冉 鐘文龍 張磊 陳江非

1河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州 450046）；2河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)感染一科（河南洛陽 471000）

鎖骨骨髓炎是一種少見的骨感染類型，僅占骨感染的0.3% ～ 7%，因臨床發(fā)病率低，相關(guān)研究有限［1］。開放性鎖骨骨折、頭頸部外科手術(shù)、放射治療和臨近感染病灶的血源性播散是該病的常見誘因［2］。外傷和醫(yī)源性導(dǎo)致的鎖骨骨髓炎臨床癥狀典型，但硬化性和慢性復(fù)發(fā)性多灶性鎖骨骨髓炎發(fā)病隱匿，通常僅表現(xiàn)為鎖骨部位疼痛，偶有發(fā)熱和炎性指標(biāo)升高，且細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，臨床易漏診誤診，尤其是兒童患者需與骨肉瘤或尤文肉瘤相鑒別［3-4］。鎖骨位于胸骨的前上方，是軀干與上肢連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)，位置表淺、肌肉和脂肪組織覆蓋淺薄，皮質(zhì)骨內(nèi)無骨髓腔，血供差，感染后常伴皮膚缺損和局部藥物吸收能力不足等問題，感染控制較為棘手［5］。當(dāng)前，病灶清除、鎖骨的部分或全部切除術(shù)和肌皮瓣填塞是最常用的手術(shù)策略［6-8］，但存在感染復(fù)發(fā)率高、損傷患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能和周圍組織結(jié)構(gòu)等問題。近年來，載抗生素緩釋系統(tǒng)在骨感染疾病中應(yīng)用愈發(fā)廣泛且療效顯著［9-11］。載抗生素人工骨治療鎖骨骨髓炎可有效控制感染，并免于鎖骨的部分或全部切除，更好保留肩關(guān)節(jié)功能，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2022 年6 月，我科收治45 例鎖骨骨髓炎患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分組，觀察組24 例行病灶清除聯(lián)合抗生素人工骨植入術(shù)，其中男14 例，女10 例，年齡5 ～ 64 歲，平均（37.83 ± 19.33）歲，發(fā)病原因：創(chuàng)傷性11 例，血源性7 例，醫(yī)源性6 例，左側(cè)15 例，右側(cè)9 例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果7 例為陰性，17 例為陽性；對照組21 例行病灶清除術(shù)，其中男13 例，女8 例，年齡6 ～ 65 歲，平均（36.71 ± 17.74）歲，發(fā)病原因：創(chuàng)傷性9 例，血源性7 例，醫(yī)源性5 例，左側(cè)12 例，右側(cè)9 例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果5 例為陰性，16 例為陽性。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表1-2。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

組別例數(shù)性別（例）男14 13 0.060 0.807女年齡（歲）血源性醫(yī)源性治療組對照組χ2/t值P值24 21 10 8 37.83 ± 19.33 36.71 ± 17.74 0.201 0.841側(cè)別（例）左15 12 0.134 0.714右99發(fā)病原因（例）創(chuàng)傷性11 9 0.091 0.955 77 65

表2 兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of bacterial culture results between the two groups 例

1.2 治療方法 術(shù)前處理：入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。根據(jù)竇道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)陰性可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素。依據(jù)鎖骨X 線、CT 和MRI 確定病灶并制定手術(shù)方案。

對照組：患者麻醉成功后取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在病灶部位加壓注入無菌亞甲藍(lán)，沿鎖骨病灶做弧形切口，逐層切開軟組織，剝離骨膜，暴露病變骨質(zhì)。若有內(nèi)固定物需先取出，再用電鉆在病變骨皮質(zhì)處鉆孔，骨鑿和咬骨鉗去除鉆孔的病變骨質(zhì)，刮匙搔刮病灶，徹底清除感染及壞死的軟組織和骨質(zhì)，直至正常組織出血。采集多部位深部感染組織做細(xì)菌培養(yǎng)和病理學(xué)檢查。病灶清創(chuàng)完成后，用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗病灶3 遍，再用稀釋后的碘伏（將規(guī)格5.0 g/L ± 0.5 g/L的碘伏原液按1∶4 的比例稀釋）浸泡10 min，再用生理鹽水沖洗碘伏。更換手套，二次鋪巾，放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，無菌敷料包扎。6 例因骨折愈合不良，內(nèi)固定取出更換為外固定架固定。

