非眼部手術(shù)全麻患者術(shù)中角膜損傷預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

周帥，江錦芳，崔虹，別逢桂，周培明，孫強(qiáng)，譚葉

（1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院a.護(hù)理部；b.手術(shù)室，廣東 廣州 510080；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，廣西 南寧 520021）

角膜損傷（corneal abrasions，CAs）是指角膜上皮組織發(fā)生的任何缺損， 是非眼部手術(shù)患者最常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥之一[1-2]。 據(jù)報(bào)道，非眼部手術(shù)患者圍手術(shù)期角膜損傷發(fā)生率高達(dá)59%[3]。 CA 會(huì)導(dǎo)致患者眼睛疼痛、視力模糊、過(guò)度流淚、畏光和異物感，若未得到及時(shí)處理，甚至?xí)斐山悄び谰眯择：郏沟没颊咭暳τ谰眯詥适4-5]。 因此，采取積極有效的眼保護(hù)措施對(duì)預(yù)防全麻手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生角膜損傷具有重要臨床意義。 目前國(guó)外已出臺(tái)有關(guān)CA 的臨床實(shí)踐指南，但多為綜合性指南，而國(guó)內(nèi)多集中于案例報(bào)道或基于臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究，缺乏循證依據(jù)，其臨床有效性及科學(xué)性還有待商榷。基于此，本研究旨在檢索、評(píng)價(jià)、總結(jié)有關(guān)角膜損傷的預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，以期為國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開(kāi)發(fā)的PIPOST 模式確立循證問(wèn)題[6]。 P（population）為全麻非眼部手術(shù)患者；I（intervention）為角膜損傷的預(yù)防及管理；P（professional）為醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師；O（outcome）為角膜損傷發(fā)生率、癥狀體驗(yàn)、生活質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)角膜損傷預(yù)防與管理內(nèi)容的知曉率；S（setting）為手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；T（type of study）為臨床決策、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、專家共識(shí)。 本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)板塊注冊(cè)，項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)為ES20221000。1.2 文獻(xiàn)檢索 依據(jù)“6S”證據(jù)資源模型，自上而下計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：UpToDate、BMJ-best practice、ClinicalKey、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)指南網(wǎng)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 國(guó) 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略護(hù)士注冊(cè)網(wǎng)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO）、醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)（World Health Organization，WHO）、 美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）、 中華護(hù)理學(xué)會(huì)、Cochrane Library、 澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心 （Joanna Briggs Institute, JBI）、CINAHL、OVID、PubMed、Embase、WOS、CNKI、CBM和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。 英文檢索詞為：（Anesthesias, General [MeSH Terms] OR General Anesthesia*） AND（Corneal Injuries [MeSH Terms] OR Corneal Injury OR Injury, Corneal OR Corneal Damage OR Corneal Damages OR Damage, Corneal OR Corneal Trauma OR Corneal Traumas OR Trauma, Corneal OR Cornea Injuries OR Cornea Injury OR Injury, Cornea OR Corneal Abrasions OR Abrasion, Corneal OR Corneal Abrasion）；中文檢索詞為：手術(shù)/術(shù)中/圍手術(shù)期/全麻手術(shù)/全身麻醉AND 角膜損傷/角膜擦傷AND 護(hù)理/管理/預(yù)防。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年11 月20日。 檢索策略以PubMed 為例，見(jiàn)圖1。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為全麻非眼部手術(shù)患者； 研究?jī)?nèi)容涉及手術(shù)患者角膜損傷的預(yù)防和管理；證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、專家共識(shí)；文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；會(huì)議摘要、文獻(xiàn)綜述、已被更新的指南及指南解讀類文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所納入的文獻(xiàn)由2 名具有循證培訓(xùn)經(jīng)歷的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，指南由4 名研究者獨(dú)立完成評(píng)價(jià)。若存在歧義時(shí)，交由院內(nèi)循證小組仲裁納入與否。采用中文版《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument, AGREE II）對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]；對(duì)來(lái)源于證據(jù)資源金字塔最頂層的UpToDate、BMJ-best practice 或Clinicalkey 的臨床決策，默認(rèn)為最高級(jí)別證據(jù)，直接采用符合本研究臨床情境的證據(jù)； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用JBI 衛(wèi)生保健循證護(hù)理中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[8]和干預(yù)研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)整合與分級(jí) 由2 名研究人員獨(dú)立完成對(duì)納入文獻(xiàn)的證據(jù)提取與整合， 并由第三名循證小組成員進(jìn)行核查。 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[10]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行劃分。 根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)（1 級(jí)為最高級(jí)別，5 級(jí)為最低級(jí)別）， 對(duì)來(lái)源于不同文獻(xiàn)類型的同一條證據(jù)取最高級(jí)別證據(jù)描述。 證據(jù)整合過(guò)程中矛盾的證據(jù)遵循最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先， 循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先原則。 根據(jù)證據(jù)FAME 原則，并通過(guò)專家會(huì)議法結(jié)合臨床專家意見(jiàn)劃分證據(jù)的推薦強(qiáng)度 （A 級(jí)為強(qiáng)推薦，B 級(jí)為弱推薦）。 專家論證小組成員主要包括手術(shù)室科主任1 名、護(hù)理部主任1 名，護(hù)士長(zhǎng)4 名，手術(shù)室專科護(hù)士3 名、麻醉師2 名、臨床醫(yī)生2 名，臨床工作年限為（16.38±3.17）年，均具備本科及以上學(xué)歷或高級(jí)職稱。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究初步檢索共獲取文獻(xiàn)919 篇，經(jīng)去重、閱讀文題、摘要和全文、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入12 篇。4 篇臨床決策[11-14]，2 篇指南[15-16]，4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-20]，2 篇RCT[21-22]。 納入文獻(xiàn)的一般情況詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入臨床決策4 篇[11-14]，默認(rèn)為最高級(jí)別證據(jù)，均予納入。

