OMP與SNAPPS教學(xué)法在肝病門(mén)診實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

杜 展，羅 杰，萬(wàn)巖巖，梁東莉，李碧彩，陳明發(fā)

（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院/深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

實(shí)習(xí)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵一環(huán)，是鍛煉學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力、使其逐步成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)。帶教教師若要處理好臨床工作與教學(xué)的關(guān)系，既不耽誤臨床工作又不影響教學(xué)，實(shí)施科學(xué)有效、實(shí)用合理的教學(xué)方法至關(guān)重要。OMP（one-minute preceptor，一分鐘教學(xué)法）又稱(chēng)5 步微技能教學(xué)法，為教師提供了5 個(gè)步驟指導(dǎo)學(xué)生[1]，分別為做出初步診斷、尋求支持證據(jù)、教導(dǎo)一般原則、正向增強(qiáng)、糾正錯(cuò)誤。SNAPPS（summarize、narrow、analyze、probe、plan、select）教學(xué)法是以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式，分6 個(gè)步驟[2]，即簡(jiǎn)要概括病史及體征（summarize history and finding）、縮小鑒別診斷范圍（narrow the differential）、分析對(duì)比（analyze the differential）、向教師獲證不確定性問(wèn)題（probe the preceptor about uncertainties）、提出診療計(jì)劃（plan management）、選擇相關(guān)病例自主學(xué)習(xí)（select case-related issues for self-study）。OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法兼顧教師和學(xué)生，有利于教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地開(kāi)展教學(xué)，在本科生、研究生臨床教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用[3-5]。對(duì)于門(mén)診實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，在短時(shí)間內(nèi)掌握知識(shí)點(diǎn)、更好地鍛煉臨床思維能力是關(guān)鍵。OMP 為教師提供指導(dǎo)方法，能及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤；SNAPPS 教學(xué)法則為學(xué)習(xí)者提供指導(dǎo)，使其在病例分析中承擔(dān)主動(dòng)角色，增強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。為了解這兩種教學(xué)方法效果有何差異、哪種方法更適合門(mén)診病例教學(xué)，我們將其分別應(yīng)用于肝病門(mén)診實(shí)習(xí)教學(xué)中，并進(jìn)行對(duì)比分析，具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2021年1月至2023年4月在我院肝病門(mén)診實(shí)習(xí)的79 名學(xué)生為研究對(duì)象，均為五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，處于第四學(xué)年實(shí)習(xí)階段。學(xué)生對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)，分為OMP 教學(xué)組（40 人）和SNAPPS 教學(xué)組（39 人），分別采用OMP和SNAPPS 教學(xué)法。OMP 教學(xué)組男生19 人、女生21 人，SNAPPS 教學(xué)組男生17 人、女生22 人，兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）教學(xué)前：選擇肝功能異常原因待查病例進(jìn)行教學(xué)，上課前1 周將病例發(fā)放給學(xué)生，通知其預(yù)習(xí)課程相關(guān)內(nèi)容。

（2）教學(xué)中：OMP 教學(xué)組采用OMP 教學(xué)法，學(xué)生分組討論，教師加以引導(dǎo)，正面評(píng)價(jià)并指出需改進(jìn)之處。SNAPPS 教學(xué)組采用SNAPPS 教學(xué)法，學(xué)生參與病例分析，主要從概括病史特點(diǎn)、提出主要診斷、說(shuō)明診斷依據(jù)、提出鑒別診斷、需要完善哪些相關(guān)檢查、制訂診療計(jì)劃等方面進(jìn)行。

（3）教學(xué)后：學(xué)生以書(shū)面形式提交報(bào)告，帶教教師根據(jù)學(xué)生提交的報(bào)告從病例概括能力、臨床推理能力、主動(dòng)參與性、總結(jié)能力4 個(gè)維度打分。其中病例概括能力和臨床推理能力兩個(gè)維度每個(gè)條目設(shè)置滿(mǎn)分5 分，教師依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分；主動(dòng)參與性維度統(tǒng)計(jì)預(yù)習(xí)、查閱文獻(xiàn)及參與小組討論的人數(shù)；總結(jié)能力維度教師根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定提出正確診斷和治療計(jì)劃的人數(shù)。

教學(xué)前后分別進(jìn)行隨堂小測(cè)驗(yàn)，內(nèi)容為基礎(chǔ)知識(shí)單項(xiàng)選擇題，共10 個(gè)小題，每小題1 分，共10 分。比較教學(xué)前后學(xué)生的測(cè)試成績(jī)，了解其對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況及教學(xué)效果。

