慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性研究進(jìn)展

明 玥,王乾沙,黃蓉蓉,謝玉生

1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性傷口是指因創(chuàng)面感染、異物殘留或其他原因造成創(chuàng)面愈合障礙致使傷口愈合時(shí)間達(dá)2周以上,包括壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、外傷形成的肉芽創(chuàng)面損傷、Ⅲ度燒傷或燙傷創(chuàng)面等[1]。慢性傷口具有遷延不愈、易復(fù)發(fā)及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。國(guó)外研究顯示,每年與傷口護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出費(fèi)用為281億～968億美元[2],給病人、臨床診療護(hù)理及社會(huì)效益帶來重大挑戰(zhàn),從而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)毒性(financial toxicity,FT)。目前,慢性傷口病人的經(jīng)濟(jì)毒性受到國(guó)外研究者的關(guān)注,我國(guó)相關(guān)方面的研究尚處于起步階段,且集中于癌癥病人方面,對(duì)慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性的研究相關(guān)報(bào)道較少?，F(xiàn)從經(jīng)濟(jì)毒性的概念、慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀、慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)影響因素等方面進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)濟(jì)毒性的概念

“經(jīng)濟(jì)毒性”概念最早于2013年由Zafar等[3]提出,經(jīng)濟(jì)毒性是因疾病給病人造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而降低其生活質(zhì)量并對(duì)高質(zhì)量護(hù)理產(chǎn)生阻礙。2018 年Carrera等[4]將其正式定義為在癌癥治療期間,疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用給病人及家屬造成的負(fù)面影響,包括客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)困擾兩方面。客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指疾病導(dǎo)致的醫(yī)療支出與病人個(gè)人或社會(huì)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失之間的關(guān)系,如疾病治療費(fèi)用、時(shí)間成本;主觀經(jīng)濟(jì)困擾是指病人由于無法獲得有效的治療而產(chǎn)生的負(fù)面心理反應(yīng),如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來的心理壓力、給病人軀體健康帶來的負(fù)面影響。經(jīng)濟(jì)毒性不僅來自高昂的醫(yī)療費(fèi)用支出,而且還包括交通、停車、餐旅費(fèi)等非醫(yī)療費(fèi)用,以及收入和工資損失造成的間接費(fèi)用[5]。國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的研究多聚焦于癌癥方面,但也有國(guó)外學(xué)者開展了心血管疾病[6]、腎臟疾病[7]等方面的研究。目前,經(jīng)濟(jì)毒性評(píng)估工具有社會(huì)困難量表(Social Difficulties Inventory,SDI)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)幸福感量表(Socioeconomic Well-Being Scale,SWBS)、經(jīng)濟(jì)毒性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、主觀經(jīng)濟(jì)困境問卷(Subjective Financial Distress Questionnaire,SFDQ)[8-11]等。

2 慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀

2.1 慢性傷口的經(jīng)濟(jì)影響

慢性傷口是全球面臨的難題,Schneider等[12]報(bào)道,慢性傷口或不能及時(shí)愈合的傷口影響650萬美國(guó)人,每年造成至少250億美元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同樣也是澳大利亞醫(yī)療行業(yè)面臨的難題之一,每年與慢性傷口有關(guān)的醫(yī)療保健費(fèi)用超過35億澳元,約占國(guó)家醫(yī)療保健支出的2%[13]。慢性傷口包括壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍等。下肢靜脈潰瘍(venous leg ulceration,VLU)是常見的難以愈合的潰瘍之一,給病人個(gè)人和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性靜脈功能不全通常隨著腿部潰瘍進(jìn)行性發(fā)展而被診斷,故這一階段的治療十分復(fù)雜,易導(dǎo)致傷口復(fù)發(fā)[14]。由于人口老齡化、肥胖及糖尿病發(fā)病率的增加,預(yù)計(jì)慢性下肢潰瘍發(fā)病率將持續(xù)升高[12],從而帶來對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)的護(hù)理費(fèi)用同樣也是全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。調(diào)查顯示,2014—2020年我國(guó)某三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病足住院總費(fèi)用從15 535.58元增加到42 040.60元[15]。2020年我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示,年人均可支配收入為32 189元[16]。治療護(hù)理成本與年人均可支配收入相當(dāng),給病人個(gè)人和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。壓力性損傷(pressure ulcer,PU)是美國(guó)醫(yī)院最常見和最昂貴的并發(fā)癥之一[17]。調(diào)查顯示,美國(guó)的壓力性損傷治療費(fèi)用每年總計(jì)超過110億美元[18],澳大利亞壓力性損傷治療費(fèi)用每年總計(jì)約91.1 億美元[19]。目前,我國(guó)缺乏與壓力性損傷相關(guān)的較為權(quán)威的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),但從現(xiàn)有研究來看,壓力性損傷帶來經(jīng)濟(jì)效益成本呈逐年遞增趨勢(shì)。因此,慢性傷口是全球面臨的難題。

