腰椎后路手術(shù)后病人軟組織源性疼痛護(hù)理干預(yù)需求的質(zhì)性研究

王婷婷,顧海燕,孫 麗,宣 沁,高 紅

南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 226001

腰椎后路手術(shù)是脊柱外科最常見的手術(shù)入路方式,可以即刻解除壓迫,但是手術(shù)創(chuàng)傷大,易造成術(shù)后手術(shù)相關(guān)區(qū)域軟組織病變,從而引起腰痛或者下肢放射痛等一系列癥狀,即為腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛[1]。Alizadeh等[2]研究指出,腰背部手術(shù)后仍出現(xiàn)持續(xù)腰腿痛的病人占20%～40%。Blond等[3-4]認(rèn)為,腰椎術(shù)后疼痛與術(shù)后腰部肌肉萎縮、失用以及手術(shù)局部瘢痕組織增生、粘連等因素有關(guān)。病人長期忍受慢性腰背部疼痛的困擾,對其生理、心理產(chǎn)生極大的負(fù)面影響[5]。目前,研究者多關(guān)注腰背部手術(shù)病人術(shù)后運(yùn)動,鮮見對腰椎后路手術(shù)病人術(shù)后軟組織源性疼痛護(hù)理干預(yù)的相關(guān)報道,尚缺乏科學(xué)、有效的疼痛護(hù)理干預(yù)方案。健康信念模式研究顯示,個體感知健康行為障礙會直接影響是否采納某種健康行為[6]?，F(xiàn)有的研究多聚焦慢性腰背部疼痛病人的身體活動、居家運(yùn)動等障礙因素的分析[7-8],較少關(guān)注腰椎后路手術(shù)病人術(shù)后軟組織源性疼痛護(hù)理干預(yù)的障礙因素。干預(yù)圖是一種以循證為基礎(chǔ),為制定或完善干預(yù)措施提供系統(tǒng)過程的框架[9],包括需求評估、確定干預(yù)目標(biāo)、選擇干預(yù)策略、制定干預(yù)計劃、實施干預(yù)計劃及評價6個步驟[10]。依據(jù)干預(yù)圖6個步驟中的第1步(需求評估)全面評估病人的健康問題,確定導(dǎo)致該問題的決定因素,將這些因素列為干預(yù)的重點。具體可從兩個方面進(jìn)行評估:一是對病人的健康問題進(jìn)行多維度的分析,尋找與之相關(guān)的行為和環(huán)境因素,以及背后的決定因素;二是對病人周圍可利用的資源進(jìn)行評估。常用的方法有文獻(xiàn)分析法和質(zhì)性訪談[10]。本研究主要針對腰椎后路手術(shù)后出現(xiàn)軟組織源性疼痛病人進(jìn)行疼痛護(hù)理干預(yù)需求分析,以干預(yù)圖為理論基礎(chǔ),對術(shù)后軟組織源性疼痛病人進(jìn)行全面評估,選取符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,描述病人對于術(shù)后軟組織源性疼痛的體驗,總結(jié)病人對緩解術(shù)后疼痛的需求及疼痛干預(yù)方案難以開展的相關(guān)因素,提出針對性的應(yīng)對策略,旨在為制定科學(xué)、可行的腰椎后路手術(shù)病人術(shù)后軟組織源性疼痛護(hù)理干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法[11],選取2022年3月—10月在南通市某三級甲等醫(yī)院脊柱外科行腰椎后路開放性手術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)行開放性腰椎后路手術(shù),包括腰椎間盤切除術(shù)、脊柱融合術(shù)和減壓手術(shù)(如椎板切開術(shù)、半椎板切除術(shù)或椎板切除術(shù));3)病人術(shù)后持續(xù)存在腰腿疼痛的主訴;4)病人或家庭主要照顧者會使用微信等軟件;5)語言表達(dá)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn):1)繼發(fā)于腫瘤、結(jié)核、感染及炎癥的手術(shù);2)腰椎術(shù)后因椎間盤殘余或骨質(zhì)碎片脫落進(jìn)入椎管內(nèi)而導(dǎo)致疼痛的病人;3)存在馬尾神經(jīng)綜合征的病人;4)存在精神分裂癥、認(rèn)知障礙或其他精神障礙;5)合并心腦血管等嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或因先天疾患無法配合運(yùn)動的病人。最終的樣本量以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)不再出現(xiàn)新的主題及亞主題時即為信息飽和,最終納入研究對象14例。本研究通過南通市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(編號:2020KT078),所有參與者均簽署知情同意書,嚴(yán)格遵循自愿和保密性原則,訪談對象用P1～P14進(jìn)行編碼,由研究者本人妥善保存訪談信息及病情相關(guān)信息。14名受訪者一般資料見表1。