課程結(jié)束后立即發(fā)放教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷根據(jù)李斯特四分量表設(shè)計(jì)，主要針對(duì)教學(xué)方法是否有利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高學(xué)習(xí)效率、促進(jìn)師生溝通交流以及教師是否能適時(shí)指導(dǎo)、學(xué)生是否對(duì)此次教學(xué)滿(mǎn)意等9 個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)條目以4 個(gè)等級(jí)（否、一般、好、非常好）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（n＞5）或Fisher 確切概率法（n≤5）進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較

教學(xué)后兩組隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)均高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 教學(xué)前后兩組隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

表1 教學(xué)前后兩組隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

教學(xué)后P OMP 教學(xué)組SNAPPS 教學(xué)組組別t-8.143-7.354 40 39 0.000 0.000 t P n教學(xué)前6.35±1.27 6.46±1.34-0.380 0.705 8.35±0.93 8.36±0.90-0.078 0.938

2.2 兩組病例分析能力比較

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組在病例概括能力、主動(dòng)參與性、總結(jié)能力3個(gè)維度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但臨床推理能力維度的問(wèn)題和不確定性的數(shù)量條目得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組病例分析能力比較Table 2 Comparison of case analysis abilities between two groups

2.3 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較

共發(fā)放問(wèn)卷79 份，收回有效問(wèn)卷79 份，計(jì)算兩組教學(xué)滿(mǎn)意度。結(jié)果顯示OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法均有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率，促進(jìn)師生溝通交流，學(xué)生能針對(duì)性解決問(wèn)題，教師也能適時(shí)指導(dǎo)，學(xué)生滿(mǎn)意度高（見(jiàn)表3）。

表3 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較（%）Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups（%）

3 討論

3.1 OMP與SNAPPS教學(xué)法均能提高隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)不僅要傳授醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也要鍛煉學(xué)生的概括、歸納、推理等綜合能力，更要培養(yǎng)人文關(guān)懷精神。OMP與SNAPPS教學(xué)法為臨床醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)提供了有效途徑。OMP 在充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、增加鍛煉機(jī)會(huì)的同時(shí)讓其很好地掌握了相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)；SNAPPS 教學(xué)法以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)，既加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，也對(duì)教師提出了更高要求。本研究在教學(xué)前后分別對(duì)學(xué)生進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩種教學(xué)法實(shí)施后學(xué)生成績(jī)均顯著高于實(shí)施前，提示OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)方法均有利于學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。

3.2 OMP與SNAPPS教學(xué)法有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

門(mén)診就診患者多，看診時(shí)間短，往往需要醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)做出判斷，要具有較強(qiáng)的臨床思維能力，準(zhǔn)確抓住重點(diǎn)，解決關(guān)鍵問(wèn)題。因此，門(mén)診實(shí)習(xí)教學(xué)中要調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，在短時(shí)間內(nèi)讓其掌握疾病的特征及診治要點(diǎn)，鍛煉臨床思維能力。OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法的廣泛應(yīng)用，為門(mén)診病例教學(xué)提供了豐富新穎的教學(xué)手段[6]。兩種教學(xué)法均能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓帶教教師從繁重的工作中解放出來(lái)，適當(dāng)?shù)貙?duì)學(xué)生加以引導(dǎo)，達(dá)到更好的教學(xué)效果。門(mén)診病例教學(xué)中，學(xué)生要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，對(duì)疾病的表現(xiàn)有充分的認(rèn)識(shí)。OMP 和SNAPPS 教學(xué)法對(duì)臨床思維訓(xùn)練起到積極作用[7]，能加深學(xué)生對(duì)疾病的理解，調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)效率，鍛煉動(dòng)手能力。

3.3 OMP與SNAPPS教學(xué)法在門(mén)診帶教中的優(yōu)勢(shì)

病例概括能力是學(xué)生綜合能力的體現(xiàn)，包括收集和總結(jié)患者病例特點(diǎn)、詳細(xì)闡述和進(jìn)行臨床推理。SNAPPS 教學(xué)中，教師會(huì)根據(jù)教學(xué)大綱要求一步步講解如何進(jìn)行病例特點(diǎn)的歸納、概括，讓學(xué)生對(duì)疾病特點(diǎn)有全面了解；OMP 教學(xué)中教師并沒(méi)有系統(tǒng)講解方法，導(dǎo)致學(xué)生可能難以抓住重點(diǎn)，甚至有個(gè)別學(xué)生只是把現(xiàn)病史重新抄寫(xiě)一遍作為病例特點(diǎn)，不知如何概括，但在進(jìn)行充分預(yù)習(xí)、小組討論及教師隨堂跟進(jìn)講解后，同樣能掌握概括病例特點(diǎn)的方法。

