彈力套扎線與傳統(tǒng)手術在混合痔外剝內(nèi)扎術治療中的臨床應用效果對比

高 茜

（安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

混合痔是肛腸外科多發(fā)的一種疾病，近代概念認為是直腸黏膜下層及黏膜固有層竇狀靜脈瘀血擴張及擴大到齒線下方的肛管、聯(lián)合縱肌內(nèi)側和下行分支松弛，致肛管和肛緣下有明顯的外痔團塊[1]。臨床癥狀以肛門疼痛、下墜、便血、有異物感為主，且多合并直腸黏膜脫垂，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。當前，外剝內(nèi)扎術是手術治療混合痔中常用的一種術式。因肛門部受肛管神經(jīng)支配，肛門齒線以下感覺纖維異常敏感，痛覺敏感，炎癥或手術刺激肛周皮膚，可使內(nèi)括約肌和肛提肌痙攣收縮，引起劇烈疼痛，因此多數(shù)患者會在術后出現(xiàn)滲液、水腫和疼痛現(xiàn)象，恢復時間較長，且絲線極易因老化、變質(zhì)、縫扎不牢等發(fā)生脫落，降低手術整體效果。近年來，自動彈力線痔瘡套扎術作為一種減輕混合痔患者疼痛的新型術式，可有效彌補傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術在臨床實踐中存在的不足，該術式是在彈力線超強的勒割作用下，加快痔組織的缺血、壞死及脫落速度，既可在最大程度上保留肛墊完整的解剖結構與正常生理功能[2], 也可避免齒線對肛管及肛周皮膚造成的損傷。另外，該術式中的自動痔瘡套扎器還可將膠圈自動送到痔瘡基底部，通過發(fā)揮膠圈的緊縮、絞勒作用，可快速阻斷痔瘡血供，抑制靜脈倒流，緩解痔瘡充血癥狀，并進一步縮短組織壞死、脫落的過程，達到治愈目的。本研究主要就彈力套扎線聯(lián)合外剝內(nèi)扎術與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的應用效果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為40 例于2017 年11 月—2020 年1 月在我院接受手術治療的混合痔患者。納入標準：經(jīng)臨床綜合檢查，與《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]中混合痔診斷標準相符，經(jīng)視診、指檢判定為混合痔；首次接受手術治療；混合痔分度為Ⅲ～Ⅳ度；臨床資料完整；自愿簽署知情同意書。排除標準：合并臟器功能衰竭與惡性腫瘤；凝血機制異常者；合并血液?。环派湫阅c炎患者；患有認知障礙與精神疾病；處于哺乳、妊娠階段。此研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號20200836）。將2017 年11 月—2018 年1 月、2019 年10 月—2020 年1 月在本院接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療的20 例混合痔患者與自動彈力線痔套扎術聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療的20 例混合痔患者分別設為對照組和觀察組。對照組：性別分布：男11 例，女9 例；年齡分布：最小20 歲，最大58 歲，平均（45.75±5.94）歲；病程分布：最短1 年，最長5 年，平均（3.62±0.84）年。觀察組：性別分布：男12 例，女8 例；年齡分布：最小21 歲，最大59 歲，平均（45.96±5.85）歲；病程分布：最短1 年，最長6 年，平均（3.71±0.86）年。應用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對比組間性別、年齡、病程差異，結果顯示P＞0.05。

1.2 方法

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術：對患者實施局部麻醉，取截石位，對肛門手術區(qū)進行常規(guī)消毒、鋪巾，在此基礎上使用碘伏對肛門與直腸進行消毒，緩慢放入肛窺鏡。在外痔邊緣做“V”形皮膚切口，用小彎鉗輕夾皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團和增生的結締組織至齒線上0.5 cm；以彎鉗夾住混合痔基底部，以7 號絲線雙重結扎或“8”字貫穿結扎，剪除痔核組織，并采用相同的方法清除其他點位的痔核。

