個體化預測高血壓腦出血病人術后再次出血的Nomogram 模型的構建

譚蒔芳

郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 423000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是因顱內動脈血管硬化和血壓升高超出血管承受壓力后破裂,血液進入腦實質形成血腫壓迫神經組織后引起一系列神經功能障礙的腦血管疾病,是神經外科常見的危急重癥[1]。HICH占出血性腦卒中的55.4%,但其在發(fā)病原因、病理機制和臨床轉歸等方面均有別于其他原因導致的顱內出血,具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點[2]。目前,外科手術已經成為HICH 的主要治療方式,對提高腦出血病人存活率起重要作用。但也有研究表明,HICH 病人由于出血的動脈硬化等病理基礎并未改變,術后再次出血的風險依然存在[3]。國內調查發(fā)現(xiàn),HICH 病人術后再次出血發(fā)生率為9.6%～30.0%[4-6],病人一旦發(fā)生再次出血死亡率高達40%以上[7],嚴重威脅HICH 病人的預后。因此,加強對HICH 術后再次出血風險的預測,進而采取個體化干預措施,對于提高術后治療效果,降低病人死亡率和致殘率具有重要意義。本研究擬通過構建列線圖模型,將HICH 風險因素定量化,預測病人術后再次出血的發(fā)生風險,以期為臨床針對該類病人的早期篩查和治療提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經外科2019年8月—2020年10月收治的210例HICH 病人作為研究對象,其中男110例,女100例,年齡42～81(58.62±12.52)歲。根據病人術后是否再次發(fā)生腦出血,分為再次出血組(54例)和非再次出血組(156例)。納入標準:1)病人有高血壓病史,經頭顱影像學檢查腦出血診斷明確,且符合中華醫(yī)學會制定的《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[8]中的相關標準;2)病人手術指征明確,均接受開顱血腫清除治療。排除標準:1)妊娠期或哺乳期婦女;2)由外傷或動脈瘤破裂等其他原因導致的顱內出血;3)病人伴有嚴重的心功能不全、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等疾病;4)術后死亡或放棄治療病人;5)臨床資料不完整的病人。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準,由于本研究為回顧性研究,且對病人幾乎無醫(yī)療風險,經醫(yī)學倫理委員會批準免予病人知情同意。

1.2 術后再出血判斷標準

根據病人術后臨床癥狀結合CT 影像學檢查方法對病人術后再次出血進行判斷。具體方法:病人術后病情突然惡化,出現(xiàn)意識、瞳孔變化,顱內壓增高或肢體功能障礙加重等,復查頭顱CT 顯示原出血部位血腫增大或有新發(fā)血腫,則判斷為再次出血。

1.3 研究方法

回顧性收集兩組病人臨床資料。1)一般資料:包括性別、年齡、體質指數(shù)、高血壓病程、是否合并糖尿病等;2)發(fā)病特征和治療方法:包括術后24 h平均收縮壓、術后24 h平均舒張壓、術后24 h收縮壓波動幅度、術后24 h舒張壓波動幅度、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score,GCS)評分、出血部位、入院時凝血功能、發(fā)病至手術時間、術前血腫量、術后是否伴有躁動、手術方式等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用二元Logistic 回歸分析篩選HICH 病人術后再次發(fā)生腦出血的獨立危險因素,最后通過R(Version 3.5.3)軟件和RMS 程序包建立列線圖模型。列線圖模型內部驗證采用1 000次原始數(shù)據集有放回重抽樣的Bootstrap 法,模型預測能力通過C-index和校正曲線進行評估。

2 結果

2.1 HICH 病人術后再次出血的單因素分析

單因素分析結果顯示,再次出血組年齡≥65歲、高血壓病程≥5年、合并糖尿病、術后24 h收縮壓波動幅度≥50 mm Hg、術后24 h 舒張壓波動幅度≥20 mm Hg、術前凝血功能異常、術前血腫量≥60 m L、發(fā)病至手術時間＜6 h的病人比例明顯高于非再次出血組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 HICH 病人術后再次出血的單因素分析

2.2 HICH 病人術后再次出血的二元Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量,以病人術后是否發(fā)生再次出血作為因變量,進行二元Logistic回歸分析,變量賦值見表2。Logistic回歸分析結果顯示,在控制其他混雜因素的前提下,病人術后24 h收縮壓波動幅度≥50 mm Hg、術后24 h舒張壓波動幅度≥20 mm Hg、術前凝血功能異常、發(fā)病至手術時間＜6 h及術前血腫量≥60 m L是HICH 病人術后再次出血的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 HICH 病人術后再次出血的二元Logistic回歸分析結果

2.3 HICH 病人術后再次出血風險預警模型的建立

Logistic回歸分析得到5個有統(tǒng)計學意義的獨立危險因素,通過R 軟件RMS 程序包建立HICH 病人術后再次出血的列線圖風險預測模型(見圖1)。醫(yī)務人員可利用該模型在圍術期評估病人各項獨立危險因素,并在圖1各項預測因素中找到對應數(shù)值,將各項預測因素得分相加即可得到總分,最后將總分在發(fā)生風險數(shù)軸上讀數(shù),即為該病人再次出血的風險系數(shù)。

圖1 HICH 病人術后再次出血的風險預警模型的建立

2.4 HICH 病人術后再次出血風險預警模型的效應評價

對列線圖模型進行內部驗證,采用C-index對模型進行評價,結果發(fā)現(xiàn)初始列線圖的C-index為0.873(見圖2A),通過1 000次Bootstrap法對模型進行驗證,C-index為0.876(見圖2B),且校正曲線顯示模型預測值和觀察值具有一定的相關性(見圖3),說明該模型對預測高血壓腦出血發(fā)生術后再次出血的概率與實際發(fā)生概率具有較高的一致性。

