行為動(dòng)機(jī)改變論指導(dǎo)下的中藥熱敷聯(lián)合麥肯基療法在腰椎間盤突出癥病人中的應(yīng)用

祁麗亞,徐曉曦,黃 瑩

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 221000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由椎間盤髓核、軟骨板等部分發(fā)生退行性改變后,在外力作用下致使椎間盤纖維環(huán)破裂,椎間盤髓核組織突出而壓迫相近脊神經(jīng)根現(xiàn)象,臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛等,影響病人正常功能與生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該癥多由外感、內(nèi)傷及閃挫跌仆等引起經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)所致,通過(guò)內(nèi)外同治、治養(yǎng)共調(diào)可促進(jìn)疾病癥狀得到本質(zhì)改善。中藥熱敷有助于腰椎間盤復(fù)位、減輕神經(jīng)組織壓迫感,緩解疼痛程度,是臨床常用的保守治療方法[2]。麥肯基療法(Mc Kenzie diagnosis and therapy,MDT)是以人體解剖學(xué)與生物力學(xué)原理為基礎(chǔ)所創(chuàng)立的以脊柱伸展運(yùn)動(dòng)為中心的治療性體操[3]。研究表明,康復(fù)認(rèn)知缺乏導(dǎo)致的恐動(dòng)癥、康復(fù)信念和自我效能低下是病人疼痛反復(fù)發(fā)作與生活質(zhì)量下降的主要原因[4]。行為動(dòng)機(jī)改變論是在健康信念模式基礎(chǔ)上發(fā)展的行為改變理論,旨在引導(dǎo)個(gè)體通過(guò)威脅與反應(yīng)評(píng)估后對(duì)潛在的健康威脅采取自我保護(hù)行動(dòng)的決定,并從動(dòng)機(jī)因素角度對(duì)健康行為進(jìn)行分析,完成認(rèn)知調(diào)節(jié)、行為改變的過(guò)程,以促進(jìn)機(jī)體健康[5]。本研究擬對(duì)LDH 病人在常規(guī)中藥熱敷聯(lián)合麥肯基療法基礎(chǔ)上融入行為改變論進(jìn)行干預(yù),為L(zhǎng)DH 診療與康復(fù)提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年9月—2021年9月收治的90例LDH 病人為研究對(duì)象,采用抽簽法將其分為對(duì)照組和觀察組,各45例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2)均為保守治療病人;3)具備正常認(rèn)知理解能力;4)對(duì)本研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在精神障礙且無(wú)法溝通;2)伴有椎間盤感染或其他復(fù)雜性脊椎疾病;3)哺乳期或妊娠女性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

在傳統(tǒng)教育理念引導(dǎo)下實(shí)施中藥熱敷聯(lián)合麥肯基療法干預(yù),通過(guò)口頭宣教形式告知病人疾病相關(guān)知識(shí)、治療方式及作用,以及中藥熱敷和麥肯基療法的流程和作用,隨即開(kāi)展相關(guān)治療和干預(yù),具體干預(yù)如下。

1.2.1.1 中藥熱敷

采用中藥沙袋熱敷法。中藥沙袋處方:獨(dú)活、狗脊、伸筋草、透骨草、姜黃及艾葉各30 g,沒(méi)藥、乳香、牛膝、川芎、紅花及細(xì)辛各15 g。中藥沙袋制作:取1.5 kg細(xì)沙與以上處方藥均勻混合,置入35 cm×25 cm 大小棉質(zhì)布袋中,縫合袋口,確保中藥與細(xì)沙無(wú)法漏出;將沙袋置于清水中浸泡10～15 min,保證中藥及細(xì)沙充分浸濕,將浸濕的沙袋放入蒸箱中熏蒸半小時(shí)后取用。熱敷方法:病人平臥于病床上,平鋪5塊或6塊干布于腰部,將中藥沙袋平整敷于腰部干布上,依據(jù)沙袋熱度適當(dāng)增減干布,熱敷1 h,撤去干布及中藥沙袋。1周為1個(gè)療程,連續(xù)治療4周。注意事項(xiàng):熱敷前做好病人宣教工作取得其配合,檢查沙袋熱度與密封度,防止內(nèi)容物漏出造成燙傷;熱敷時(shí)根據(jù)病人病情及部位確定體位和熱敷位置,重視病人主訴感覺(jué),及時(shí)對(duì)癥處理;熱敷期間及熱敷后出現(xiàn)紅腫、水皰、瘙癢等應(yīng)暫停治療,對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療,中藥過(guò)敏者禁用。

