缺血性腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能發(fā)展軌跡及影響因素分析

陳堅(jiān)，王園，崔艷麗，羅彥嗣，廖琳，顏明玉，張曉梅

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

腦卒中后吞咽障礙指腦卒中導(dǎo)致吞咽中樞、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)通路功能異常，口腔和咽喉肌肉控制力降低而引起的疼痛、咀嚼無(wú)力、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)、進(jìn)食或飲水嗆咳等癥狀[1]。 目前針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能預(yù)后研究多是涉及治療時(shí)期的相關(guān)資料如年齡[2]、吞咽障礙嚴(yán)重程度[2]、初始誤吸風(fēng)險(xiǎn)[3]等，且對(duì)腦卒中患者長(zhǎng)期吞咽恢復(fù)的預(yù)后研究較少[4]，缺乏探索患者吞咽功能發(fā)展軌跡差異的縱向研究，可能會(huì)忽略患者吞咽功能發(fā)展的異質(zhì)性。 本研究對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的經(jīng)口攝食功能進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，采用潛類別增長(zhǎng)模型（Latent Class Growth Model，LCGM）探討腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能變化軌跡及其影響因素， 以期為制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理措施提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法， 于2021 年10 月—2022 年11 月連續(xù)納入南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院等4 所三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中后吞咽障礙患者，考慮各研究中心的收容量，按照2∶1∶1∶1 選取病例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診；（2）年齡≥18 歲，性別不限；（3）符合吞咽障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，入院24 h 內(nèi)有康復(fù)治療師或腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士采用洼田飲水試驗(yàn)（1 級(jí)：正常，2 級(jí)：可疑，3 級(jí)及以上：吞咽障礙）進(jìn)行吞咽障礙篩查，對(duì)洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)者采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試[6]評(píng)估，出現(xiàn)任何1 項(xiàng)吞咽功能有效性或安全性受損，即為吞咽障礙；（4）生命體征穩(wěn)定；（5）發(fā)病1 周內(nèi)入院；（6）患者本人及監(jiān)護(hù)人（當(dāng)患者意識(shí)、認(rèn)知等不穩(wěn)定無(wú)法配合時(shí)）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聾啞、感覺(jué)性失語(yǔ)；（2）有嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全或癌癥患者；（3）口咽部及食管的器質(zhì)性病變、重癥肌無(wú)力、肌肉病變等原因?qū)е碌陌l(fā)病前已存在吞咽障礙者；（4）處于妊娠期或哺乳期的女性患者；（5）已參與其他干預(yù)性研究者。 參考既往文獻(xiàn)[7]，腦卒中后6 個(gè)月吞咽障礙的發(fā)生率為17.5%， 取α=0.05，β=0.1， 通過(guò)PASS 15.0 計(jì)算出樣本量為242 例，考慮20%的失訪率，需要樣本量303 例，最終納入305 例。 本研究已通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（NFEC-2021-161）， 所有患者及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括4 部分。（1）人口學(xué)資料：包括年齡、性別、戶口類型、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史；（2）病情相關(guān)資料：包括住院時(shí)長(zhǎng)、病變側(cè)、高血壓史、糖尿病史、既往卒中史、冠心病史、心房顫動(dòng)史、入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分、改良Rankin 評(píng)分(modified Rankin Scale, mRS)、Barthel 指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(Nutrition Risk Screening, NRS2002)、肌力分級(jí)、格拉斯哥昏迷評(píng)分、有無(wú)構(gòu)音障礙。（3）治療信息：包括治療方式、氣管置管方式、管飼時(shí)長(zhǎng)、住院期間康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)。 （4）院外康復(fù)信息：包括照護(hù)機(jī)構(gòu)、主要照顧者類型、是否進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表 （Functional Oral Intake Scale, FOIS） 由Brott 等[8]于1989 年編制，朱亞芳等[9]于2017 年漢化，用于評(píng)估腦卒中后吞咽障礙患者的經(jīng)口攝食功能變化， 量表的評(píng)定者信度為0.862，效標(biāo)效度為0.624。 采用7 級(jí)評(píng)分法，1 分為不能經(jīng)口進(jìn)食，7 分為完全經(jīng)口進(jìn)食， 沒(méi)有限制。評(píng)分越高說(shuō)明經(jīng)口攝食功能越好。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.809。在本研究中，考慮到多數(shù)患者為老年人，其口面部、咽部肌肉的容量有所減少，收縮強(qiáng)度和咀嚼能力有所下降，可能在發(fā)病前已經(jīng)帶有食物限制， 故將6～7 級(jí)評(píng)估為經(jīng)口攝食功能恢復(fù)良好，1～5 級(jí)評(píng)估為恢復(fù)不良[10]。