2.2 慢性傷口病人主觀經(jīng)濟(jì)困擾

經(jīng)濟(jì)毒性主觀經(jīng)濟(jì)困擾是指病人由于無法獲得有效的治療而產(chǎn)生的負(fù)面心理反應(yīng),慢性傷口對(duì)病人生理、心理、社會(huì)方面間接造成了一定負(fù)面影響。Li等[20]對(duì)慢性傷口病人生活質(zhì)量的調(diào)查顯示,病人生活質(zhì)量得分最低項(xiàng)為病人幸福感;陳亞平等[21]研究顯示,慢性傷口病人抑郁檢出率為45.3%,焦慮檢出率為14.0%。慢性傷口病人由于行動(dòng)不便或負(fù)面情緒越來越重被社會(huì)孤立,因此病人社交及社會(huì)接觸更少,缺乏社會(huì)支持,導(dǎo)致病人焦慮及抑郁,使其幸福感降低并給病人帶來一定的心理壓力[22],造成病人延遲就醫(yī)或治療不依從,從而使病人無法獲得有效的治療,形成經(jīng)濟(jì)毒性惡性循環(huán)。

2.3 慢性傷口病人客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

經(jīng)濟(jì)毒性客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指疾病導(dǎo)致的醫(yī)療支出與病人個(gè)人或社會(huì)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失之間的關(guān)系。楊義等[23]對(duì)不同慢性傷口經(jīng)濟(jì)學(xué)成本分析結(jié)果顯示,靜脈性潰瘍、糖尿病潰瘍及壓力性損傷的平均住院費(fèi)用分別為25 615.44元、30 833.57元、36 933.09元,材料費(fèi)在病人住院費(fèi)用中占比最高。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,常規(guī)醫(yī)用敷料已難以達(dá)到良好治療效果,各種新型敷料層出不窮,但新型敷料成本較高,并需多次應(yīng)用,造成材料費(fèi)用的占比最大。Yao等[24]調(diào)查顯示,醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋了大多數(shù)慢性傷口病人的費(fèi)用,然而超過10%的糖尿病性潰瘍、感染性潰瘍、壓力性損傷和手術(shù)潰瘍病人需自付治療費(fèi)用。材料費(fèi)用占比高、醫(yī)保制度不健全等給病人造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而造成病人經(jīng)濟(jì)困境。

3 慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

慢性傷口病人的年齡、性別、就業(yè)狀態(tài)等都會(huì)影響經(jīng)濟(jì)毒性的水平。在慢性傷口病人中,體力勞動(dòng)、退休、失業(yè)病人占有較大比例,以體力勞動(dòng)和中老年人為主,男性病人多于女性病人[25]。男性因罹患2型糖尿病、血管疾病及意外損傷等危險(xiǎn)較高,其慢性傷口患病率較女性高[26]。慢性傷口病人多為41～60 歲中年人,該年齡階段病人作為家庭與社會(huì)的中堅(jiān)力量,承擔(dān)著家庭及社會(huì)的責(zé)任,慢性傷口會(huì)影響病人的工作能力,增加家庭護(hù)理負(fù)擔(dān),削弱其彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)損失的能力[27]。有研究顯示,2014—2020年,慢性傷口病人平均住院時(shí)間從14.29 d增加至31.40 d,醫(yī)院平均停留時(shí)間為18.10 d[15],病人重返工作崗位時(shí)間受到限制。幾種慢性傷口類型中,慢性靜脈潰瘍的發(fā)生與其預(yù)后不良有關(guān),阻礙病人參與職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)的能力,導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降和經(jīng)濟(jì)受限。研究顯示,每年有超過12%患有靜脈潰瘍的工人提前退休[28]。因此,疾病治療費(fèi)用、時(shí)間成本給病人帶來客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 疾病與治療相關(guān)因素

慢性傷口的類型、治療方式、治療時(shí)長(zhǎng)、疾病特點(diǎn)等均是影響傷口經(jīng)濟(jì)毒性的重要因素,不同類型的傷口治療方式及護(hù)理費(fèi)用不盡相同。研究顯示,手術(shù)傷口是最昂貴的傷口類型,其次是壓力性損傷和糖尿病潰瘍;壓力性損傷、手術(shù)傷口和糖尿病潰瘍的藥物成本高,手術(shù)傷口和感染傷口護(hù)理成本高[24]。一項(xiàng)薈萃分析顯示,與傳統(tǒng)干性敷料相比,使用濕性敷料后,慢性傷口完全愈合率提高52%[29],但使用濕性敷料,如蜂蜜敷料治療慢性傷口時(shí),換藥費(fèi)用較對(duì)照組更高[30]。慢性傷口具有反復(fù)發(fā)作、治療周期長(zhǎng)且遷延不愈的特點(diǎn),加大了治療、護(hù)理難度,也使治療、護(hù)理費(fèi)用提升,從而給病人個(gè)人及家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Lu等[15]研究顯示,治療慢性傷口的藥物成本、檢查成本與總成本呈正相關(guān),病人住院日增加1 d,總費(fèi)用增加1 000元以上。同時(shí)有研究表明,由于慢性傷口病人常伴有疼痛、難聞的傷口氣味、消極應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持水平低、焦慮和抑郁患病率較高[31]、疾病帶來的負(fù)面心理反應(yīng)等導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)毒性。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)因素