1.2.1.2 麥肯基療法

1)初期(第1周～第2周)。動(dòng)作1:病人取俯臥位,雙下肢與骨盆緊貼床面,雙臂置于軀干兩側(cè)并屈肘,雙掌支撐床面將上半身?yè)纹痣x床面10～20 cm,維持5 min后復(fù)位,每組動(dòng)作重復(fù)3次,每天2組。動(dòng)作2:病人俯臥位,雙手向前抓握高度30 cm 的扶桿,并向前牽拉,同時(shí)上半身過(guò)伸、抬頭,頭部抬高角度超過(guò)橫行扶桿高度,持續(xù)2 min,隨后雙手持續(xù)抓握床欄,身體在牽引作用下自然后退至起始位置,每組動(dòng)作重復(fù)4次,每天1組。動(dòng)作3:急性腰痛者適用,站立位,雙足分開(kāi)與肩同寬,雙手插于后腰,4指放于脊柱兩側(cè),上半身及頭部緩緩后仰至最大程度維持3 s后復(fù)位,每組動(dòng)作重復(fù)15次,每天2組。2)中后期(第3周～第4周)。動(dòng)作4:平躺于床面,雙腿并攏向上移動(dòng),雙手環(huán)抱膝蓋向胸部靠近至最大程度,維持5 s后復(fù)位,每組動(dòng)作重復(fù)6次。動(dòng)作5:坐立位,雙足分開(kāi)與肩同寬,雙手分別從膝蓋向下摸至足踝位置,左右手交替進(jìn)行,維持3 s后復(fù)位,重復(fù)10次/組。動(dòng)作6:站立位,雙足分開(kāi)與肩同寬,雙手自然下垂并向下彎腰至最大程度,維持3 s后復(fù)位,重復(fù)6 次/組。該階段每天2組,每周5 d,持續(xù)練習(xí)4周。

1.2.2 觀察組

實(shí)施行為動(dòng)機(jī)改變理論指導(dǎo)下的中藥熱敷和麥肯基療法,中藥熱敷和麥肯基療法干預(yù)內(nèi)容同對(duì)照組,行為動(dòng)機(jī)改變理論具體流程如下。

1.2.2.1 行為動(dòng)機(jī)改變理論方案

在多學(xué)科理論與相關(guān)文獻(xiàn)[7]基礎(chǔ)上,通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談深入了解病人康復(fù)影響因素,將訪談結(jié)果歸納為認(rèn)知(心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、文化程度、醫(yī)護(hù)者康復(fù)意識(shí))與行為(健康信息獲取渠道、社會(huì)支持現(xiàn)狀、中藥熱敷和麥肯基療法持續(xù)監(jiān)測(cè)制度)兩方面,貫穿行為動(dòng)機(jī)改變理論核心7要素,制定階段性教育方案[6]。見(jiàn)表1。

表1 行為動(dòng)機(jī)改變理論教育方案

1.2.2.2 方案應(yīng)用與開(kāi)展(見(jiàn)表2)

表2 行為動(dòng)機(jī)改變論方案的應(yīng)用

1.3 觀察指標(biāo)

1)采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]與焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[9]評(píng)定兩組病人干預(yù)前后疼痛程度與心理狀態(tài),VAS量表總分0～10分,0分為無(wú)痛,＜3分為輕度疼痛,3～5分為中度疼痛,6～8分為重度疼痛,>8分為劇烈疼痛;SAS量表共20個(gè)條目,＜50分為無(wú)焦慮,51～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。量表總分越低表明護(hù)理效果越好。2)采用功能障礙指數(shù)評(píng)分(Oswestry Disability Index,ODI)[10]和日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)定表(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)[11]