表1 腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛病人一般資料(n=14)

1.2 研究方法

以干預(yù)圖的步驟1需求評估[10]為依據(jù),使用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法結(jié)合最大差異抽樣策略,進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談,確定影響病人術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)的障礙因素,并將這些因素列為干預(yù)重點。

1.2.1 制定訪談提綱

研究者根據(jù)研究目的,通過文獻(xiàn)查閱初步擬訂訪談提綱,預(yù)訪談3例術(shù)后病人(訪談結(jié)果不作研究分析),結(jié)合預(yù)訪談結(jié)果,經(jīng)2名本科以上學(xué)歷、副高級以上職稱、從事骨科護(hù)理工作20余年的臨床護(hù)理專家,以及1名研究生學(xué)歷、主管護(hù)師職稱、從事骨科護(hù)理工作11年的護(hù)理科研專家修改預(yù)訪談提綱,最終確立了正式的訪談提綱,具體內(nèi)容:1)您目前腰腿疼痛情況恢復(fù)得怎么樣了? 2)您出院后通過哪些途徑、采用哪些方法來減輕疼痛? 3)您在應(yīng)對術(shù)后疼痛發(fā)生過程中有什么問題? 您一般如何解決? 4)您希望在居家預(yù)防術(shù)后疼痛的過程中能夠得到哪些幫助?

1.2.2 資料收集方法

研究開始前,由研究者向受訪者做自我介紹,并解釋研究的目的及意義,取得病人的知情同意后進(jìn)入訪談過程,為了更大范圍地涵蓋各類腰椎后路手術(shù)后發(fā)生軟組織源性疼痛的病人,本研究在面對面訪談的基礎(chǔ)上增加了電話訪談。本次研究對象中有1例病人因年齡及路程限制(年齡≥70 歲,住所距就診醫(yī)院路程≥2 h)接受了電話訪談,其余13例病人接受面對面訪談,對13例病人出院后2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,調(diào)查病人術(shù)后腰背部及下肢放射痛情況,對于術(shù)后仍以疼痛為主要主訴的病人,在其出院后至門診復(fù)診時,邀請至南通市第一人民醫(yī)院脊柱外科示教室接受面對面訪談,具體訪談時間由受訪者選擇。訪談過程中鼓勵病人自由發(fā)言,并根據(jù)病人的回答內(nèi)容,動態(tài)調(diào)整訪談提綱,面對面訪談時由研究者對病人的回答內(nèi)容、情緒變化及肢體語言進(jìn)行詳細(xì)的記錄,并利用手機(jī)自帶的錄音軟件進(jìn)行全程錄音,電話訪談時進(jìn)行電話錄音,研究者如實記錄病人的語氣變化。對于病人在訪談過程中描述不清的問題,研究者通過不斷地復(fù)述、反問、追問等進(jìn)行確認(rèn),訪談時間20～25 min,所有訪談均由同一位研究者完成,最后由2名研究者在24 h內(nèi)共同聽取訪談錄音并轉(zhuǎn)錄,轉(zhuǎn)錄過程中需注意對訪談對象語氣、神態(tài)、動作等非語言表達(dá)進(jìn)行客觀描述。