1.3 資料收集方法及質(zhì)量控制 本研究4 個(gè)經(jīng)口攝食功能評(píng)估時(shí)間點(diǎn)分別為入院時(shí)（T1）、評(píng)估為吞咽障礙后的第30 天（T2）、第90 天（T3）、第180 天（T4）。 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名課題組成員和4 名隨訪護(hù)士分別負(fù)責(zé)腦卒中后吞咽障礙患者的數(shù)據(jù)收集和隨訪。資料收集前，課題組成員先向腦卒中后吞咽障礙患者及其監(jiān)護(hù)人說(shuō)明本研究的目的、 方法及意義， 征得其知情同意后向患者及監(jiān)護(hù)人詢問(wèn)聯(lián)合查詢電子病歷系統(tǒng)收集腦卒中后吞咽障礙患者的人口學(xué)資料、病情資料及治療信息。 評(píng)估為吞咽障礙后的第30 天、第90 天、第180 天，由4 名隨訪護(hù)士采用電話、或結(jié)合電話與微信（如電話無(wú)法評(píng)估，則請(qǐng)受訪者拍攝視頻或微信視頻通話進(jìn)一步評(píng)估） 進(jìn)行隨訪，隨訪腦卒中后吞咽障礙患者的院外照護(hù)機(jī)構(gòu)、主要照顧者類型、 是否進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練及經(jīng)口攝食功能量表評(píng)分。 本研究受試對(duì)象中，281 例為電話評(píng)估，112 例為電話結(jié)合微信評(píng)估。T1 收集量表393份，T2 失訪19 例（多次撥打電話無(wú)人接聽(tīng)或停機(jī)18例，拒絕1 例），死亡30 例，獲得有效量表344 份；T3失訪36 例（電話無(wú)人接聽(tīng)或停機(jī)29 例，拒絕5 例，語(yǔ)言不通2 例），死亡11 例，獲得有效量表316 份；T4 失訪43 例（電話無(wú)人接聽(tīng)或停機(jī)33 例， 拒絕8例，語(yǔ)言不通2 例），死亡4 例，獲有效量表305 份。

研究團(tuán)隊(duì)成員包括1 名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、1 名護(hù)理組長(zhǎng)、2 名碩士研究生和4 名隨訪護(hù)士。 在研究開(kāi)始前，由護(hù)士長(zhǎng)組織，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)研究團(tuán)隊(duì)成員集中進(jìn)行操作培訓(xùn)和模擬演練， 培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病例系統(tǒng)使用、經(jīng)口攝食功能評(píng)估內(nèi)容、隨訪技巧（如統(tǒng)一話術(shù)培訓(xùn)等），培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行操作考核，所有成員均需熟練掌握并通過(guò)考核。患者入院后隨訪護(hù)士即添加患者和照顧者的微信，推送吞咽障礙進(jìn)食科普相關(guān)內(nèi)容，并詳細(xì)講解經(jīng)口攝食功能評(píng)估方法，例如食物種類及質(zhì)地的判斷等，出院前再次確認(rèn)患者對(duì)評(píng)估方法的掌握情況，并告知隨訪中要回答的問(wèn)題， 以提高隨訪過(guò)程中評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。每次調(diào)查完畢后與受訪者確認(rèn)下次隨訪時(shí)間及聯(lián)系電話，盡可能固定回答問(wèn)題的人員，提高隨訪依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Mplus 8.7 對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的經(jīng)口攝食功能進(jìn)行潛類別增長(zhǎng)模型分析。赤池信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion, BIC）、樣本校正的BIC（sample size-adjusted BIC, aBIC）用來(lái)評(píng)估潛類別增長(zhǎng)模型的擬合優(yōu)度， 統(tǒng)計(jì)數(shù)值越小代表模型擬合越好。 熵（Entropy）代表潛類別分類精確性，值越大分類精確性越好，＞0.8 時(shí)說(shuō)明分類精確性達(dá)到90%[11]。似然比檢驗(yàn)（Lo-Mendell-Rubin,LMR）和基于Bootstrap 的似然比檢驗(yàn)（Bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）對(duì)k 類模型與k-1 類模型進(jìn)行比較，P 值達(dá)到顯著水平（P＜0.05），說(shuō)明k 類別的模型優(yōu)于k-1 個(gè)類別模型，模型擬合效果更好[12]。采用SPSS 26.0 描述及分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Kruskall-Wallis H 檢驗(yàn)。 經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別的影響因素分析采用無(wú)序多分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 305 例腦卒中后吞咽障礙患者，多為男性，220 例（72.1%）；戶口類型多為城鎮(zhèn)，184 例（60.3%）；已婚居多，294 例（96.4%）；128 例（42.0%）有吸煙史；74 例（24.3%）有飲酒史；74 例（24.3%）有糖尿病史；既往卒中史70 例（23.0%）；冠心病史26例（8.5%）；房顫史16 例（5.2%）；治療方式以藥物治療居多，212 例（69.5%）。

