老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)

何玉蓮,潘榮佳,彭逸思,王 婷,雷雪麗,周艷輝*

1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院,湖南 421001;2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院

研究顯示,老年髖部脆性骨折致殘率達(dá)50%,1年內(nèi)死亡率為20%～30%[1-2]。脆性骨折是再次骨折的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素[3],二次骨折可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4-5],會(huì)導(dǎo)致居家病人喪失獨(dú)立性并增加死亡率,給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已逐漸發(fā)展成一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問題[6]。因此,老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防及管理顯得尤為重要。目前,老年髖部脆性骨折抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防等方面研究取得了進(jìn)步,但老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防與管理尚未形成常規(guī)模式,其開展與實(shí)施在臨床中仍存在很多障礙因素。本研究聚焦老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防與管理,通過系統(tǒng)檢索和提取國內(nèi)外高質(zhì)量的循證資源匯總證據(jù),為臨床科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行老年髖部脆性骨折二次骨折預(yù)防與管理提供參考依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心項(xiàng)目注冊(注冊號(hào):

ES20220107)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證問題

根據(jù)PIPOST 將問題結(jié)構(gòu)化。P(證據(jù)應(yīng)用人群):診斷為髖部脆性骨折病人,年齡≥60 歲;I(干預(yù)方法):二次骨折預(yù)防策略和管理辦法;P(應(yīng)用證據(jù)人員):醫(yī)生、護(hù)士;O(結(jié)局指標(biāo)):二次骨折發(fā)生率、骨質(zhì)疏松監(jiān)測率與治療率、跌倒發(fā)生率、日常生活能力、骨折并發(fā)癥等;S(證據(jù)應(yīng)用環(huán)境):醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等;T(證據(jù)類型):指南、專家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 證據(jù)檢索

根據(jù)“6S”證據(jù)模型,檢索Up ToDate、BMJ Best Practice、國際指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、新西蘭指南小組網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、加拿大醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南信息庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)指南網(wǎng)、the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格研究所(JBI)網(wǎng)站、醫(yī)脈通、Pub Med、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(Sino Med)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2022年3月31日。指南及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站采用關(guān)鍵詞“髖部骨折”“脆性骨折”檢索。以中國知網(wǎng)為例,中文數(shù)據(jù)庫檢索式為:“髖部骨折OR 髖關(guān)節(jié)骨折OR 股骨轉(zhuǎn)子下骨折OR 股骨頸骨折OR 股骨轉(zhuǎn)子間骨折”AND“老年OR 老年人”AND“指南OR 系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR 專家共識(shí)OR 證據(jù)總結(jié)OR臨床決策OR Meta分析”;以Pub Med為例,英文數(shù)據(jù)庫檢索式為:"hip fractures OR intertrochanteric fractures OR subtrochanteric fractures OR femoral neck fractures OR trochanteric fractures"AND"aged OR elderly OR geriatric" AND"guideline OR standards OR expert consensus OR evidence summary OR clinical decision OR Meta-analysis"。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)適用于二次骨折預(yù)防和管理的指南、專家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià);2)推薦建議人群為老年髖部脆性骨折病人;3)中英文發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法獲取全文;2)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn);3)重復(fù)發(fā)表已有更新版本的指南。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目。每個(gè)條目均按7分劃分等級(jí),“完全同意”計(jì)7 分,“完全不同意”計(jì)1分,每個(gè)領(lǐng)域的最終得分為標(biāo)準(zhǔn)化后的該領(lǐng)域得分總和。標(biāo)準(zhǔn)化公式:(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)價(jià)研究者間一致性。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床決策來自計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng),為權(quán)威數(shù)據(jù)庫,證據(jù)直接納入。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),如果遇到分歧,再與第3 人討論,最終決定納入或排除文獻(xiàn)。所有證據(jù)遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

證據(jù)等級(jí)分級(jí)采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)分級(jí),將證據(jù)分為1～5級(jí),1級(jí)為最高,5級(jí)為最低;對(duì)于來源于指南和證據(jù)總結(jié)的證據(jù),直接沿用其原有的證據(jù)分級(jí)。邀請(qǐng)6名具有5年以上循證方法學(xué)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家(2名骨科護(hù)理專家、2名骨科醫(yī)生專家、2名循證護(hù)理學(xué)專家)參加專家論證會(huì),討論、評(píng)價(jià)證據(jù),根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度,A 級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的一般特征