2.2.2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入指南2 篇[15-16]，均為B 級(jí)推薦。 由4 名院內(nèi)循證小組成員獨(dú)立完成指南評(píng)價(jià)，結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n＝2）

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-20]，整體質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入，結(jié)果詳見(jiàn)表3。2.2.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的2 篇RCT[21-22]，研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，均予以納入，詳見(jiàn)表4。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n＝5）

表4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n＝2）

2.3 證據(jù)匯總與生成 通過(guò)對(duì)非眼科手術(shù)患者圍手術(shù)期角膜損傷管理的證據(jù)匯總， 分別從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施、管理措施、監(jiān)測(cè)/隨訪、教育培訓(xùn)等5個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合， 共形成了22 條最佳證據(jù)，詳見(jiàn)表5。

3 證據(jù)分析

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 第1 條證據(jù)對(duì)手術(shù)患者發(fā)生角膜損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了描述。 積極識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素是預(yù)防角膜損傷發(fā)生發(fā)展的重要前提。 國(guó)外研究[13，16]指出，在特定的人群患者中（如高齡、手術(shù)時(shí)間＞60 min、特殊體位、術(shù)中佩戴隱形眼鏡、低血壓、貧血）發(fā)生角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。 目前國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士工作繁忙， 對(duì)角膜損傷的知識(shí)掌握可能不足， 導(dǎo)致角膜損傷的高危人群不能被及時(shí)識(shí)別。 此外， 國(guó)內(nèi)對(duì)手術(shù)患者角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并未形成統(tǒng)一規(guī)范，且缺乏特異性評(píng)估工具，多基于傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極了解角膜損傷的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查意識(shí)和能力，規(guī)范手術(shù)患者角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 后期研究也可以開(kāi)發(fā)有關(guān)角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型， 或基于循證方法構(gòu)建角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單， 以便更好地識(shí)別高危患者，并為臨床預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