1.2.3 資料分析方法

首先,以Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究資料分析的7 步驟[12-13]為依據(jù)對轉(zhuǎn)錄完成后的文本資料進(jìn)行分析,將資料拆解,提取資料中的重要意義,將相同或相似條目進(jìn)行重組,編碼歸類確定主題。編碼采用人工編碼與Nvivo 12.0軟件編碼相結(jié)合的方式。為確保研究資料的客觀性及真實性,在資料分析階段邀請1名未參與研究且熟悉質(zhì)性研究方法的研究生獨(dú)立閱讀轉(zhuǎn)錄資料并進(jìn)行主題提煉。

2 結(jié)果

通過資料分析,提煉出軀體障礙因素(腰背部疼痛、肌肉功能下降、下肢放射痛)、認(rèn)知障礙因素(疼痛認(rèn)知缺乏、疼痛預(yù)防管理認(rèn)知缺乏、疼痛干預(yù)管理的信心和信念缺乏)、信息障礙因素(缺乏科學(xué)權(quán)威的信息獲取途徑、對信息接受和理解程度不佳及利用有限)及環(huán)境障礙因素(病人角色變化、居住環(huán)境及人際關(guān)系、醫(yī)療資源)4個主題及11個亞主題。

2.1 主題1:軀體障礙因素

腰椎后路手術(shù)后導(dǎo)致軀體活動障礙是影響病人術(shù)后加速康復(fù)的重要原因,會給病人帶來不良的手術(shù)體驗,軀體活動障礙發(fā)生的根本原因是術(shù)后腰椎局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,手術(shù)局部瘢痕組織增生、粘連、長期臥床等導(dǎo)致的腰背部疼痛、肌肉功能下降、下肢放射痛等。

2.1.1 腰背部疼痛

腰背部疼痛是病人對術(shù)后軀體不適的主要反饋。P1:“感覺刀口有點脹……有時候感覺背上疼?！盤2:“腰還是疼……躺著還可以,起來后站一會就開始疼,蹲下去再站起來就疼得很厲害。P7:“在床上做鍛煉的時候屁股不能抬太高,抬高了腰不舒服,起來或站時間久了腰疼,不能彎腰?！盤12:“背上疼,需要靠臥床休息緩解疼痛”。

2.1.2 肌肉功能下降

肌肉功能下降是對病人所感知到的腰背部或下肢無力狀態(tài)的描述,結(jié)合相關(guān)病人術(shù)后核磁共振檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)其手術(shù)區(qū)域椎旁肌面積縮小。P6:“起床得要人拉,使不上勁,也能站,就是時間不能長,得找東西扶著?！盤8:“走路時間不能長,走個100～200 m 就感覺腳下虛浮,使不上勁?！盤10:“右腿腫得厲害,腳底感覺麻木。”P14:“站時間長了撐不住,無法完成五點式腰背肌鍛煉,感覺腰部使不上勁”。

2.1.3 下肢放射痛

下肢放射痛是病人手術(shù)相關(guān)區(qū)域肌肉萎縮、功能下降導(dǎo)致的不良后果。P3:“右腿膝蓋上方感覺木木的?！盤4:“走路的時候抬左腿感覺牽著腰,走時間長了左腿和腰不舒服。”P9:“感覺腿上的筋被牽拉著,走路時間長了就腿發(fā)硬?！盤13:“腿還是疼”。

2.2 主題2:認(rèn)知障礙因素

疼痛應(yīng)對方式是指病人出現(xiàn)腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛時所采取的一系列緩解疼痛的措施,對疼痛及疼痛應(yīng)對方式的認(rèn)知不足是對腰椎后路手術(shù)后發(fā)生軟組織源性疼痛的病人進(jìn)行疼痛預(yù)防及管理的主要障礙因素。在訪談過程中發(fā)現(xiàn),部分病人對腰椎后路軟組織源性疼痛缺乏認(rèn)知,認(rèn)為腰椎手術(shù)后應(yīng)絕對臥床,對腰背部肌肉功能鍛煉有抵觸心理,對疼痛干預(yù)方案缺乏信心。

