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    人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)

    2014-03-21 03:06:35中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
    關(guān)鍵詞:流感病毒禽流感流感

    中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

    ?政策與法規(guī)?

    人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)

    中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

    人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,其中重癥肺炎病例??珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療,加強(qiáng)重癥病例救治,注意中西醫(yī)并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

    1 病原學(xué)

    禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80~120 nm,有囊膜?;蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型(H1~H16)和9個(gè)N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽類外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物??筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,編碼HA的基因來源于H7N3,編碼NA的基因來源于H7N9,其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

    禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),65℃加熱30 min或煮沸(100℃)>2 min可滅活。病毒在較低溫下可存活1周,在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力>1年。

    2 流行病學(xué)

    2.1 傳染源 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前,大部分為散發(fā)病例,有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

    2.2 傳播途徑 具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人。

    2.3 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者,特別是老年人。

    3 發(fā)病機(jī)制和病理

    H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體),較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸α-2,6型受體為主)結(jié)合,相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸α-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。

    4 臨床表現(xiàn)

    根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般<7 d。

    4.1 癥狀、體征和臨床特點(diǎn) 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3~7 d出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)>39℃,出現(xiàn)呼吸困難,可

    伴有咳血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

    4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

    4.2.1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,可有血小板降低。

    4.2.2 血生化檢查 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高,肌紅蛋白可升高。

    4.2.3 病原學(xué)及相關(guān)檢測 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物),氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測,無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。

    4.2.3.1 核酸檢測 對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中,宜首選核酸檢測。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測,直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。

    4.2.3.2 甲型流感病毒抗原檢測 呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。

    4.2.3.3 病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

    4.2.3.4 動(dòng)態(tài)檢測 動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

    4.3 胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),病變分布廣泛。

    4.4 預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

    5 診斷與鑒別診斷

    5.1 診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

    5.1.1 流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場,或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。

    5.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    5.1.2.1 疑似病例 符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽性,或有流行病學(xué)史。

    5.1.2.2 確診病例 符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學(xué)接觸史,并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

    5.1.2.3 重癥病例 符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷為重癥病例:①胸部X線檢查顯示為多葉病變或48 h內(nèi)病灶進(jìn)展>50%;②呼吸困難,呼吸頻率>24次/min;③嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在3~5 L/min條件下,患者血氧飽和度(SpO2)≤92%;④出現(xiàn)休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或MODS(多器官功能障礙綜合征)。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括:①年齡>60歲;②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;③發(fā)病后持續(xù)高熱(體溫>39℃)≥3 d;④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;⑤CRP、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)持續(xù)增高;⑥胸部影像學(xué)檢查提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當(dāng)高度重視。

    5.2 鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

    6 治療

    6.1 隔離治療 對(duì)疑似病例和確診病例,應(yīng)盡早隔離治療。

    6.2 對(duì)癥治療 可吸氧,根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫,或應(yīng)用解熱藥物??人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。

    6.3 抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

    6.3.1 抗病毒藥物使用原則 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本??共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48 h內(nèi)使用。

    重點(diǎn)在以下人群中使用。①人感染H7N9禽流感病例。②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例。③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,具有下列情形者,亦應(yīng)使用抗病毒藥物:a.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;b.聚集性流感樣病例;c.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;d.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;e.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;f.其他不明原因肺炎病例。

    對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,即使發(fā)?。?8 h也應(yīng)使用。

    6.3.2 神經(jīng)氨酸酶抑制劑

    6.3.2.1 奧司他韋(Oseltamivir) 成人劑量75 mg,

    2次/d,療程5~7 d,重癥病例劑量可加倍,療程可延長1倍以上?!?歲的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重<15 kg者,30 mg,2次/d;體重15~23 kg者,45 mg,2次/d;體重23~40 kg者,60 mg,2次/d;體重>40 kg者,75 mg,2次/d。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。

    6.3.2.2 帕拉米韋(Peramivir) 重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人300~600 mg,靜脈滴注,1次/d,1~5 d,重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

    6.3.2.3 扎那米韋(Zanamivir) 成人及>7歲青少年用法:2次/d,間隔12 h;10 mg/次(分2次吸入)。

    6.3.3 離子通道M2阻滯劑 目前監(jiān)測資料顯示,所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議使用。

    6.4 中醫(yī)藥辨證論治

    6.4.1 疫毒犯肺,肺失宣降證 疑似病例或確診病例病情輕者。癥狀:發(fā)熱、咳嗽、少痰、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄,脈滑數(shù)。治法:清熱解毒,宣肺止咳。

    參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯,金銀花、生石膏、蘆根各30 g,連翹、炒杏仁、桑葉、青蒿、黃芩各15 g,知母10 g,生甘草6 g,水煎服,1~2劑/d,口服1次/4~6 h。加減:咳嗽甚者,加枇杷葉、浙貝母。

    中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、蓮花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒、宣肺止咳功效的藥物。

    中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

    6.4.2 疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫證 臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者。癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咳,憋氣,喘促,咯血,或見咯吐粉紅色泡沫痰,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語。舌暗紅,脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法:解毒瀉肺,益氣固脫。參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯,生大黃、炒杏仁、生梔子各10 g,全瓜蔞、炒葶藶子、生石膏各30 g,虎杖、萊菔子、山萸肉、西洋參各15 g,水煎服,1~2劑/d,每4~6 h口服或鼻飼1次。加減:高熱、意識(shí)恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者,加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣。

    中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

    以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,應(yīng)早期中西醫(yī)結(jié)合治療。

    6.5 加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給予易消化的飲食,維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥,應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情,監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥??咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。

    6.6 重癥病例的治療 具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》重癥病例的治療部分。

    7 醫(yī)院感染防控

    嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)》的相關(guān)規(guī)定。

    8 轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)

    ①因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重,需較長時(shí)間住院治療的患者,待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后,可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療。②體溫正常,臨床癥狀基本消失,呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性,可以出院。

    圖1 有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖注:對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例,應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.具備PCR檢測條件的,應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。2.不具備PCR檢測條件的,可先行甲型流感病毒抗原檢測。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性,抗病毒治療;病原學(xué)檢測雖為陰性,但臨床高度懷疑的病例,仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。

    (全文完)

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