評(píng)估兩組干預(yù)前后功能康復(fù)情況,ODI評(píng)分范圍為0～50分,＜4分為無(wú)障礙,5～14分為輕度障礙,15～24分為中度障礙,25～34分為重度障礙,>34分為功能完全喪失,分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重;JOA 評(píng)定表包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)、膀胱功能4個(gè)維度,總分為0～29分,分?jǐn)?shù)越高表明腰椎功能越好。3)采用中文版SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表[12]評(píng)估兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量,量表包括生理健康、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4個(gè)維度,共36個(gè)條目,總分100分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,行t檢驗(yàn);定性資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)(%)表示,行χ2檢驗(yàn);以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后VAS、SAS評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后VAS、SAS評(píng)分比較(±s)單位:分

表4 兩組病人干預(yù)前后VAS、SAS評(píng)分比較(±s)單位:分

指標(biāo)組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后t值P VAS對(duì)照組45 7.28±2.58 4.13±1.78 6.741＜0.001觀察組45 7.45±2.12 2.25±1.69 12.866＜0.001 t值-0.342 5.138 P 0.734＜0.001 SAS對(duì)照組45 63.23±8.32 52.45±6.47 6.861＜0.001觀察組45 63.28±8.19 34.26±4.14 21.213＜0.001 t值-0.029 15.886 P 0.977＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組病人干預(yù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較(±s)單位:分

表5 兩組病人干預(yù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較(±s)單位:分

指標(biāo)組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后t值P ODI對(duì)照組45 24.89±5.02 18.32±4.20 6.734＜0.001觀察組45 23.96±5.38 10.20±3.48 14.406＜0.001 t值0.848 9.987 P 0.399＜0.001 JOA對(duì)照組45 13.58±3.48 19.58±5.29-6.356＜0.001觀察組45 13.31±3.59 27.37±6.27-13.054＜0.001 t值0.362-6.370 P 0.718＜0.001

2.4 兩組病人SF-36評(píng)分比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組病人SF-36評(píng)分比較(±s)單位:分

表6 兩組病人SF-36評(píng)分比較(±s)單位:分

組別例數(shù)生理健康心理狀態(tài)認(rèn)知功能社會(huì)功能對(duì)照組45 59.68±5.23 46.96±3.55 51.62±3.68 51.56±5.20觀察組45 70.25±6.03 59.69±6.82 63.25±5.32 65.21±7.56 t值-8.883-11.107-12.060-9.979 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 行為動(dòng)機(jī)改變論在LDH 病人康復(fù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

LDH 屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹證”范疇,發(fā)病機(jī)制多為慢性勞累、風(fēng)寒失邪、素體肝腎不足等[13]。叢林等[14]研究指出,LDH 病人在傳統(tǒng)腰椎牽引基礎(chǔ)上結(jié)合多種中醫(yī)康復(fù)技術(shù),臨床病癥控制與緩解率為80%～90%,且療效持久。熱敷是臨床常用的護(hù)理操作技術(shù),具有活血化瘀、驅(qū)寒除濕、減輕疼痛、消除疲勞等作用。將含有多種組方中藥所制的藥袋置于患處或特定位置,可促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),減輕局部疼痛,適用于腰痛、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的輔助治療[15]。麥肯基療法是由物理治療師麥肯基先生提出的保守治療方式,通過(guò)引導(dǎo)個(gè)體在特定方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行反復(fù)的屈伸、牽拉特異性訓(xùn)練,逐步增強(qiáng)腰背肌力量,改善腰椎功能[16]。鄒先福等[17]將麥肯基療法應(yīng)用于慢性腰痛病人中發(fā)現(xiàn),通過(guò)脊柱伸展運(yùn)動(dòng),能有效降低椎間盤壓力,緩解腰腿痛癥狀,改善病人生活質(zhì)量。劉蓉[18]研究指出,護(hù)理干預(yù)期間病人心理認(rèn)知、軀體活動(dòng)、就醫(yī)經(jīng)歷、疼痛程度與社會(huì)支持均會(huì)對(duì)其康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生直接影響,傳統(tǒng)護(hù)理中因缺乏對(duì)治療持續(xù)性和有效性的評(píng)價(jià),以及病人身心體驗(yàn)的重視度缺乏影響病人康復(fù)依從性和預(yù)后。行為動(dòng)機(jī)改變論遵循以人為本觀念,重視激發(fā)個(gè)體健康行為動(dòng)機(jī),幫助病人重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu),以解決情緒、認(rèn)知和行為障礙為目標(biāo),使病人掌握應(yīng)對(duì)疾病困擾的技能與積極信念。