2.2.1 術(shù)后軟組織源性疼痛認(rèn)知缺乏

腰椎后路手術(shù)病人對軟組織源性疼痛認(rèn)知不足,多數(shù)病人認(rèn)為術(shù)后持續(xù)的腰腿痛是因為手術(shù)失敗導(dǎo)致的,對術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因認(rèn)識不足是阻礙疼痛預(yù)防管理方案開展的重要因素。P5:“這個刀呀,感覺開了沒什么用,為什么沒效果呢”P7:“別人開完刀也還疼嗎,還是就我這樣,什么原因呢?”P9:“感覺手術(shù)效果不怎么樣,還疼,比之前是好點了,但沒達(dá)到我的預(yù)期目標(biāo)”。

2.2.2 術(shù)后軟組織源性疼痛預(yù)防管理認(rèn)知缺乏

腰椎后路手術(shù)病人對術(shù)后疼痛預(yù)防管理的認(rèn)知不足是阻礙疼痛預(yù)防管理方案開展的另一個重要因素。部分病人對干預(yù)方法的認(rèn)識存在誤區(qū),不能正確、有效配合術(shù)后康復(fù)鍛煉,導(dǎo)致術(shù)后疼痛干預(yù)效果不佳。P1:“感覺腰疼了我就躺下來休息,鍛煉不知道做得對不對,需要人指導(dǎo)?！盤2:“站時間長了腰痛,得躺下來歇會兒才行,鍛煉沒做,沒什么用,我吃止疼藥。”P5:“從出院回家就一直躺在床上歇著,很少下床,不能鍛煉,醫(yī)生說了要做,我不敢做。”P8:“出院回家之后就沒有再做鍛煉了,沒人指導(dǎo)不敢做,怕做傷了。”P10:“我女兒不讓我下床,讓我多躺躺,實在疼就吃止疼藥”。

2.2.3 對軟組織源性疼痛干預(yù)管理的信心和信念缺乏

腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛的預(yù)防和治療是一個漫長而持久的過程,多數(shù)病人因長期遭受疼痛困擾而喪失對疼痛預(yù)防及治療的信心。病人不相信自己能回到健康狀態(tài),懷疑康復(fù)鍛煉在疼痛預(yù)防中的有效性,從而產(chǎn)生回避或抗拒的行為。P1:“我感覺鍛煉對改善腰痛沒什么作用?！盤3:“你們在醫(yī)院教我做的鍛煉效果也不大,該疼還是疼,沒什么用。”P5:“沒有再做鍛煉了,怕做傷了,人沒用了?！盤8:“走路都費(fèi)勁還鍛煉呢,估計恢復(fù)不了了,還得再來一刀?！睂ψ约旱念A(yù)后有信心,認(rèn)為自己可以恢復(fù)健康。P9:“我希望好了還能和姐妹們一起去跳舞?！盤12:“希望快點好起來,讓我能去上班?！辈煌目祻?fù)信念使病人產(chǎn)生不同的疼痛應(yīng)對行為。P1:“出院后就沒有再做鍛煉,除了躺著休息,其他一點不敢動?！盤9:“我每天都積極鍛煉?！盤11:“每天散步,也會自己找方法,有時候跟著視頻鍛煉”。

2.3 主題3:信息獲得障礙因素

信息獲得是指病人的信息獲取途徑、接收和理解狀況以及對信息的利用和反饋。通過訪談發(fā)現(xiàn),病人出院后缺少科學(xué)權(quán)威的信息獲取途徑,因年齡及文化程度限制,病人對信息的接受和理解程度不佳、利用度不高,這些都是影響病人信息獲得的障礙因素。

2.3.1 缺乏科學(xué)權(quán)威的信息獲取途徑

訪談發(fā)現(xiàn),多數(shù)病人對軟組織源性疼痛概念從未聽說過,少數(shù)病人表示不了解。病人獲取信息的途徑主要為護(hù)理人員的健康宣教。P6:“出院的時候護(hù)士教了我鍛煉方法,還給我發(fā)了張紙?！本蛹倚畔@取途徑為手機(jī)百度、短視頻平臺、同伴教育等。P2:“手機(jī)上看到的治腰疼的方法不知道真假,從來沒聽說過軟組織源性疼痛,后果嚴(yán)重嗎,什么時候能好?！盤5:“不會用手機(jī),老人機(jī)只能打打電話。”P6:“手機(jī)上都能查到的哎。”P9:“我問的我同事,她前年也做了這個手術(shù),恢復(fù)得蠻好的,我經(jīng)常向她取經(jīng)?！盤10:“孫女幫我從電腦上查的。”P13:“有時候刷抖音看到有教腰疼的人鍛煉的視頻,跟著做做?！辈糠植∪诉x擇門診就診咨詢。P1:“有問題我就去門診找醫(yī)生問,不過去醫(yī)院看1次病實在麻煩?！盤7:“去門診復(fù)查的時候,給我動手術(shù)的醫(yī)生教我要做靠著墻下蹲的訓(xùn)練”。