3.2 眼保護(hù) 第2—第8 條證據(jù)總結(jié)了眼保護(hù)的術(shù)前術(shù)中評(píng)估內(nèi)容、 眼保護(hù)的時(shí)機(jī)以及推薦使用的眼保護(hù)工具。國(guó)外指南[15-16]指出在實(shí)施眼保護(hù)措施時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估以下內(nèi)容：有無(wú)佩戴隱形眼鏡；眼瞼閉合的充分性；術(shù)中是否存在壓迫眼部的物體，并推薦在麻醉睫狀反射消失后和氣管插管前立即閉合眼瞼，以減少角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]結(jié)果顯示，僅用膠條閉合眼瞼的效果優(yōu)于含有甲基纖維素水溶液/軟膏、防護(hù)眼鏡、3M 敷料以及水凝膠敷料，且具有較少的不良反應(yīng)。然而，對(duì)于特殊體位（俯臥位、側(cè)臥位、頭低腳高仰臥位以及接受頭頸部手術(shù)）患者指南[16]推薦使用3M 敷料或水凝膠敷料，其在均勻閉合眼瞼的同時(shí)可密封眼瞼周圍皮膚，減少淚膜蒸發(fā)，并可提供一層防止物理和化學(xué)創(chuàng)傷的屏障。 Wan等[22]1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，使用水凝膠敷料的患者角膜損傷發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，且無(wú)任何不良反應(yīng)，但考慮到水凝膠敷料價(jià)格較為昂貴，應(yīng)遵從患者意愿選擇使用。 含石蠟基（石油）軟膏會(huì)破壞淚膜的穩(wěn)定性，增加眼部并發(fā)癥（如視力模糊、異物感、畏光）風(fēng)險(xiǎn)，而含甲基纖維素軟膏可延長(zhǎng)淚液破裂時(shí)間，并發(fā)癥少。 推薦將含甲基纖維素軟膏作為燒傷患者閉合眼瞼的首選粘合劑[13，15-16]，但臨床使用中多數(shù)患者存在不適感，且考慮到我國(guó)護(hù)士沒(méi)有處方權(quán)，證據(jù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分咨詢專科醫(yī)生意見(jiàn)并結(jié)合患者意愿。

3.3 管理措施 第9—第13 條證據(jù)對(duì)術(shù)者角膜損傷疼痛管理方面進(jìn)行闡述，并對(duì)止疼藥物的選擇、使用頻率、劑量、使用時(shí)間做出具體要求。 局部使用麻醉劑在緩解眼部角膜損傷疼痛方面非常有效， 但臨床中容易被患者濫用， 導(dǎo)致角膜上皮損傷發(fā)生感染甚至潰瘍[16]。 因此，建議使用局部麻醉劑緩解疼痛時(shí)應(yīng)注意癥狀監(jiān)測(cè)， 且使用時(shí)間僅限于初期24 h 內(nèi)。國(guó)外臨床實(shí)踐指南[16]和臨床決策[12]指出，對(duì)于輕重度疼痛可以通過(guò)口度非甾體抗炎藥（如布洛芬）或局部使用非甾體滴眼液（如雙氯芬酸、酮咯酸）來(lái)控制，且不會(huì)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生不良影響。然而1 篇Meta 分析[23]指出，局部NSAID 滴眼液使用起來(lái)具有較強(qiáng)的刺激性，鎮(zhèn)痛效果不及局部麻醉劑，且價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期使用具有角膜毒性。 因此，基于當(dāng)下證據(jù)，除非患者對(duì)局部麻醉劑過(guò)敏， 否則不建議將局部非甾體抗炎藥作為治療角膜損傷的一線止痛藥。 對(duì)于疼痛劇烈或角膜損傷面積較大（＞50%）者，在上述措施止疼效果不佳時(shí)，可考慮遵醫(yī)囑給予患者醋氨酚-羥考酮聯(lián)合口服，用藥時(shí)間不超過(guò)48 h。 局部睫狀肌麻痹劑可以緩解因環(huán)境光刺激睫狀肌收縮繼發(fā)的角膜疼痛，但其對(duì)角膜損傷并無(wú)其他益處，故證據(jù)運(yùn)用過(guò)程中仍需高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。 現(xiàn)有研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，使用角膜補(bǔ)片并不會(huì)給患者帶來(lái)任何益處， 反而會(huì)影響角膜損傷部位愈合。 Cochrane 的1 篇Meta 分析[18]結(jié)果也表明使用角膜補(bǔ)片會(huì)導(dǎo)致眼部脈絡(luò)膜血管受壓，氧合作用減少，造成角膜愈合延遲。

