BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式在血液凈化專科護(hù)士動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理檢查能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

張穎君，陳 林，李 娟，師桂芬，雷 靖

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610207；四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610207）

血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的“生命線”，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦的首選血管通路[1-3]。既往研究顯示，AVF 功能障礙發(fā)生率為20.4% ～27.0%[4-5]，其不僅與透析質(zhì)量下降以及MHD 患者病死率密切相關(guān)[6-7]，還會(huì)給患者家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。研究顯示[9]，AVF 功能監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)AVF 功能障礙，從而及時(shí)干預(yù)、延長(zhǎng)通路壽命，因此國(guó)內(nèi)外指南[1，3]針對(duì)AVF 功能監(jiān)測(cè)均提出推薦方案，主要包括物理檢查、多普勒超聲檢查、內(nèi)瘺流量及再循環(huán)監(jiān)測(cè)等，其中物理檢查最為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單，也是所有監(jiān)測(cè)方法的首選，是血液凈化?？谱o(hù)士應(yīng)該掌握的技能[9]。但一項(xiàng)納入182 名護(hù)士的研究顯示，血液凈化專科護(hù)士的AVF 物理檢查?？浦R(shí)平均分為（3.31±1.62）分（滿分10 分）[10]。劉瑤等[11]的調(diào)查顯示，護(hù)士每次穿刺前進(jìn)行完整視診、觸診、聽診的物理檢查實(shí)施率僅為40.65%，說明血液凈化?？谱o(hù)士對(duì)AVF 物理檢查理論知識(shí)和操作的掌握還存在不足之處，急需對(duì)血液凈化?？谱o(hù)士AVF 物理檢查能力進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)。傳統(tǒng)講授式教學(xué)存在不能完全滿足現(xiàn)代教學(xué)需求的弊端，目前新型教學(xué)模式也逐漸得到廣泛應(yīng)用并取得良好效果[12]。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）是以病例為引導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的開放互動(dòng)式教學(xué)方法，不僅有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，還可以促進(jìn)學(xué)生臨床護(hù)理思維的形成[13]。BOPPPS 教學(xué)起源于加拿大教師技能培訓(xùn)，以建構(gòu)主義和交際法為理論依據(jù)，是包含了導(dǎo)引、學(xué)習(xí)目標(biāo)、前測(cè)、參與式學(xué)習(xí)、后測(cè)和總結(jié)6 個(gè)環(huán)節(jié)的閉環(huán)教學(xué)模式[14]。因此，本研究嘗試將BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于血液凈化專科護(hù)士AVF物理檢查能力培訓(xùn)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2021年9月至2022年12月在我院腎臟內(nèi)科學(xué)習(xí)的70 名血液凈化專科護(hù)士為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（35 名）和對(duì)照組（35 名）。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≤1年；簽署知情同意書并自愿參與本研究。兩組一般資料及入科平均成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)員入科前由科室根據(jù)教學(xué)大綱組織AVF 物理檢查理論授課；入科后安排帶教教師，由帶教教師在臨床護(hù)理工作中講解并示范AVF 物理檢查操作，共4 學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后，由科室統(tǒng)一組織理論考試及操作技能考核。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式，具體如下。（1）教師準(zhǔn)備：帶教教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行BOPPPS 聯(lián)合CBL教學(xué)設(shè)計(jì)（見表1），將CBL 教案提前3～5 天發(fā)給學(xué)員，學(xué)員針對(duì)教案中涉及的護(hù)理問題向帶教教師或者護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)教，也可查閱書籍和中、外文學(xué)術(shù)網(wǎng)站。（2）學(xué)員準(zhǔn)備：于查房前一天進(jìn)行準(zhǔn)備，可采取PPT、微視頻等形式介紹相關(guān)內(nèi)容。

表1 “AVF 功能障礙的護(hù)理”BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)設(shè)計(jì)Table 1 ＂Nursing of AVF Dysfunction＂ BOPPPS combined with CBL teaching design