自動彈力線痔套扎術：對患者進行腰部麻醉，取截石位，對肛門術區(qū)行常規(guī)消毒、鋪巾后，緩慢將肛窺鏡放入肛門內(nèi)，詳細觀察并定位痔核和痔上黏膜的具體位置，并將其充分顯露出來。再對肛管直腸等部位進行消毒，確定好齒狀線的準確位置及痔上黏膜套扎的詳細部位，隨后將套扎槍管慢慢置入肛門內(nèi)，約在齒狀線上2.0 ～2.5 cm 處，有序釋放圈套、負壓孔，負壓應控制在-0.09 ～-0.1 Mpa，如上操作完成后，緩緩退出套扎器，注意控制被套扎組織的面積，一般為1.5 cm×1.5 cm，并注入2 mL 利多卡因+5% 葡萄糖注射液的混合液。在齒狀線上1.5 ～2.0 cm 處，經(jīng)3、7、11 點母痔區(qū)位對直腸黏膜內(nèi)脫垂組織進行串聯(lián)套扎，以此完成套扎術。

兩組患者術后均需接受外痔回縮檢查，若外痔組織曲張情況十分明顯，應及時安排外切術進行處理。待檢查確定創(chuàng)口無活動性出血的可能性后，要合理修剪痔核殘端，進行油紗條填塞，并采用紗布進行加壓，妥善固定。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標。該項研究中具體指手術用時、住院與創(chuàng)面愈合時間。（2）術后視覺模擬疼痛量表（VAS）評分。采用VAS 對研究對象術后不同時間段的疼痛感變化予以量化評價，該量表評分最高為10 分，同疼痛程度呈正相關。（3）肛門功能。采用大便失禁嚴重度（Wexner）評分與Cleveland elinic 失禁評分評價兩組術前、術后1 個月的肛門功能。Wexner 評分采用0 ～4 級評分法，最高分20 分，評分越高，肛門失禁越嚴重；Cleveland elinic 失禁評分采用0 ～4級評分法，最高分32 分，評分越高，便秘越嚴重。（4）術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率。記錄兩組患者術后住院期間出現(xiàn)切口滲血、肛緣水腫、肛門墜脹、尿潴留等并發(fā)癥的情況；對兩組出院后1 年內(nèi)的復發(fā)情況進行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)處理軟件版本為SPSS23.0，定性指標用（%）表示，進行皮爾遜檢驗，連續(xù)性指標以表示，下達t檢驗指令，判斷研究數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異的標準為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組較對照組，手術用時、住院及創(chuàng)面愈合時間均較短，數(shù)據(jù)對比結果顯示有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（± s）

表1 兩組臨床指標比較（± s）

組別 例數(shù) 手術用時（min） 住院時間（d） 創(chuàng)面愈合時間（d）對照組 20 39.27±5.75 18.85±5.45 7.75±2.05觀察組 20 28.03±4.62 14.32±3.57 5.46±1.62 t 值 6.815 3.109 3.920 P 值 0.000 0.004 0.000

2.2 兩組術后VAS 評分比較

觀察組術后1、3、7 d 的VAS 評分較對照組，存在較大的統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后 VAS 評分比較（分，± s）

表2 兩組術后 VAS 評分比較（分，± s）

組別 例數(shù) 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組 20 3.72±0.86 2.12±0.59 1.15±0.26觀察組 20 2.94±0.72 1.03±0.36 0.75±0.14 t 值 3.110 7.053 6.058 P 值 0.004 0.000 0.000

2.3 兩組肛門功能比較

術前，兩組肛門功能對比，未見明顯差異（P＞0.05）；術 后1 個月，觀察組Wexner 便秘評分、Cleveland elinic 失禁評分同對照組相同，均較低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肛門功能比較（分，± s）

表3 兩組肛門功能比較（分，± s）

組別 例數(shù)Wexner 便秘評分 Cleveland elinic 失禁評分術前 術后 1個月 術前 術后 1個月對照組 20 5.52±2.32 4.45±2.01 10.42±2.23 7.41±2.30觀察組 20 5.32±2.17 3.13±1.24 10.85±2.14 4.15±2.02 t 值 0.282 2.500 0.622 4.763 P 值 0.780 0.017 0.538 0.000

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率比較

組間術后并發(fā)癥發(fā)生率、出院后1 年復發(fā)率相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

混合痔是肛腸科發(fā)病率較高的肛門常見疾病，多與患者喜辛辣飲食、飲酒，久蹲廁所等習慣有關，病程綿長，且極易復發(fā)[4]。目前，傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術是臨床治療該疾病常用方法，可有效切除痔核，盡量保留肛管皮膚，肛管黏膜及部分肛墊等，療效顯著。若術中損失齒線較多易造成患者肛門狹窄，引起肛門出血、疼痛等并發(fā)癥，且部分患者無法通過一次手術治愈。因此需探尋一種更加有效、安全的手術方式。