2.3.2 對信息接受和理解程度不佳及利用有限

年齡及文化程度不同的病人對信息的接受及理解能力也存在個體差異。P6:“鍛煉有什么動作要領(lǐng),不知道?！盤7:“醫(yī)生和護(hù)士教得很清楚,不難理解?！盤9:“有時候自己手機(jī)上查資料,不懂就在軟件上找醫(yī)生答復(fù)。”P10:“回家后還要鍛煉啊,我還不知道呢,出院的時候護(hù)士好像說過,不記得了?！崩斫獬潭炔煌瑢?dǎo)致病人對康復(fù)知識的利用程度也不一樣。P2:“不敢輕易嘗試鍛煉?！盤6:“我就隨便做做,有的動作我也做不來?！盤7:“五點式、飛燕式我都在做的,每做完1組動作都有種肌肉發(fā)熱的感覺,感覺核心練得不好,剛和朋友一起報了瑜伽課”。

2.4 主題4:環(huán)境障礙因素

家庭及社會環(huán)境與軟組織源性疼痛病人的疼痛干預(yù)方式選擇有著密不可分的關(guān)系,主要指病人出院后居家疼痛預(yù)防過程中獲得的或未獲得的外部資源,包括病人角色變化、居住環(huán)境、人際關(guān)系、醫(yī)療資源等。

2.4.1 病人角色變化

腰椎手術(shù)病人出院后常面臨著家庭及社會角色的轉(zhuǎn)變。病人在家庭中承擔(dān)的角色影響病人疼痛預(yù)防積極性。P8:“家里小孩還在上學(xué),現(xiàn)在店里就靠我老婆一個人撐著,我得趕快好起來?！盤10:“年紀(jì)大了,又生了病,子女心疼我,不讓我干活,我就歇歇吧。”病人術(shù)后社會角色的恢復(fù)也會對疼痛預(yù)防策略的開展產(chǎn)生影響。P3:“我是個貨車司機(jī),長途一開就是好幾個小時,不能長時間坐著我這怎么開工呢?！盤9:“學(xué)校要開學(xué)了,沒有那么多時間了”。

2.4.2 居住環(huán)境及人際關(guān)系

居住環(huán)境及人際關(guān)系是影響術(shù)后功能鍛煉等各項疼痛預(yù)防策略開展的外部環(huán)境因素之一。病人住所周圍生活設(shè)施的完善程度可能對病人疼痛預(yù)防策略的開展產(chǎn)生影響。P1:“我住的拆遷房剛建好,周圍什么都沒有?！盤5:“我們農(nóng)村哪里有什么地方給你鍛煉?！盤6:“我住的地方很方便,步行就可以到全民健身中心,5 min就可以到醫(yī)院?！比穗H關(guān)系多次被受訪者提及。P2:“我和子女住在一起,有什么事都是孩子幫我解決的?！盤4:“我不需要別人幫助,一個人可以?！盤8:“孩子們都在城里,工作很忙,個把月都不見得能回來1次,我也不想麻煩他們?！盤9:“我同事和我住一個小區(qū),他經(jīng)常分享治療腰痛的視頻給我,還拉著我一起鍛煉?！盤14:“我很少出門,在家也不鍛煉”。