教學(xué)步驟：（1）導(dǎo)引：課前播放科室自制AVF 物理檢查視頻，提出問題，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣。（2）學(xué)習(xí)目標(biāo)：帶教教師根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容提出此次查房的重點(diǎn)，學(xué)員需熟練掌握AVF 物理檢查要點(diǎn)并對(duì)AVF 功能做出判斷。（3）前測(cè)：教學(xué)前2～3 天針對(duì)AVF 物理檢查理論知識(shí)進(jìn)行摸底測(cè)試，了解學(xué)員相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備情況。（4）參與式學(xué)習(xí)：先由學(xué)員代表進(jìn)行病例介紹，鼓勵(lì)學(xué)員針對(duì)病例內(nèi)容相互提問、展開討論，帶教教師予以引導(dǎo)并指出錯(cuò)誤。床旁查房時(shí)，學(xué)員先向患者自我介紹再進(jìn)行AVF 物理檢查與評(píng)估。查房結(jié)束后師生返回示教室，由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)以及教學(xué)復(fù)盤。（5）后測(cè)：帶教教師通過問卷星推送后測(cè)試卷，結(jié)合測(cè)試結(jié)果進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，同時(shí)介紹相關(guān)研究新進(jìn)展，拓寬學(xué)員知識(shí)面。（6）總結(jié)：帶教教師回顧性總結(jié)此次教學(xué)活動(dòng)并提出改進(jìn)意見，學(xué)員分享自己對(duì)AVF 物理檢查能力培訓(xùn)的感受及體會(huì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論考試成績(jī) 針對(duì)AVF 物理檢查的基礎(chǔ)知識(shí)、重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行組卷，共10 道題，滿分100 分。

1.3.2 操作技能考核成績(jī) 課程結(jié)束后由兩位有中級(jí)職稱的教師對(duì)兩組逐一進(jìn)行操作技能考核，考核內(nèi)容為AVF 物理檢查專項(xiàng)技能，即問診、視診、觸診、聽診、抬臂試驗(yàn)和搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，滿分100 分。

1.3.3 批判性思維能力 采用彭美慈等[15]研制的中文版批判性思維特質(zhì)量表（CCTDI）評(píng)價(jià)培訓(xùn)前后學(xué)員批判性思維能力變化。量表共7 個(gè)維度，每個(gè)維度10 個(gè)條目，采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，總分70～420 分，＜280 分為批判性思維能力較弱，280～＜350 分為正性批判性思維能力，≥350 分為正性批判性思維能力較強(qiáng)。本研究中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.913。

1.3.4 教學(xué)滿意度 教學(xué)結(jié)束后發(fā)放科室自制教學(xué)滿意度調(diào)查表了解學(xué)員對(duì)各自教學(xué)模式的滿意度，包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)氛圍、綜合能力提高4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，滿分100 分，得分越高表示滿意度越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.861。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成績(jī)比較

試驗(yàn)組理論考試與操作技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組成績(jī)比較（±s）Table 2 Comparison of performance between two groups（±s）

表2 兩組成績(jī)比較（±s）Table 2 Comparison of performance between two groups（±s）

組別理論考試85.54±6.31 92.73±4.28 3.435 0.023對(duì)照組試驗(yàn)組t P操作技能考核86.27±5.11 94.73±2.55 4.012 0.010

2.2 兩組批判性思維能力比較

培訓(xùn)前，兩組批判性思維能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)后，試驗(yàn)組批判性思維能力整體優(yōu)于對(duì)照組，但僅分析能力和自信心維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓(xùn)后兩組CCTDI 總分及各維度得分比較（±s）Table 3 Comparison of total CCTDI scores and scores in various dimensions between two groups after training（±s）

表3 培訓(xùn)后兩組CCTDI 總分及各維度得分比較（±s）Table 3 Comparison of total CCTDI scores and scores in various dimensions between two groups after training（±s）

組別尋找真相44.12±2.34 44.67±2.45 1.021 0.077開放思想分析能力對(duì)照組試驗(yàn)組t P 46.52±3.34 48.63±4.17 1.336 0.062 39.97±2.41 46.03±3.01 5.074 0.010系統(tǒng)化能力43.06±4.67 45.33±3.29 2.281 0.056自信心40.12±2.16 49.43±2.99 4.526 0.010求知欲45.15±4.73 46.62±5.71 1.325 0.072認(rèn)真成熟度48.34±3.22 49.45±4.61 2.377 0.054總分307.28±30.28 330.16±39.35 1.921 0.069

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

試驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查表得分比較（±s）Table 4 Comparison of scores between two groups of Teaching Satisfaction Questionnaires（±s）

表4 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查表得分比較（±s）Table 4 Comparison of scores between two groups of Teaching Satisfaction Questionnaires（±s）

教學(xué)設(shè)計(jì)綜合能力提高組別總分81.24±6.81 93.70±5.27 6.147 0.010對(duì)照組試驗(yàn)組t P教學(xué)態(tài)度21.13±2.07 22.65±2.14 1.224 0.132 20.23±2.15 24.02±0.82 4.303 0.010學(xué)習(xí)氛圍20.20±2.53 23.86±1.09 4.029 0.002 19.68±2.45 23.17±1.36 5.037 0.010