自動彈力線痔瘡套扎術是在傳統(tǒng)肛門手術（混合痔外剝內(nèi)扎術）的基礎上，通過一系列的優(yōu)化與改進而形成的一種新型術式，主要是利用一種專門特制的彈力線圈，在肛窺鏡的輔助下，準確套在痔上黏膜或者是痔的基底部位，通過收緊彈力線，快速、有效的阻斷痔核血供，加速其壞死脫落過程[5]。研究顯示[6]，在加快混合痔患者術后創(chuàng)面愈合、降低術后并發(fā)癥風險等方面，自動彈力線痔瘡套扎術具有突出優(yōu)勢。本研究中，觀察組經(jīng)自動彈力線痔瘡套扎術治療后，手術用時、住院及創(chuàng)面愈合時間較選擇傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療的對照組，均相對較短（P＜0.05），術后1、3、7 d 的VAS 評分也相對較低（P＜0.05），這一統(tǒng)計學結果證實，自動彈力線痔瘡套扎術較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術，在治療混合痔方面的優(yōu)勢更加突出，可明顯減少手術用時，縮短患者創(chuàng)面愈合與住院時間。原因如下：外剝內(nèi)扎術在混合痔治療中雖可解剖層面，能夠較為徹底的切除內(nèi)痔和外痔，但對患者機體與肛門組織造成的創(chuàng)傷也相對較大，通常較難保留皮橋的完整性，肛門局部組織也極易發(fā)生水腫，引起強烈的疼痛感、急便感與墜脹感，因此會大大增加術后感染等并發(fā)癥風險，并且會埋下較大的復發(fā)隱患，影響到創(chuàng)面愈合時間。而自動彈力線痔套扎術對患者機體損傷較小，不會破壞正常的黏膜組織，因此操作相對簡單，可減少手術用時，有利于創(chuàng)面愈合。同時，由于該種手術方法主要是通過對痔核基底局部套扎，阻斷痔核血供使痔核組織缺血、壞死、脫落，最大限度地保留肛管黏膜及肛門的生理功能，可有效預防與減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

肛門內(nèi)括約肌主要負責肛門的排便發(fā)射，無括約肛門的功能，肛門外括約肌靜止時持續(xù)收縮，閉合肛管，排便時肌肉松弛，使肛管擴張，協(xié)調(diào)排便，維持肛門正常的生理功能。由于久蹲廁所、飲食辛辣等外界因素和長期腹瀉、長期便秘等內(nèi)在因素會導致肛門括約肌逐漸松弛，肛墊下移，肛門靜脈曲張，影響正常的靜脈回流功能。研究發(fā)現(xiàn)[7]，混合痔患者接受自動彈力線痔瘡套扎術治療后，術中被套扎部位的局部組織會發(fā)生異常纖維化增生的情況，且極易形成瘢痕，使得局部組織得到進一步有效固定，而脫垂肛墊的牽引與懸吊效果也能夠得到有效保證，再加上醫(yī)師切除混合痔后，會視情況切除明顯的外痔與皮贅，因此對肛門的解剖結構與生理功能的影響較小。該項研究結果顯示，觀察組患者術后1 個月的Wexner 便秘評分、Cleveland elinic 失禁評分較對照組均相對偏低（P＜0.05）。該結論提示，在混合痔治療中，自動彈力線痔套扎術極有可能促進患者術后肛門功能的改善。分析原因為，自動彈力線痔套扎術可有效減少齒狀線損傷，保護其生理功能，并且可保留肛管直腸正常黏膜，上提脫垂的肛墊組織，并向上牽拉肛門邊緣的皮膚，進而起到改善患者肛門功能的作用。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率及出院后1 年復發(fā)率對比，無明顯差異，此結果與毛棟華等[8]研究結論相反。究其原因，極可能與本次研究時間短、研究樣本量少有關。因此在后續(xù)研究中，需進一步延長研究時間，擴大研究樣本量，針對自動彈力線痔套扎術治療混合痔的安全性及預防疾病復發(fā)的作用展開深入觀察與探討。

綜上所述，自動彈力線痔套扎術在混合痔手術治療中的應用優(yōu)勢更為突出，可明顯縮短患者手術、住院與創(chuàng)面愈合時間，減少肛門術后并發(fā)癥，緩解肛門術后疼痛，促進肛門功能恢復，預防疾病復發(fā)，值得臨床推廣與應用。