共檢索到4 728篇文獻(xiàn),通過刪除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要、閱讀全文篩選后,共納入10篇文獻(xiàn)[7-16]。其中,指南2 篇[7-8],專家共識(shí)4 篇[9-12],系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[13],證據(jù)總結(jié)1 篇[14],臨床決策2 篇[15-16]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇指南[7-8],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比、總體質(zhì)量見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入4篇專家共識(shí)[9-12],文獻(xiàn)[9,12]除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“否”外,其他條目評(píng)價(jià)均為“是”,整體質(zhì)量及評(píng)價(jià)者間一致性較高,予以納入。見表3。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=4)

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13],該研究除了條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其他條目評(píng)價(jià)均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入證據(jù)總結(jié)1篇[14],來自JBI,遵循證據(jù)制定流程與標(biāo)準(zhǔn),符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn),予以納入。

2.2.5 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入臨床決策2 篇[15-16],其中1 篇[15]來自Up ToDate,另一篇[16]來自BMJ,直接納入。

2.3 證據(jù)匯總及分析

通過對(duì)老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防與管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總,共歸納為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查、跌倒預(yù)防、骨質(zhì)疏松防治、二次骨折管理、健康教育5個(gè)方面,最終形成了25條證據(jù)。見表4。

表4 老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 加強(qiáng)高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與早期篩查是預(yù)防二次骨折發(fā)生的關(guān)鍵

早期識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)因素、開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、量化骨折風(fēng)險(xiǎn)、及早識(shí)別老年脆性骨折病人對(duì)于預(yù)防二次骨折起關(guān)鍵作用。研究表明,老年人缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知[17],確診為骨質(zhì)疏松的病人接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的不足1/4[18],導(dǎo)致二次骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高。年齡(≥65 歲)、性別、BMI(≤20 kg/m2)、體脂(≥35%)、運(yùn)動(dòng)少及合并癥較多是影響老年髖部脆性骨折病人二次骨折的危險(xiǎn)因素[19],骨密度、實(shí)驗(yàn)室檢查和X 線片檢查是篩查骨質(zhì)疏松癥病人的重要依據(jù)。目前,骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具正被逐漸研發(fā)和應(yīng)用,歐洲和北美的研究表明,使用FRAX 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行篩查使髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低了28%[20],對(duì)老年人進(jìn)行DXA篩查和骨質(zhì)疏松癥治療可以在5年內(nèi)將髖部骨折患病率降低25%～50%,具有較好的成本效益[21]。建議醫(yī)護(hù)人員開發(fā)具有我國特色的老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,開展骨折初級(jí)預(yù)防的控制工作,從而降低二次骨折發(fā)生率。

3.2 重視跌倒預(yù)防和管理

跌倒是導(dǎo)致老年髖部脆性骨折病人二次骨折發(fā)生的高危因素,相關(guān)指南推薦對(duì)老年髖部脆性骨折病人加強(qiáng)跌倒預(yù)防與管理策略的教育[22-24]。一項(xiàng)針對(duì)103例跌倒的老年髖部骨折病人的橫斷面調(diào)查顯示:采取保護(hù)行為的老年人還會(huì)因跌倒而發(fā)生髖部骨折。高齡病人對(duì)跌倒表現(xiàn)出更多的保護(hù)行為[25]。一項(xiàng)納入了14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析表明:藥物使用在預(yù)防跌倒及發(fā)生傷害方面是有效的,特別是對(duì)社區(qū)居住的老年人[26]。定期進(jìn)行眼科檢查、控制眩暈、改善下肢平衡和力量、減少對(duì)即將跌倒的恐懼是最有助于預(yù)防跌倒的內(nèi)在因素[27]。其次,推薦合適的鍛煉計(jì)劃,包括有氧運(yùn)動(dòng)和其他阻力鍛煉在內(nèi)的多種運(yùn)動(dòng)組合來達(dá)到最佳平衡結(jié)果[28]。另外,跌倒恐懼(FOF)在老年人中普遍存在,與不良的健康結(jié)局有關(guān)[29]。有效、合理的跌倒管理對(duì)老年髖部脆性骨折病人來說是必要的,也是必需的。