觀察組：清創(chuàng)和稀釋碘伏浸泡消毒同對照組。更換手套，二次鋪巾后，按每5 mL 硫酸鈣混合0.5 g萬古霉素和2.5 mL 慶大霉素，每5 mL 磷酸鈣混合0.5 g 萬古霉素和1.5 mL 慶大霉素的標(biāo)準(zhǔn)配制適量載抗生素人工骨，攪拌均勻后，制備成塊狀或借助模具制作成直徑3 ～ 4 mm 的顆粒，待其干燥固化后植入病灶內(nèi)，放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，無菌敷料包扎。7 例因骨折愈合不良，內(nèi)固定取出更換為外固定架固定。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛，繼續(xù)抗感染治療，靜脈應(yīng)用敏感抗生素2 周，后改為口服4 ～6 周。傷口定期換藥，注意觀察傷口愈合情況并保持引流通暢，待引流液清稀，量少于5 mL 可拔除引流管。術(shù)后2 周指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的肩關(guān)節(jié)外展和前屈后伸等功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查鎖骨正軸位X 線片，評估人工骨降解及清創(chuàng)后骨缺損再生情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間和傷口愈合時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后14 d白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等血清炎性指標(biāo)控制情況；術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月視覺模擬評分（VAS）和術(shù)后12 個(gè)月Constant肩關(guān)節(jié)功能評分［12］（總分100 分，包括疼痛程度15 分、日常生活20 分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40 分和肌力25 分）改善情況，隨訪有無感染復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性計(jì)量資料，符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)用±s表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用M（四分位數(shù)間距）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般治療情況分析 觀察組的手術(shù)時(shí)間和引流管放置時(shí)間均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者一般治療情況比較Tab.3 Comparison of general treatment of patients in the two groups±s

表3 兩組患者一般治療情況比較Tab.3 Comparison of general treatment of patients in the two groups±s

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)24 21手術(shù)時(shí)間（min）88.33 ± 22.39 68.81 ± 22.58 2.907 0.006引流管放置時(shí)間（d）8.38 ± 2.06 6.64 ± 1.43 3.713 0.001傷口愈合時(shí)間（d）14.46 ± 2.02 13.43 ± 1.83 1.780 0.082

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后14 d WBC、CRP、ESR炎性指標(biāo)控制情況 兩組患者術(shù)后14 d 的WBC、CRP、ESR 血清炎性指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低，感染得到有效控制，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后14 d WBC、CRP、ESR 炎性指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of the preoperative and 14-day postoperative the WBC，CRP，and ESR inflammatory indexes in two groups ±s

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后14 d WBC、CRP、ESR 炎性指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of the preoperative and 14-day postoperative the WBC，CRP，and ESR inflammatory indexes in two groups ±s

注：與術(shù)前相比，aP < 0.05

組別例數(shù)WBC（×109/L）術(shù)前10.22 ± 2.48 10.15 ± 2.60 0.088 0.930觀察組對照組t/Z值P值術(shù)后14 d 10.80（10.20）a 11.30（9.60）a-0.216 0.829 24 21術(shù)后14 d 7.65 ± 1.80a 7.76 ± 1.35a-0.219 0.827 ESR（mm/h）術(shù)前55.25 ± 18.83 55.33 ± 26.23-0.012 0.990術(shù)后14 d 21.08 ± 8.24a 21.33 ± 7.96a-0.103 0.918 CRP（mg/L）術(shù)前54.56 ± 29.65 54.22 ± 31.36 0.037 0.970

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況分析 兩組患者后1個(gè)月VAS評分和術(shù)后12個(gè)月Constant肩關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯改善（P< 0.05），患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能均基本恢復(fù)至正常，且觀察組Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。隨訪過程中，觀察組感染復(fù)發(fā)率8.33%（2/24），低于對照組23.81%（5/21），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.309）；觀察組2 例患者出現(xiàn)無菌性滲出并發(fā)癥；觀察組1 例和對照組5 例出現(xiàn)骨缺損不愈合，經(jīng)二期髂骨植骨后骨缺損均愈合，余均未出現(xiàn)無菌性滲出、骨缺損和病理性骨折并發(fā)癥。見表5。典型病例見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

表5 患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月VAS 評分、術(shù)后12 個(gè)月Constant 評分和感染復(fù)發(fā)情況比較Tab.5 Comparison of the preoperative and 1-month postoperative VAS scores，12-month postoperative Constant scores and recurrence of infection of patients ±s

表5 患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月VAS 評分、術(shù)后12 個(gè)月Constant 評分和感染復(fù)發(fā)情況比較Tab.5 Comparison of the preoperative and 1-month postoperative VAS scores，12-month postoperative Constant scores and recurrence of infection of patients ±s