3.2 行為動(dòng)機(jī)改變論指導(dǎo)下的中藥熱敷和麥肯基療法在LDH 中的應(yīng)用效果

神經(jīng)根受壓是引起LDH 病人疼痛的主要原因,運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛更加劇烈,病人因反復(fù)疼痛抗拒早期功能鍛煉與功能活動(dòng),與疾病認(rèn)知缺乏、焦慮等形成惡性循環(huán),影響康復(fù)體驗(yàn)與生活質(zhì)量。本研究以行為動(dòng)機(jī)改變論為基礎(chǔ)實(shí)施中藥熱敷和麥肯基療法結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組VAS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.001)。分析其原因?yàn)?本研究將康復(fù)理念與精準(zhǔn)型、需求型護(hù)理的核心思想貫穿于病人治療與康復(fù)各環(huán)節(jié),通過(guò)強(qiáng)化病人與家屬對(duì)疾病危害性、中藥熱敷和麥肯基療法的認(rèn)知,健康行為及麥肯基療法的益處認(rèn)知,激發(fā)其康復(fù)潛能與積極性,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)護(hù)理、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。此外,行為動(dòng)機(jī)改變論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)重視重建病人認(rèn)知,改善心理健康,采用多種形式進(jìn)行心理支持,幫助病人克服心理障礙,增強(qiáng)康復(fù)信心、心理彈性與適應(yīng)能力,激發(fā)病人行為改變動(dòng)機(jī),引導(dǎo)病人建立健康行為,為后續(xù)康復(fù)方案的實(shí)施提供基礎(chǔ)保障。中藥熱敷所用的紅花、川芎、伸筋草、透骨草、艾葉等藥物均具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血通經(jīng)之功,發(fā)揮細(xì)沙散熱慢的優(yōu)點(diǎn),使藥物經(jīng)皮膚、黏膜吸收,通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)隨氣血運(yùn)行散布全身,對(duì)活血化瘀及消腫止痛均可起到協(xié)同作用。腰椎組織結(jié)構(gòu)退變壓迫神經(jīng)后病人出現(xiàn)局部神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、麻木、肌力減退等神經(jīng)功能損害癥狀。促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善病人腰椎功能為L(zhǎng)DH 的護(hù)理目標(biāo)。本研究干預(yù)后結(jié)果顯示,觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組,JOA 評(píng)分高于對(duì)照組,SF-36各維度評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.001),與黃艷紅[19]的研究結(jié)果相符。

4 小結(jié)

本研究對(duì)病人院內(nèi)-院外進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多形式的綜合護(hù)理和健康教育,提升了病人及家屬對(duì)疾病、中藥熱敷和麥肯基療法的認(rèn)知,同伴經(jīng)驗(yàn)與家庭情感支持的實(shí)施,有利于增強(qiáng)病人康復(fù)信心和動(dòng)力,提高了護(hù)理干預(yù)的依從性。麥肯基療法應(yīng)用生物力學(xué)原理,通過(guò)主動(dòng)的脊柱運(yùn)動(dòng)和牽拉有效降低椎間盤壓力,增強(qiáng)髓核自主移動(dòng)能力,緩解神經(jīng)根刺激程度,減輕腰椎相關(guān)癥狀。該療法讓病人在承受自身部分重量基礎(chǔ)上通過(guò)主動(dòng)牽引完成脊柱伸展動(dòng)作,實(shí)現(xiàn)脊柱伸展運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)牽引的結(jié)合效應(yīng),避免牽拉引發(fā)的不適反應(yīng)。另外,本研究從整體康復(fù)出發(fā),通過(guò)功能鍛煉檢查表的制定,保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性,促進(jìn)病人功能恢復(fù)進(jìn)程,通過(guò)微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)康復(fù)指導(dǎo)從醫(yī)院向家庭的過(guò)渡,幫助病人維持良好的功能鍛煉意識(shí)和遵醫(yī)行為,有助于功能康復(fù)持續(xù)改善。