2.4.3 醫(yī)療資源

病人獲得醫(yī)療資源的便利程度會影響病人隨診及復(fù)診的積極性,從而影響疼痛干預(yù)策略的開展。少部分病人選擇就近醫(yī)院復(fù)診,大部分病人傾向于在手術(shù)醫(yī)院找手術(shù)大夫復(fù)診,這常常與距離及交通便利程度相關(guān)。P1:“開車20 min就到了,有什么問題我就到醫(yī)院門診咨詢?！盤3:“來趟醫(yī)院不容易,沒有直達(dá)的車?！盤7:“我認(rèn)識你們醫(yī)生,有不能解決的問題我會咨詢他,或者直接開車去醫(yī)院?！盤4:“你們醫(yī)院離得遠(yuǎn),我就在我們鎮(zhèn)上的醫(yī)院拍了個片子”。

3 討論

3.1 重視病人軀體障礙,提高病人認(rèn)知水平

3.1.1 疼痛干預(yù)方式的選擇與病人軀體障礙及對疾病的認(rèn)知有關(guān)

本次調(diào)查結(jié)果顯示,軀體障礙及認(rèn)知障礙對腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛病人干預(yù)方式的選擇有影響,病人往往因疼痛及肌肉功能下降等因素而懼怕鍛煉,還會因?qū)πg(shù)后疼痛及疼痛干預(yù)方式認(rèn)知缺乏而產(chǎn)生懈怠。相關(guān)研究顯示,20%～40%的脊柱手術(shù)病人術(shù)后會經(jīng)歷疼痛,但術(shù)后疼痛治療方法尚未達(dá)成共識[14]。Bogaert等[15]通過一項系統(tǒng)綜述及薈萃分析發(fā)現(xiàn),運(yùn)動對改善腰椎術(shù)后6個月的殘疾和疼痛有益,而多模式康復(fù)環(huán)境結(jié)合運(yùn)動療法對腰椎術(shù)后殘疾和疼痛相關(guān)的恐懼有積極影響。本研究中,病人多次表示術(shù)后腰背肌功能下降,即使病人在院期間已經(jīng)多次被告知增強(qiáng)腰背肌力量訓(xùn)練有助于改善疼痛結(jié)局,但是多數(shù)病人仍然表示不明白術(shù)后疼痛的發(fā)生與肌肉力量下降有何關(guān)系,甚至部分病人懷疑執(zhí)行增強(qiáng)肌肉力量的鍛煉是導(dǎo)致疼痛發(fā)生的原因,從而對運(yùn)動產(chǎn)生抵觸心理,表現(xiàn)為經(jīng)驗處理或回避應(yīng)對。因此,增強(qiáng)病人對腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛及疼痛管理的認(rèn)知是開展疼痛護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵,同時還應(yīng)重視腰椎后路手術(shù)病人的軀體障礙因素,根據(jù)其軀體障礙的特點制定多模式的運(yùn)動干預(yù)策略,從而改善病人術(shù)后健康結(jié)局。

3.1.2 增強(qiáng)病人疼痛預(yù)防的信念,提高病人疼痛干預(yù)積極性

相關(guān)研究顯示,病人因疼痛或再次損傷導(dǎo)致心理脆弱,表現(xiàn)為恐懼運(yùn)動[16]。Larsson 等[17]指出,當(dāng)病人將痛苦的經(jīng)歷認(rèn)為是威脅時,將會產(chǎn)生災(zāi)難性的認(rèn)知,即活動將會導(dǎo)致更嚴(yán)重的疼痛。長此以往,病人會產(chǎn)生逃避行為,甚至因恐懼疼痛而拒絕康復(fù)鍛煉,進(jìn)一步加重疼痛甚至導(dǎo)致殘疾的惡性循環(huán)中。因此,增強(qiáng)病人術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)的信念對于提高病人疼痛干預(yù)積極性至關(guān)重要。病人的疼痛閾值及對疼痛治療的期望和態(tài)度決定了病人應(yīng)對疼痛的態(tài)度及策略[18],建議在制定或?qū)嵤┻\(yùn)動干預(yù)措施前,首先識別可能出現(xiàn)高度運(yùn)動恐懼的病人,這些病人往往術(shù)前已經(jīng)歷了長時間的疼痛,對手術(shù)效果抱有極大的期望,表現(xiàn)為住院后迫切希望盡快手術(shù),并認(rèn)為手術(shù)可以解決他全部或大部分痛苦;極度懼怕疼痛,害怕任何會造成疼痛的診療措施等。對于此類病人應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù),增強(qiáng)病人對疼痛護(hù)理干預(yù)的信念,并將這種信念轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁锤深A(yù)行為。