2.2 4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能情況 根據(jù)經(jīng)口攝食功能評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]，T1 393 例腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能評(píng)估均為恢復(fù)不良；T2 有效隨訪患者中， 經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的有151 例， 恢復(fù)良好的有193 例；T3 恢復(fù)不良的有83 例， 恢復(fù)良好的有233 例；T4 恢復(fù)不良的有50 例，恢復(fù)良好的有255 例。

2.3 腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能發(fā)展軌跡潛在類別分析 以腦卒中后吞咽障礙患者4 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)經(jīng)口攝食功能評(píng)級(jí)作為觀測(cè)指標(biāo)， 將完成4 次隨訪的305 例研究對(duì)象納入模型分析， 潛類別增長(zhǎng)模型擬合結(jié)果見(jiàn)表1。 當(dāng)潛在類別從1 類增加到3 類時(shí)，AIC、BIC、aBIC 均隨之減小，且當(dāng)潛在類別數(shù)為3 類時(shí)，LMR、BLRT 均達(dá)到顯著水平（P＜0.05），熵＞0.8；由3 個(gè)類別增加到4、5 個(gè)類別時(shí)，AIC、BIC、aBIC 有所上升，LMR、BLRT 未達(dá)到顯著水平（P＞0.05），熵下降。綜合考慮以上擬合指標(biāo)，認(rèn)為選取3 類別模型的結(jié)果優(yōu)于其他類別模型。 潛在類別C1 有78 例（25.6%），潛在類別C2 有156 例（51.1%），潛在類別C3 有71 例（23.3%），以經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的條件概率為縱軸，T1～T4 為橫軸繪制軌跡圖，見(jiàn)圖1。

表1 潛在類別模型擬合檢驗(yàn)結(jié)果（n=305）

根據(jù)各潛在類別組的變化趨勢(shì)和特點(diǎn)命名。 依據(jù)經(jīng)口攝食功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，類別1 在T1 時(shí)恢復(fù)不良的概率最低，且在隨訪過(guò)程中，恢復(fù)不良的概率保持在極低水平，故將類別1 命名為“低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組”；類別2 雖然起始概率高，但在后續(xù)的隨訪中逐漸下降，將其命名為“高風(fēng)險(xiǎn)下降組”；類別3 在T1 時(shí)恢復(fù)不良的概率高，且在整個(gè)隨訪期的變化不明顯，持續(xù)保持較高風(fēng)險(xiǎn)，將其命名為“高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組”。

2.4 腦卒中后吞咽障礙患者不同經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、戶口類型、婚姻狀態(tài)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往卒中史、冠心病史、心房顫動(dòng)史、治療方式的腦卒中后吞咽障礙患者， 其經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡、高血壓史、入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分等的腦卒中后吞咽障礙患者，其經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別間單因素分析結(jié)果（n=305）

2.5 腦卒中后吞咽障礙不同經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別影響因素的無(wú)序多分類Logistic 回歸分析 以3 個(gè)軌跡潛在類別作為因變量（1=低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組，2=高風(fēng)險(xiǎn)下降組，3=高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組）， 單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的18 個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行無(wú)序多分類Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，管飼時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)（OR=1.431，P＜0.001）的腦卒中后吞咽障礙患者更傾向于高水平下降組；院外照護(hù)機(jī)構(gòu)為醫(yī)院（OR=24.226，P＜0.001）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分更高（OR=1.111，P=0.008）、管飼時(shí)間更長(zhǎng)（OR=1.443，P＜0.001）的腦卒中后吞咽障礙患者更傾向于高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組；而年齡≤44 歲（OR=0.123，P=0.019）、45～59歲（OR=0.193，P=0.007）更傾向于低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組。 擬合優(yōu)度Pearson 檢驗(yàn)χ2=385.342（P=0.663）和Deviance檢驗(yàn)χ2=345.936（P=1.000）均P＞0.05，表明模型的擬合度良好，模型顯著性似然比檢驗(yàn)χ2=288.751（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)口攝食功能變化軌跡潛在類別間Logistic 回歸分析（n=305）