圖2 ROC曲線(A 為初始列線圖模型;B為1 000次Bootstrap內部驗證)

圖3 HICH 病人術后再次出血的校正曲線驗證

3 討論

目前,外科手術干預已經成為HICH 病人的主要治療方式,手術目的是通過清除顱內血腫,降低顱內壓,以減輕血腫對出血周圍腦組織的壓迫,達到改善腦缺血缺氧、減少神經功能損傷、降低病人死亡率和致殘率的目的[9]。隨著現(xiàn)代神經外科診療技術的不斷進步,HICH 的手術治療指征逐漸放寬,特別在一些高齡病人中,手術治療已經普遍被接受[10]。但手術治療方式僅僅是清除了血腫,病人長期高血壓形成的腦小動脈硬化的病理基礎尚未解除,血管彈性下降,術后在多種因素作用下仍有再次出血的風險,可對HICH 術后病人的預后造成嚴重影響。

現(xiàn)階段關于HICH 病人術后再次出血的危險因素研究較多,但不同研究間的結果差異較大,主要原因可能是各研究間對于危險因素的定義和選擇有關,且大部分危險因素間存在一定相關性,無法對病人再次出血風險進行準確預測,臨床操作性欠佳。除此之外,僅考慮某個因素與HICH 病人術后再次出血的關系難以得出有意義的結論,臨床需要結合多個危險因素對再出血風險進行綜合判斷。本研究首先對病人臨床資料進行單因素和二元Logistic 回歸分析,篩選HICH 病人術后再次出血的獨立危險因素,結果發(fā)現(xiàn)病人術后24 h收縮壓波動幅度≥50 mm Hg、術后24 h舒張壓波動幅度≥20 mm Hg、術前凝血功能異常、發(fā)病至手術時間＜6 h及術前血腫量≥60 m L 是HICH病人術后再次出血的獨立危險因素(P＜0.05),剔除年齡、糖尿病及高血壓病程等混雜因素對最終模型的影響。然后在上述5個變量基礎上構建了HICH 病人術后再次出血的函數(shù)關系,通過對每個變量進行賦值,得到各變量評分,相加計算總分,最后通過總分與結局事件發(fā)生概率之間的函數(shù)轉換關系,計算再次出血的發(fā)生概率。相較于復雜的計算公式,列線圖具有快速、直觀、精確的優(yōu)勢,有利于臨床護理人員根據該列線圖模型對病人進行預測,進而采取個體化的護理干預措施。

研究證實,病人術后血壓水平過高與顱內再次出血存在密切關系[11]。丁偉[12]研究發(fā)現(xiàn),HICH 病人術后收縮壓高于180 mm Hg是發(fā)生再次出血的獨立危險因素。本研究單因素分析中沒有觀察到再次出血組和未再次出血組病人血壓存在統(tǒng)計學差異,可能與本研究選擇的病人血壓值為術后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的平均值而非最高值有關。本研究發(fā)現(xiàn),病人術后24 h收縮壓和舒張壓波動幅度過大是導致病人再次出血的獨立危險因素。研究表明,病人術后血壓波動過大是引起再次出血的重要誘因[13],24 h 內血壓波動>60 mm Hg即可造成靶器官損害[14]。臨床研究也證實,在控制血壓的前提下,血壓波動幅度在預測病人預后方面價值可能更大[15],但目前對血壓波動幅度引起不良預后的界值尚無統(tǒng)一的認識。

凝血功能異常引起HICH 病人術后再次出血已經得到廣泛認可[16]。本研究發(fā)現(xiàn),凝血功能異常是病人術后再次出血的獨立危險因素,提示對于術前凝血功能障礙病人應及時給予糾正,術后應及時復查,以減少出血風險。HICH 病人手術時機一直是近幾年研究的熱點。廖光查等[17]研究發(fā)現(xiàn),超早期(發(fā)病＜6 h)HICH 病人術后再次出血的發(fā)生率明顯高于早期(6～24 h)和晚期(>24 h)病人,提示超早期手術是引發(fā)術后再次出血的獨立危險因素,但對于腦出血病人而言,早期手術有助于盡快解除血腫對周圍腦組織的壓迫,有利于病人預后[18]。因此,臨床醫(yī)護人員應充分了解病人病情,評估其風險獲益,選擇恰當?shù)氖中g時機。此外,本研究發(fā)現(xiàn),術前顱內血腫量較大的病人術后發(fā)生再次出血的風險更高,可能與血腫清除后對顱內壓變化梯度影響所致,血腫清除后顱內壓迅速下降,原有血腫對周圍血管的壓迫止血作用消失,驟降的顱內壓可導致腦組織與腦膜之間形成廣泛的撕裂,引起顱內血管破裂而導致出血[19-20]。

4 小結

綜上所述,病人術后24 h 收縮壓波動幅度≥50 mm Hg、術后24 h舒張壓波動幅度≥20 mm Hg、術前凝血功能異常、發(fā)病至手術時間＜6 h及術前血腫量≥60 m L與HICH 病人術后再次出血存在密切關系,基于以上風險因素建立的列線圖模型具有較高的診斷效能,但本研究為單中心研究,病人數(shù)量有限,研究結論仍需多中心、大樣本研究進一步證實。