3.2 提高病人健康素養(yǎng),拓寬病人信息獲取途徑

3.2.1 提供科學(xué)的信息獲取途徑,提升病人健康素養(yǎng)

Parnell等[19]指出,健康素養(yǎng)包括原有的健康知識和經(jīng)驗、個人特征、健康狀況、文化和語言偏好以及影響組織、照顧者和衛(wèi)生保健接受者獲取、理解和使用衛(wèi)生信息和服務(wù)的能力,促使其做出明智的、可操作的決定并改善其健康結(jié)局。除了病人自身獲取、理解并利用疾病相關(guān)健康信息的能力外,還應(yīng)重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)對健康素養(yǎng)的態(tài)度,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)站在病人的角度提供可理解和可用的健康信息[20-21]。目前,對于腰椎后路手術(shù)后軟組織源性疼痛病人術(shù)后及出院相關(guān)指導(dǎo)仍以口頭宣教和發(fā)放紙質(zhì)材料的方式傳播,雖然臨床醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷探索利用更多的信息傳播方式,但收效甚微。因此,在改變傳統(tǒng)信息傳播途徑的同時還應(yīng)結(jié)合病人的年齡、文化程度、共同居住者、地域、手機(jī)軟件使用習(xí)慣等各類因素,尋找適合不同病人的信息傳播方法,提高信息傳播效率。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,在2017年5 月整個微信的月活躍用戶數(shù)量就已達(dá)9.8億[22]。2023年1月,抖音公布其用戶已超8億,龐大的用戶群體使利用微信、抖音短視頻等新媒體進(jìn)行信息傳播獲得更好的信息反饋成為可能[23-24],一方面拓展了信息傳播的途徑,另一方面也增加了信息傳播者的數(shù)量,同時大數(shù)據(jù)會提取用戶需求偏好,實現(xiàn)信息推送,導(dǎo)致病人無法判斷信息的科學(xué)性及可靠性,需要護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù),幫助病人有效刪選信息,建立科學(xué)、有效的信息知識庫,提高信息傳播的質(zhì)量及病人的健康素養(yǎng)。

3.2.2 尋找合適的干預(yù)策略,滿足病人的疼痛干預(yù)需求

本研究中部分病人期望了解自己的情況,并試圖通過各種途徑尋求合適的方法對自身疼痛進(jìn)行干預(yù),這與Bogaert等[15]的觀點一致,提示臨床護(hù)理人員為病人術(shù)后疼痛管理提供個性化護(hù)理干預(yù)措施的重要性。骨科加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛管理專家共識指出,疼痛干預(yù)措施應(yīng)在術(shù)前開展,并貫穿整個圍術(shù)期,以減少病人術(shù)后疼痛的發(fā)生,減輕病人對手術(shù)的焦慮[25]。江丹丹等[26]總結(jié)骨科病人疼痛管理的相關(guān)證據(jù),以精準(zhǔn)的疼痛評估為依據(jù),利用健康宣教、功能鍛煉、心理療法、物理療法及藥物治療等各種手段為病人制定個性化、多元化的疼痛干預(yù)方案并貫穿圍術(shù)期全程,同時重視病人出院后的延續(xù)性疼痛管理,以電話、微信或跟蹤隨訪為手段保持與病人的密切聯(lián)系,動態(tài)觀察病人居家服用鎮(zhèn)痛藥物及進(jìn)行運(yùn)動鍛煉的依從性,必要時進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),為病人提供合適的疼痛干預(yù)方案,從而改善病人健康結(jié)局。值得注意的是,腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛是一個漫長的過程,臨床護(hù)士需時刻關(guān)注國內(nèi)外疼痛相關(guān)指南、共識更新情況,并及時根據(jù)專家意見進(jìn)行干預(yù)策略的調(diào)整,使臨床實踐更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn),滿足病人的需求。