3 討論

3.1 BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式有助于提高血液凈化?？谱o(hù)士AVF 物理檢查理論水平及實(shí)踐能力

通過AVF 功能狀態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)血管通路異常，從而進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)以保證透析順利完成，改善患者預(yù)后。Campos 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過物理檢查評(píng)估，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)AVF 狹窄位置。相關(guān)指南也建議護(hù)士在穿刺前對(duì)患者AVF 進(jìn)行常規(guī)物理檢查[1-2]。因此，醫(yī)護(hù)人員熟知AVF 物理檢查方法十分必要。本研究將BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于血液凈化?？谱o(hù)士AVF 物理檢查能力培訓(xùn)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論考試和操作技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），與王洪偉等[17]的研究結(jié)果類似。本研究以AVF 功能障礙案例為引導(dǎo)，將學(xué)習(xí)目標(biāo)、重點(diǎn)和難點(diǎn)融入BOPPPS 教學(xué)模型，優(yōu)化了臨床教學(xué)模式。教師提前發(fā)放案例，讓學(xué)員的課前準(zhǔn)備更有目的性和針對(duì)性；通過目標(biāo)、前測(cè)和后測(cè)3 個(gè)步驟將課堂內(nèi)容進(jìn)行分解與歸納，使學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多知識(shí)，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效果；學(xué)員到床旁為患者進(jìn)行AVF 物理檢查，針對(duì)案例展開分析討論，教師對(duì)整個(gè)教學(xué)活動(dòng)以及學(xué)員存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和復(fù)盤，并通過后測(cè)檢驗(yàn)教學(xué)效果，最終由學(xué)員和教師共同完成總結(jié)[18]。本研究結(jié)果顯示，BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式的應(yīng)用有助于學(xué)員對(duì)抽象枯燥的AVF 物理檢查理論知識(shí)有更深入的理解，達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的。

3.2 BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式有助于提升血液凈化?？谱o(hù)士批判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組批判性思維能力整體優(yōu)于對(duì)照組，但兩者分析能力和自信心維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明BOPPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式的應(yīng)用可以使學(xué)員的批判性思維能力得到提升，但由于本研究培訓(xùn)時(shí)間較短，因此其他維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)納入11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta 分析提示，BOPPPS教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、拓展學(xué)員思維、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和解決問題能力，從而提高教學(xué)效果[19]，與本研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的理論教學(xué)多為以教師為主導(dǎo)的填鴨式教學(xué)，學(xué)生缺乏獨(dú)立思考和主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)[20]，枯燥的AVF 理論知識(shí)容易使學(xué)員感到乏味，致使學(xué)習(xí)效果不理想；而臨床實(shí)踐部分則由教師利用碎片化時(shí)間一對(duì)一示范、講解，導(dǎo)致理論培訓(xùn)與實(shí)踐操作無法很好地銜接。BOPPPS聯(lián)合CBL 教學(xué)模式可以使理論教學(xué)和臨床實(shí)踐有效結(jié)合[21]，學(xué)員結(jié)合病例中存在的問題深入了解AVF 物理檢查相關(guān)知識(shí)，同時(shí)在床旁查房時(shí)判斷AVF 存在的問題并分析原因，也讓其在后期臨床開展AVF 物理檢查的自信心得以增強(qiáng)。

3.3 BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式有助于提高血液凈化?？谱o(hù)士教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），與周加玲等[22]的研究結(jié)果相同。AVF 物理檢查是血液凈化?？谱o(hù)士的基本技能，但有一定的學(xué)習(xí)難度[9]。BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式以具體臨床病例為載體，通過參與式互動(dòng)和體驗(yàn)式反饋的閉環(huán)教學(xué)活動(dòng)，充分激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和積極性，教學(xué)中師生討論不僅活躍了課堂氣氛，而且有助于拓展學(xué)員思維。最后的總結(jié)階段有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床思維，增進(jìn)師生交流，在提高學(xué)員綜合能力的同時(shí)，提高學(xué)員教學(xué)滿意度，獲得學(xué)員普遍認(rèn)可。

4 結(jié)語

綜上所述，BOPPPS聯(lián)合CBL教學(xué)模式有助于激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，將理論與實(shí)踐有效結(jié)合；有助于提升學(xué)員分析和解決問題能力，增強(qiáng)學(xué)員自信心，最終提高其AVF 物理檢查理論水平和實(shí)踐能力。同時(shí)，教師也可在教學(xué)中不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)步和提升，對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行調(diào)整與完善，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。因此，值得在臨床教學(xué)活動(dòng)中進(jìn)一步驗(yàn)證與推廣。