3.3 合理使用藥物,積極預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥

研究顯示,大多數(shù)脆性骨折病人沒有接受潛在的骨質(zhì)疏松評(píng)估和治療[30]。中國香港專家建議:男性≥70歲、女性≥65 歲應(yīng)接受雙能X 線吸收測定評(píng)估。男性≥70歲和女性≥65歲骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得出的10年風(fēng)險(xiǎn)(髖部骨折伴骨礦物質(zhì)密度)≥3%應(yīng)接受≥3年的抗骨質(zhì)疏松治療[31]。通過實(shí)施上述措施,估計(jì)中國香港可以在10年內(nèi)預(yù)防5 234例髖部骨折,每年降低約7%的發(fā)病率,并節(jié)省4.25億港元的直接醫(yī)療費(fèi)用和大量間接費(fèi)用。

地舒單抗是一種具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物,臨床證據(jù)顯示該藥可持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人的骨密度,降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[32]。我國老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)推薦低能量損傷造成的老年髖部骨折應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷;骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度;老年髖部脆性骨折病人均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療[12],這與國際指南推薦意見一致。鑒于我國人口老齡化持續(xù)增長趨勢,通過對(duì)老年人進(jìn)行常規(guī)骨質(zhì)疏松癥篩查和對(duì)高危人群及時(shí)開始治療預(yù)防二次骨折、死亡及相關(guān)骨折并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

3.4 建立最佳二次骨折健康管理網(wǎng)絡(luò)是未來研究方向和趨勢

建立聯(lián)合老年骨科護(hù)理(OGS)模式和骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式(FLS)的二次骨折管理網(wǎng)絡(luò)是有效的管理策略。FLS是由醫(yī)療保健系統(tǒng)實(shí)施的基于骨折協(xié)調(diào)員的二次骨折預(yù)防服務(wù)。FLS核心策略包括主要由骨折協(xié)調(diào)員提供的骨密度、FRAX 評(píng)估、生活方式咨詢、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥篩查、藥物治療和跌倒評(píng)估[33]。使用FLS管理,骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療比使用全科醫(yī)生管理發(fā)生率更高[34]。OGS模式是骨科醫(yī)生、骨科護(hù)士和老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)之間的跨學(xué)科合作,主要針對(duì)住院老年骨科病人轉(zhuǎn)診至FLS服務(wù)進(jìn)行持續(xù)管理。兩者是互補(bǔ)的,并被證實(shí)是提供持續(xù)繼發(fā)性骨折預(yù)防有效的護(hù)理模式。2018年中國脆性骨折聯(lián)盟引領(lǐng)起草了改善脆性骨折治療的全球呼吁[35],但建立老年髖部脆性骨折二次骨折管理網(wǎng)絡(luò)實(shí)施過程存在各種障礙因素。其一,醫(yī)療保健人員、大眾群體、支持系統(tǒng)未能充分認(rèn)識(shí)到日益增長的人口老齡化現(xiàn)狀下老年髖部脆性骨折產(chǎn)生的巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其二,無論FLS還是OGS都需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同參與,整合協(xié)調(diào)資源配置。國外的經(jīng)驗(yàn)表明,當(dāng)不同的專家都推薦建立二次骨折管理網(wǎng)絡(luò),管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為會(huì)實(shí)現(xiàn)根本性轉(zhuǎn)變[3]。此外,建立老年髖部脆性骨折二次骨折健康管理網(wǎng)絡(luò)需要國家層面持續(xù)推動(dòng)變革。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于老年髖部脆性骨折病人二次骨折預(yù)防與管理的最佳證據(jù),可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供指引。本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)來源以西方文獻(xiàn)為主,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用時(shí)需對(duì)國內(nèi)老年髖部脆性骨折病人進(jìn)行全面評(píng)估,探索適合我國本土文化的二次骨折預(yù)防與管理模式。同時(shí),建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí),應(yīng)從證據(jù)應(yīng)用、利益相關(guān)者和系統(tǒng)3個(gè)層面充分分析障礙因素,形成合適的最佳證據(jù),解決病人的臨床問題。