醫(yī)療保險(xiǎn)和病人治療費(fèi)用自付比例有密切關(guān)系。研究顯示,截至2011年我國(guó)已經(jīng)順利實(shí)現(xiàn)了13億人參加醫(yī)療保險(xiǎn)[32]。盡管如此,慢性傷口給必須自付傷口敷料和與傷口治療相關(guān)費(fèi)用的病人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而影響慢性傷口病人生活質(zhì)量并帶來經(jīng)濟(jì)毒性[33]。我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療政策由于參保主體、籌資途徑、占比不同,保障服務(wù)的范圍、涵蓋的病種、各項(xiàng)補(bǔ)償也不盡相同。楊義等[23]調(diào)查顯示,工傷保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療病人的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家相關(guān)部門承擔(dān)并支付,該類慢性傷口病人可完成1個(gè)完整治療周期;自費(fèi)病人從經(jīng)濟(jì)方面考慮,常在傷口創(chuàng)面改善后選擇出院在門診繼續(xù)治療。病人醫(yī)療保險(xiǎn)的缺失和擁有不同種類的醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)影響。

4 減輕慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性的對(duì)策

4.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)制度

完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于促進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和提升衛(wèi)生服務(wù)效率。國(guó)家醫(yī)保局成立以來,先后4次進(jìn)行醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判,累計(jì)有250種藥品通過談判新增進(jìn)入醫(yī)保目錄,價(jià)格平均降幅超50%,通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷等,2021年累計(jì)為病人減負(fù)約1 500億元[34]。然而慢性傷口疾病仍未形成一個(gè)系統(tǒng)而完備的保障體系,部分地區(qū)尚未把慢性傷口護(hù)理用物,如敷料、負(fù)壓裝置等列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。傷口治療藥物及醫(yī)用耗材的使用給病人造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力,建議通過價(jià)格談判的方式降低治療藥物及材料費(fèi)用,同時(shí)建議優(yōu)化特殊病種保險(xiǎn)范疇,將慢性傷口納入特殊病種,并推廣疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)及分級(jí)診療等一系列國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)舉措,減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力。

4.2 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的關(guān)注度

選擇正確的敷料將縮短傷口愈合時(shí)間,提供具有成本效益的護(hù)理,有助于提高病人的生活質(zhì)量[35]。Squitieri等[36]研究顯示,傳統(tǒng)的慢性傷口質(zhì)量測(cè)量方法側(cè)重于客觀結(jié)果,缺乏病人的參與,難以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控,故對(duì)護(hù)理質(zhì)量改善、傷口干預(yù)的能力有限。建議醫(yī)護(hù)人員重視并關(guān)注經(jīng)濟(jì)毒性,與病人積極溝通,讓其共同參與治療成本討論,并為病人選擇更加符合其經(jīng)濟(jì)狀況的治療措施。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),正確識(shí)別傷口類型,選擇恰當(dāng)敷料和治療方案,減輕病人經(jīng)濟(jì)毒性。此外,需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人醫(yī)療保險(xiǎn)制度等的認(rèn)識(shí),使其了解在治療過程中產(chǎn)生的潛在成本和可用的經(jīng)濟(jì)資源,以減輕病人的經(jīng)濟(jì)毒性。

4.3 提供社會(huì)支持

對(duì)城鄉(xiāng)低保戶、低保邊緣戶等貧困群體或有社區(qū)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)證明的家庭困難群體提供社會(huì)支持,如開展義診、籌措基金、實(shí)行公益捐助[37]。動(dòng)員多種有利的社會(huì)支持,通過多方資源提供物資、信息以及情感的援助,讓病人感受到來自社會(huì)的關(guān)懷。同時(shí)開展慢性傷口相關(guān)健康教育及宣傳活動(dòng),向病人普及慢性傷口及經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)知識(shí),提升病人就醫(yī)依從性,減輕慢性傷口病人的經(jīng)濟(jì)毒性。

5 小結(jié)

慢性傷口遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)狀普遍存在,產(chǎn)生諸多不良影響,應(yīng)給予重視。目前,我國(guó)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的研究尚處于起步階段且多集中于癌癥病人,對(duì)慢性病人的經(jīng)濟(jì)毒性關(guān)注度較低。同時(shí)關(guān)于慢性傷口的現(xiàn)有研究及數(shù)據(jù)多來自國(guó)外,考慮各個(gè)國(guó)家醫(yī)療環(huán)境的差異性,未來應(yīng)深入探討慢性傷口病人經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素,準(zhǔn)確評(píng)估該病人的經(jīng)濟(jì)毒性,制定符合中國(guó)人群特點(diǎn)的干預(yù)措施,以減輕慢性傷口病人的經(jīng)濟(jì)毒性,提升病人依從性,從而提高病人生命質(zhì)量。