糖尿病足病人就診延遲率Meta分析

劉雅鑫,蔣運(yùn)蘭*,劉芯君,邱婷婷

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,國(guó)際糖尿病足工作組(IDFWG)將糖尿病足定義為因糖尿病病人神經(jīng)和血管病變而造成的足部潰瘍、感染和組織破壞[1]。據(jù)報(bào)道,2017 年全球糖尿病足患病率約為6.3%[2]。2019年中國(guó)糖尿病足防治指南指出,我國(guó)糖尿病足患病率為8.1%[3]。糖尿病足的治療難度大、康復(fù)期長(zhǎng),不僅導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用,給病人及其家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),治療不及時(shí)還可能導(dǎo)致截肢和死亡率增加[3-4]。研究顯示,糖尿病足部潰瘍病人截肢率高達(dá)80%[5],5年內(nèi)死亡率為39.7%[6]。若病人能及時(shí)檢查糖尿病足并規(guī)范治療,可以減少截肢的發(fā)生率和死亡率,從而提高病人的生存質(zhì)量。既往研究顯示,大部分糖尿病足病人均存在就診不及時(shí)的現(xiàn)象[7-8]。就診延遲是指新發(fā)糖尿病足病人自出現(xiàn)足部損傷癥狀之日起至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的間隔時(shí)間超過(guò)24 h[9]。不同地區(qū)、性別、年齡、文化程度的糖尿病足病人的就診延遲結(jié)果不一致。因此,本研究對(duì)糖尿病足病人的就診延遲率進(jìn)行Meta分析,降低糖尿病足潰瘍患病率,為采取針對(duì)性干預(yù)措施,提高糖尿病足病人就診率提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pub Med、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索建庫(kù)至2022年7月3日發(fā)表的糖尿病足就診相關(guān)文獻(xiàn),并檢索補(bǔ)充其相關(guān)參考文獻(xiàn)。以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括糖尿病足、足潰瘍、糖尿病性、糖尿病足部綜合征、糖尿病足潰瘍、糖尿病壞疽、糖尿病肢端壞疽、診斷、診治、治療、延誤、延遲;英文檢索詞:diabetic foot,diabetes foot,diabetic feet,diabetic foot syndrome,diagnosis,diagnos*,delay*。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為糖尿病足病人;2)研究類型為橫斷面研究;3)結(jié)局指標(biāo)為就診延遲率=一定時(shí)期內(nèi)延遲就診病人/一定時(shí)期內(nèi)所有確診病人。排除標(biāo)準(zhǔn):1)會(huì)議摘要、文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道等;2)非中英文文獻(xiàn);3)無(wú)法檢索全文;4)重復(fù)發(fā)表;5)無(wú)法獲取就診延遲率數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名調(diào)查者嚴(yán)格依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)完成文獻(xiàn)篩選,使用End Note X9進(jìn)行文獻(xiàn)管理,如有分歧時(shí)則雙方討論解決或增加第3方仲裁。先閱讀主題,確定排除明顯與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀摘要和全文,再?zèng)Q定是否納入。資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、年齡、樣本量、就診延遲病人人數(shù)和延遲率等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名調(diào)查者獨(dú)立采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量與研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),并交叉核對(duì)結(jié)果。如有爭(zhēng)議,與第3名調(diào)查員討論決定。共11個(gè)條目,總分0～11分,分為低質(zhì)量(0～3分)、中等質(zhì)量(4～7分)、高質(zhì)量(8～11分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性,若P>0.05 且I2＜50%時(shí),選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.05且I2≥50%時(shí),各研究間存在明顯異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,采用亞組分析進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源的探索,以敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性。采用漏斗圖及Egger's檢驗(yàn)來(lái)檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性和發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 205篇,其中中文文獻(xiàn)230篇,外文文獻(xiàn)975篇,經(jīng)逐層篩選后,最終納入12個(gè)橫斷面研究[11-22]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的12篇文獻(xiàn)[11-22]均為橫斷面研究,其中9篇[11-19]為中文文獻(xiàn),3 篇為[20-22]英文文獻(xiàn),涉及22 920例病人。納入研究的基本特征見表1。納入研究的AHRQ 評(píng)分均≥4分,基本符合納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)要求,納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 就診延遲率

12篇[11-22]研究均報(bào)道的就診延遲率,研究間的異質(zhì)性較大(P＜0.05,I2=99.4%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率為64%,95%CI(52%,75%)。見圖2。