注：與術(shù)前相比，aP < 0.05

組別例數(shù)VAS評分(分）術(shù)前5.33 ± 2.10 5.29 ± 1.79 0.081 0.936有無感染復(fù)發(fā)（例）無22 16 1.034 0.309術(shù)后1個(gè)月1（2）1（2）-0.297 0.766 Constant評分(分）術(shù)前61.79 ± 6.65 61.05 ± 6.80 0.371 0.713術(shù)后12個(gè)月92.21 ± 6.19a 87.29 ± 6.99a 2.506 0.016觀察組對照組t/Z/χ2值P值24 21有25

3 討論

目前，病灶清除、鎖骨的全部或部分切除和肌皮瓣填塞等是治療是鎖骨骨髓炎的主要術(shù)式，但不同方法各有利弊［7］。一項(xiàng)納入111項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述顯示（共包括294 例患者，其中細(xì)菌性146 例，非細(xì)菌性148 例），鎖骨骨髓炎的平均治愈率為82.84%，其中病灶清除是最常用的手術(shù)策略，其次是鎖骨的部分切除和全鎖骨切除術(shù)，治愈率分別達(dá)89.74%、93.75%和100%［13］。盡管鎖骨的部分或全部切除可顯著提高感染控制率，但鎖骨作為上肢帶骨，連接肩胛骨與胸骨、附著諸多肌肉，起到杠桿與支撐作用，切除后必然不同程度影響到患側(cè)肢體功能活動(dòng)。下斜方肌肌皮瓣和胸大肌皮瓣是治療鎖骨區(qū)感染、缺損的常用皮瓣，除修復(fù)骨與軟組織缺損外，可改善局部血供，加速感染控制與骨折愈合，但皮瓣切取需暴露大范圍的組織及血管、手術(shù)操作難度大，對醫(yī)師水平要求高［6，14］。陸維舉等［15］采用一期病灶清除自體髂骨移植、外固定架聯(lián)合克氏針固定治療5 例鎖骨感染性骨折不愈合，取得滿意療效。黃彬等［16］在前者手術(shù)基礎(chǔ)上，將1 根藥物微細(xì)注入管置入清創(chuàng)后的病灶，術(shù)后借助細(xì)管將高濃度抗生素注入病灶，每天2 次，持續(xù)5 ～ 7 d，6 例患者切口均一期愈合、感染控制，平均隨訪10.8 個(gè)月未見感染復(fù)發(fā)。徹底清創(chuàng)可破壞細(xì)菌附著和繁殖的場所，為宿主自身免疫和抗生素殺滅細(xì)菌創(chuàng)造條件，髂骨為松質(zhì)骨，含有免疫細(xì)胞及成骨誘導(dǎo)因子，具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)作用，可促進(jìn)骨再生與骨修復(fù)，加速患肢功能的恢復(fù)［17］。雖然該方法取得了滿意的臨床療效，但自體髂骨植骨手術(shù)創(chuàng)傷大，在感染得到有效控制的情況下，鎖骨清創(chuàng)后遺留的骨缺損多可通過骨再生自行愈合，且一期植骨感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，清創(chuàng)后二期植骨是更穩(wěn)妥和臨床更常用的方法。清創(chuàng)后在病灶放置藥物注入管是骨感染抗生素局部應(yīng)用的一種新探索，其相較于載抗生素人工骨植入，經(jīng)濟(jì)成本低，手術(shù)難度小，但存在抗生素濃度釋放不穩(wěn)定，持續(xù)周期短，病灶與外界相通，易增加再感染風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后護(hù)理負(fù)擔(dān)等問題。此外，局部注射抗生素應(yīng)用于骨感染中的報(bào)道較少，該研究未詳述抗生素的種類和配比，納入病例樣本少、隨訪時(shí)間短，其確切療效和臨床推廣還需更多臨床研究提供證據(jù)支持。