3.3 充分利用外部環(huán)境,促進(jìn)病人加速康復(fù)

3.3.1 重視家庭支持作用,促進(jìn)病人早日回歸社會

Birtwistle等[27]認(rèn)為,家庭成員參與病人護(hù)理可以提高慢性病病人的治療依從性,有助于病人對自身健康狀況的管理。Wolff等[28]指出,家庭成員的參與可以更好地接收疾病相關(guān)信息,并向病人提供醫(yī)療保健知識,促進(jìn)病人對健康知識的理解。同時鼓勵家庭成員參與病人的健康管理,拉近家庭成員間的關(guān)系,增加病人的幸福感。研究者在進(jìn)行訪談時發(fā)現(xiàn)擁有家庭支持者比缺乏家庭支持的病人對于疾病的預(yù)后持有更樂觀的態(tài)度,他們往往心理負(fù)擔(dān)較輕,疼痛程度也較輕,而缺乏家庭支持的病人則表現(xiàn)出更多的疼痛行為以及消極情緒,這與Jamison等[29-30]研究結(jié)果類似,家庭支持是促進(jìn)慢性疼痛及慢性疾病病人康復(fù)的重要因素。此外,Koren等[31]認(rèn)為,家庭信息的共享有利于醫(yī)護(hù)人員更好地了解病人的需求。本研究中,當(dāng)老年病人無法準(zhǔn)確描述其術(shù)后居家健康狀態(tài)時,其陪同照顧者向訪談?wù)咛峁┝擞行畔⒉⑴c病人確認(rèn)信息無誤。因此,重視家庭的支持作用,促進(jìn)家庭成員參與術(shù)后疼痛管理,改善病人的心理狀態(tài),提高治療依從性,促進(jìn)病人早日康復(fù),回歸社會。

3.3.2 提高社會資源利用度,增加病人滿意度

社會資源包含病人的社會人際關(guān)系、醫(yī)療資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完善程度等多方面。本研究發(fā)現(xiàn),擁有良好的社會人際關(guān)系使病人容易獲得更多的外部情感支持和信息支持,并增加社會互動,提高病人的自我效能及對生活的滿意度,這與Mc Killop等[32]的研究結(jié)果一致。病人的居住環(huán)境和所擁有的社會保險直接影響其就醫(yī)行為,居住在城市的病人比居住在農(nóng)村的病人更易獲得良好的醫(yī)療資源,城市醫(yī)保病人患病時往往傾向于到綜合性醫(yī)院就醫(yī),繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險或未繳納保險的病人在出現(xiàn)小病或者不會對其當(dāng)前生活造成嚴(yán)重不良影響的慢性病時往往選擇自我醫(yī)療或到社區(qū)診所就診[33],會出現(xiàn)延遲診療或誤診,對病人的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此,完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系至關(guān)重要。醫(yī)院可以通過醫(yī)聯(lián)體部門,聯(lián)合社區(qū)定期為病人提供健康檢查,組織健康講座等系列活動,還可參考敖梅等[34-35]的研究成果,利用“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)”鼓勵并指導(dǎo)病人進(jìn)行居家疼痛護(hù)理干預(yù),這些措施既可以解決病人的就醫(yī)難問題,又有利于減輕綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力,實現(xiàn)合作共贏。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要完善病人的診療信息,為病人建立健康檔案,以便在病人需要時提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),增加病人的幸福感及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。

4 小結(jié)

本研究以干預(yù)圖為理論依據(jù),結(jié)合質(zhì)性研究方法對14例腰椎后路手術(shù)后出現(xiàn)軟組織源性疼痛的病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,提煉軀體障礙因素、認(rèn)知障礙因素、信息障礙因素及環(huán)境障礙因素4個主題及11個亞主題,為制定科學(xué)的腰椎術(shù)后軟組織源性疼痛護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。但本次研究對象均來自同一所三級甲等醫(yī)院,均接受相同的醫(yī)生團(tuán)隊實行腰椎后路手術(shù)及同一個護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理,未來仍需要進(jìn)行多中心研究,以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。