圖2 糖尿病足病人就診延遲率的Meta分析

2.3.2 亞組分析

按國(guó)家、性別、年齡、文化程度、發(fā)表時(shí)間、ADL 評(píng)分等因素進(jìn)行亞組分析,Meta分析結(jié)果見表3。

表3 亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示糖尿病足病人就診延遲率為43.8% ～64.4%,提示Meta分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)健。見圖3。

圖3 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用漏斗圖和Egger's法對(duì)所有研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn),糖尿病足病人就診延遲率的漏斗圖不完全對(duì)稱。Egger's檢驗(yàn),t=10.05,P＜0.001。結(jié)果提示存在一定的發(fā)表偏倚。使用剪補(bǔ)法后,結(jié)果無(wú)明顯變化,合并結(jié)果穩(wěn)定。見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討論

糖尿病是一種高致殘率的疾病。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,糖尿病足病人就診延遲會(huì)增加截肢率和全因死亡率,傷口治愈率也有所降低[23]。糖尿病足病情發(fā)展迅速、預(yù)后差,如果病人能及時(shí)就診,可以有效控制糖尿病足病變,也可以有效避免病情進(jìn)一步惡化,進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量、減輕不良情緒及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[144]。本研究納入12個(gè)橫斷面研究,Meta分析結(jié)果顯示,糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率為64%,95%CI(52%,75%),與其他相關(guān)研究不同,可能與納入研究的樣本量、地區(qū)、文化差異、資料收集方法等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率較高,可能與不同國(guó)家的文化差異有關(guān),國(guó)外糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控規(guī)定了糖尿病足不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的隨訪次數(shù)[24],以便于早期識(shí)別糖尿病足足部損傷,讓病人能及時(shí)就診治療。由于僅納入國(guó)外研究2篇,目前的研究結(jié)果還需要謹(jǐn)慎分析,未來(lái)需要進(jìn)一步的高質(zhì)量證據(jù)。男性糖尿病足病人就診延遲率高于女性,可能是男性大多從事重體力勞動(dòng)讓其下肢血管壓力增加,且男性吸煙導(dǎo)致男性病人的糖尿病足患病率較高,而男性為家庭經(jīng)濟(jì)的主要來(lái)源者,不愿造成過(guò)多的醫(yī)療費(fèi)用,可能會(huì)拖延就診,就診延遲現(xiàn)象比較常見[25]。年齡≥60歲的糖尿病足病人就診延遲率高于年齡＜60歲的病人,可能與老年人防治糖尿病足意識(shí)不足有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng),老年人出現(xiàn)智力、體力下降情況,糖尿病足病人的自我管理能力有所下降[26]。此外,老年人痛覺、壓力覺、溫度覺的感知功能逐漸消退或喪失,無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病足癥狀[27]。低學(xué)歷糖尿病足病人就診延遲率高于?？萍耙陨蠈W(xué)歷的病人,可能與病人知識(shí)面狹窄,不能有效識(shí)別糖尿病足的癥狀,缺乏主動(dòng)預(yù)防能動(dòng)性有關(guān)[28-29]。因此,醫(yī)務(wù)人員對(duì)高齡或者低文化程度的糖尿病足病人進(jìn)行健康宣教,解釋就診延誤會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)、家庭負(fù)擔(dān),幫助病人積極尋求醫(yī)療治療。ADL評(píng)分反映病人的自理能力,依賴程度越輕,糖尿病足病人的就診延遲率越高,與曹強(qiáng)等[18]研究結(jié)果不一致。大部分依賴程度高的病人因?yàn)樾袆?dòng)不便,不愿意麻煩照顧者,主動(dòng)放棄去醫(yī)院[16]。原因可能是納入研究較少,存在一定的偏倚。

本研究的局限性:1)受到橫斷面研究的限制,結(jié)果偏倚不可避免;2)單個(gè)率Meta分析的特征決定研究具有較高的異質(zhì)性;3)在年齡、文化程度、ADL 評(píng)分等亞組分析中,由于糖尿病足病人就診延遲數(shù)據(jù)較少,因此無(wú)法進(jìn)行敏感性分析;4)當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一的糖尿病就診延遲標(biāo)準(zhǔn),納入研究的就診延遲時(shí)間不一致,可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明,糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率為64%,國(guó)內(nèi)、高齡、男性、文化程度低、生活能力輕中度依賴的病人具有較高的就診延遲率。根據(jù)研究結(jié)果,建議醫(yī)務(wù)人員重視糖尿病足病人的就診延遲情況,加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育,以期改善病人不良預(yù)后情況。