第14—第17 條證據(jù)對(duì)抗感染的重要性、抗生素制劑選擇以及制劑類型進(jìn)行了說(shuō)明。諸多研究[4，26-28]指出，應(yīng)為所有角膜損傷患者預(yù)防性提供局部抗生素，防止角膜損傷部位發(fā)生感染或繼發(fā)潰瘍。 盡管目前缺乏高質(zhì)量研究驗(yàn)證局部使用抗生素是否會(huì)帶來(lái)副作用，但值得注意的是，發(fā)生感染造成的后果卻是災(zāi)難性的。 因此，建議醫(yī)護(hù)人員遵醫(yī)囑給予所有角膜損傷患者預(yù)防性局部使用抗生素2～3 d[14，16]。 優(yōu)先使用0.5%紅霉素軟膏、桿菌肽眼軟膏、多粘菌素b 軟膏等軟膏制劑。 隱形眼鏡佩戴者常會(huì)感染革蘭氏陰性桿菌，建議這類患者使用具有抗假肢活性的抗生素，如0.3%慶大霉素軟膏、0.3%環(huán)丙沙星軟膏、0.3%妥布霉素軟膏等[12-14，16]。 含類固醇的抗生素制劑會(huì)延遲角膜傷口愈合并增加感染風(fēng)險(xiǎn)[29]，臨床實(shí)踐中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.4 監(jiān)測(cè)隨訪 及時(shí)的癥狀監(jiān)測(cè)隨訪有助于了解患者角膜損傷處的愈合情況（有無(wú)癥狀惡化、感染），防止因角膜損傷癥狀惡化而帶來(lái)永久性的角膜創(chuàng)傷（如角膜瘢痕、永久性視力喪失等）[12]。 護(hù)士應(yīng)該及時(shí)隨訪患者角膜損傷的愈合情況，尤其重點(diǎn)關(guān)注角膜損傷面積較大、視力明顯下降以及幼兒等特殊人群。隨訪過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)是否存在角膜面積進(jìn)一步擴(kuò)大、角膜潰瘍、膿性分泌物、視力異常＞48 h、疼痛癥狀＞48 h、3～4 d 角膜損傷仍未愈合等情況，并根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)給出是否轉(zhuǎn)診建議。 第18—第20 條證據(jù)從總結(jié)了需癥狀監(jiān)測(cè)的特殊人群以及需轉(zhuǎn)診的各種情況，可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一定的臨床實(shí)踐參考。

3.5 教育培訓(xùn) 第21—第22 條證據(jù)從加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)角膜損傷的教育培訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)。 指南指出當(dāng)外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室和復(fù)蘇室護(hù)士都接受了眼保護(hù)教育并參與其中時(shí)，預(yù)防效果才是最佳[15]。 美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)的1 項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目[30]結(jié)果顯示，對(duì)所有麻醉師和手術(shù)護(hù)士開(kāi)展有關(guān)如何有效閉合眼瞼的標(biāo)準(zhǔn)化教育培訓(xùn)可將角膜損傷的發(fā)生率降低3 倍。由于目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，未形成具體、科學(xué)、規(guī)范的角膜損傷的教育培訓(xùn)方案或標(biāo)準(zhǔn)。后期研究可在證據(jù)指導(dǎo)下結(jié)合德?tīng)柗品?gòu)建符合臨床現(xiàn)況的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)護(hù)人員角膜損傷培訓(xùn)方案，并基于該方案定期實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，降低角膜損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

本研究從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施、管理措施、監(jiān)測(cè)/隨訪、教育培訓(xùn)等5 個(gè)方面匯總了有關(guān)非眼部手術(shù)患者術(shù)中角膜損傷預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展臨床實(shí)踐提供科學(xué)、規(guī)范的循證依據(jù)。 但鑒于納入文獻(xiàn)均來(lái)源于國(guó)外， 其在國(guó)內(nèi)適用性還有待考究。因此，建議臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行本土化決策，充分考慮國(guó)內(nèi)臨床環(huán)境、醫(yī)療資源、患者文化背景和意愿，并運(yùn)用適宜性強(qiáng)、可行性高的證據(jù)，預(yù)防角膜損傷的發(fā)生發(fā)展，改善患者臨床結(jié)局，使其獲益最大化。