臨床推理能力訓(xùn)練是實(shí)習(xí)教學(xué)中至關(guān)重要的一環(huán)，體現(xiàn)學(xué)生的綜合性思維過(guò)程。本研究顯示，兩組在臨床推理能力維度的問(wèn)題和不確定性的數(shù)量條目得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SNAPPS 教學(xué)組得分更高，表明其面臨的問(wèn)題和不確定性更多。分析原因，可能是SNAPPS 教學(xué)組在課前準(zhǔn)備更充分，查閱了相關(guān)資料并結(jié)合病例特點(diǎn)進(jìn)行分析，產(chǎn)生的疑點(diǎn)更多，在診斷方面不確定的問(wèn)題也更多。SNAPPS 教學(xué)的目的正是鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者表達(dá)其不確定性，增強(qiáng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的意識(shí)，從而在學(xué)習(xí)中獲得成就感，提高臨床推理能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)自信心。另外，SNAPPS 教學(xué)法也是一種評(píng)估工具，能讓教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生之間的知識(shí)差距或臨床推理[2，8]能力的差距，從而更有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。而在OMP 教學(xué)中教師會(huì)就診斷問(wèn)題提出一個(gè)與案例相關(guān)的“教授一般規(guī)則”的步驟，但這更可能是教師認(rèn)為的關(guān)鍵問(wèn)題，而不是解決學(xué)習(xí)者的不確定問(wèn)題。除問(wèn)題和不確定性的數(shù)量條目外，兩組其余條目得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種教學(xué)方法均能有效鍛煉學(xué)生的臨床推理能力，值得應(yīng)用推廣。Seki[9]、伍路[10]等的研究結(jié)果也進(jìn)一步提示OMP與SNAPPS教學(xué)法在病例分析的提出鑒別診斷、制訂診療計(jì)劃等方面均有很好的效果。

OMP與SNAPPS教學(xué)法是以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法[11-13]，能增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)參與的動(dòng)力。本調(diào)查顯示，90%以上的學(xué)生能主動(dòng)參與此次教學(xué)活動(dòng)，為臨床實(shí)習(xí)階段鍛煉動(dòng)手能力和臨床思維奠定了基礎(chǔ)。特別是在病例討論前多數(shù)學(xué)生做了充分的準(zhǔn)備，查閱了相關(guān)文獻(xiàn)資料，這樣有利于查找差距、糾正錯(cuò)誤、加深對(duì)疾病的理解，從而提升病例概括、臨床推理等能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，OMP與SNAPPS教學(xué)法應(yīng)用于病例分析中，兩組總結(jié)能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病例診斷的正確性相當(dāng)。分析原因，可能與病例相對(duì)比較簡(jiǎn)單、學(xué)生有充足的時(shí)間查閱資料、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)比較寬松等相關(guān)。在正確制訂診療計(jì)劃的人數(shù)方面，SNAPPS 教學(xué)組略多于OMP 教學(xué)組，這可能與存在其他不確定性診斷的因素較多有關(guān)。另外，OMP 教授了一般性規(guī)則，是否從某種程度上限制了學(xué)生的思維，或使其沒(méi)有很好地掌握課程內(nèi)容，需要我們進(jìn)一步調(diào)查研究。

4 思考與總結(jié)

本研究也存在一定的局限性。如門(mén)診患者就診時(shí)間短，帶教教師使用的是教學(xué)病例，不是讓學(xué)生與臨床患者面對(duì)面交流，無(wú)法收集所需要的信息。因此，要設(shè)計(jì)更加接近真實(shí)情況的臨床模擬案例（如使用標(biāo)準(zhǔn)化病人等），綜合考評(píng)這兩種教學(xué)方法的使用時(shí)機(jī)和適宜的對(duì)象。此外，本研究?jī)H對(duì)學(xué)生發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷，未對(duì)教師進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷可能需要更加細(xì)致的條目，更好地發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題，這需要我們?cè)谝院蟮难芯恐性O(shè)計(jì)更多有效、公正、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，本研究證實(shí)了OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法應(yīng)用于肝病門(mén)診教學(xué)具有多種優(yōu)勢(shì)，能較好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，鍛煉臨床思維能力，值得推廣。