徹底清創(chuàng)、敏感抗生素的應(yīng)用和消除空腔是骨感染治療的基本原則［18］。徹底清創(chuàng)是控制骨感染的關(guān)鍵，本研究依據(jù)鎖骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將感染病灶視作低度惡性腫瘤，切除感染組織直至正常組織5 mm，以組織出現(xiàn)滲血樣“辣椒”征為標(biāo)準(zhǔn)［19］，未激進(jìn)式切除全部鎖骨，創(chuàng)傷及組織破壞小，盡可能保留鎖骨外形，降低對患肢功能的損傷。兩組患者術(shù)后14 d WBC、CRP、ESR和術(shù)后1個(gè)月的VAS評分均較術(shù)前降低（P< 0.05），感染得到一期控制；術(shù)后12 個(gè)月隨訪患側(cè)Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯改善，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)至正常（P< 0.05），且治療組Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，可能與治療組術(shù)后感染復(fù)發(fā)率低相關(guān)。相較于敏感抗生素的全身應(yīng)用，局部應(yīng)用不僅可避免首過效應(yīng)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)和全身毒副作用，減少因抗生素濫用而導(dǎo)致的耐藥問題，持久穩(wěn)定釋放高濃度抗生素，而且可填補(bǔ)清創(chuàng)后的骨缺損、誘導(dǎo)骨再生［20-21］。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作為最初的抗生素載體因無法在體內(nèi)降解吸收，增加手術(shù)取出創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，固化產(chǎn)熱會(huì)削弱抗生素藥效和抗生素釋放不穩(wěn)定等弊端，而逐漸被性能更好的硫酸鈣和磷酸鈣取代［22］。本研究中治療組在對照組徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上植入載抗生素人工骨，消滅清創(chuàng)空腔，持久、穩(wěn)定釋放高濃度抗生素，病灶長期保持無菌環(huán)境，降低術(shù)后感染復(fù)發(fā)率，治療組的感染復(fù)發(fā)（8.33%，2/24）明顯低于對照（23.81%，5/21）；人工骨的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)特性可促進(jìn)缺損區(qū)的骨再生，治療組出現(xiàn)骨缺損不愈合情況少于對照組，但與對照組單純清創(chuàng)相比，治療組清創(chuàng)后植入載抗生素人工骨會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

為取得更好臨床療效，治療過程中須注意以下問題：（1）把握清創(chuàng)的范圍和時(shí)機(jī)，清創(chuàng)前可沿竇道或手術(shù)切口注入無菌亞甲藍(lán)，根據(jù)組織染色情況區(qū)分感染的界限與范圍，幫助徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)的時(shí)機(jī)宜早不宜晚，一項(xiàng)胸部傷口感染研究顯示，在確診當(dāng)日即接受手術(shù)清創(chuàng)患者的住院時(shí)間和感染復(fù)發(fā)率均優(yōu)于延遲清創(chuàng)超過7 d 的患者［23］；（1）骨感染的諸多研究都提及使用碘伏浸泡清創(chuàng)后的創(chuàng)面，原液或者稀釋與否不一致，建議盡量使用稀釋后的碘伏浸泡創(chuàng)面或縮短浸泡時(shí)間，以減輕其對皮膚粘膜的刺激作用；（3）載抗生素人工骨的制備，筆者經(jīng)驗(yàn)鎖骨骨折合并感染患者通常選用降解速率慢的磷酸鈣人工骨，硬化性或血源性感染選用降解更快的硫酸鈣人工骨；革蘭陽性菌選用萬古霉素聯(lián)合慶大霉素，革蘭陰性菌選用美羅培南聯(lián)合慶大霉素，結(jié)核分枝桿菌混合鏈霉素，對于術(shù)前未培養(yǎng)出細(xì)菌者，可選用以殺滅革蘭陽性菌為主（鎖骨感染以革蘭陽性菌為主），且覆蓋革蘭陰性菌的萬古霉素和慶大霉素，通常將人工骨制備成直徑3 ～ 5 mm 的圓柱狀顆粒，增加與病灶的接觸面積，加快抗生素釋放與降解，更好發(fā)揮控制感染作用；（4）骨感染引流管放置時(shí)間要普遍長于清潔傷口，以充分引流積血積液，尤其需重視對照組引流管的護(hù)理，防止人工骨降解產(chǎn)生的含顆粒無菌性滲液堵塞引流管，并提前告知患者滲出屬正?，F(xiàn)象，避免引起焦慮；（5）鎖骨無骨髓腔血供差，感染后骨質(zhì)硬化脆性增加，易出現(xiàn)病理性骨折，且骨折愈合更加困難，術(shù)后1 年內(nèi)應(yīng)減少患側(cè)提舉重物。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的清創(chuàng)、鎖骨的全部或部分切除和肌皮瓣填塞術(shù)，病灶清除聯(lián)合載抗生素人工骨治療鎖骨骨髓炎既可有效控制感染，盡可能保留鎖骨的外形與患側(cè)肢體功能，又能降低術(shù)后感染復(fù)發(fā)率，手術(shù)操作簡單，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。但因鎖骨骨髓炎臨床發(fā)病率低，本研究樣本量較小，未來有待大樣本的臨床研究提供更多科學(xué)證據(jù)支持。

【Author contributions】YANG Ruifang analyzed the data and wrote the article.WANG Xinwei designed the study and revised the article.WANG Shilin and Liu Xinxin collected date and followed up with patients.GUO Zairan，ZHANG Lei and CHEN Jiangfei performed the surgery.ZHONG Wenlong revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.