3 討論

3.1 腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能發(fā)展軌跡有3 個(gè)類別 本研究通過(guò)潛類別增長(zhǎng)模型擬合出3個(gè)潛類別軌跡，分別為低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組（78 例）、高風(fēng)險(xiǎn)下降組（156 例）、高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組（71 例），說(shuō)明腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能具有群體異質(zhì)性。 超半數(shù)患者處于高風(fēng)險(xiǎn)下降組（51.1%），可能為多數(shù)患者在發(fā)病入院后經(jīng)口進(jìn)食功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，但隨著治療的深入，在后續(xù)的康復(fù)護(hù)理中積極配合，促進(jìn)了經(jīng)口攝食功能的恢復(fù)，降低了風(fēng)險(xiǎn)。 低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組占25.6%，其經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的初始風(fēng)險(xiǎn)最低，在T2 時(shí)呈下降趨勢(shì)，隨后保持較低水平，說(shuō)明患者可在評(píng)估為腦卒中后吞咽障礙后1 個(gè)月經(jīng)口攝食功能恢復(fù)良好的概率高。 23.3%的患者處于高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組，其經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)最高，但在第6 個(gè)月隨訪風(fēng)險(xiǎn)下降。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注此類患者，根據(jù)經(jīng)口攝食功能的變化特點(diǎn)及患者的具體情況，早期評(píng)估并采取有效的護(hù)理措施提高患者的經(jīng)口進(jìn)食能力。

3.2 腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)口攝食功能發(fā)展軌跡的影響因素

3.2.1 年齡 高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組與低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組相比，年齡≤44 歲和45～59 歲的腦卒中后吞咽障礙患者更有可能歸屬于低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組（OR=0.123、0.193，均P＜0.05），意味著年齡越大，經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，與Wang 等[13]的研究結(jié)果一致。 可能是隨著年齡的增加，患者的口面部、咽部肌肉的容量減少和收縮強(qiáng)度下降，逐漸失去張力，神經(jīng)反射功能也逐漸減弱，影響了經(jīng)口進(jìn)食功能的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)[14]，從而影響患者吞咽功能的預(yù)后。 加之身體機(jī)能的減退導(dǎo)致恢復(fù)較緩慢， 難以對(duì)醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)給予更好的配合，因此護(hù)理人員應(yīng)對(duì)60 歲以上的腦卒中患者的吞咽預(yù)后給予密切關(guān)注。

3.2.2 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分 本研究中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分越高的患者更傾向于高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組（OR=1.111，P=0.008），提示患者經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)隨著美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分的增高而增大，與Wang 等[15]的結(jié)果一致。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分越高， 提示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，疾病程度也越重，不利于康復(fù)治療師與患者之間的指導(dǎo)與互動(dòng)， 阻礙了經(jīng)口攝食功能的恢復(fù)[16]。 本研究中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分越高的患者，多伴有意識(shí)水平低、日常生活活動(dòng)能力（Barthel 指數(shù)）重度依賴、構(gòu)音障礙等內(nèi)容，多種功能受損也在一定程度上影響了患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，延緩經(jīng)口攝食功能的恢復(fù)。

3.2.3 管飼時(shí)長(zhǎng) 與低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組相比， 管飼時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)的腦卒中后吞咽障礙患者越有可能歸屬于高風(fēng)險(xiǎn)下降組 （OR=1.431，P＜0.001） 和高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組（OR=1.443，P＜0.001），表明管飼時(shí)間越長(zhǎng)，患者的經(jīng)口攝食功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大， 與De Stefano 等[17]的研究結(jié)果相似。對(duì)于吞咽障礙患者，在無(wú)禁忌證情況下，大多會(huì)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，本研究有超86%的腦卒中后吞咽障礙患者使用了管飼喂養(yǎng)。 管飼雖是腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段之一， 但胃管留置會(huì)對(duì)患者的胃腸肌造成損傷，導(dǎo)致吞咽反射減弱，胃管的重力作用又易造成鼻咽部黏膜潰瘍，可能促進(jìn)口咽部有害細(xì)菌定植，易引起吸入性肺炎[18]，影響了吞咽功能的恢復(fù)。 因此，對(duì)使用管飼的患者應(yīng)定期評(píng)估吞咽功能，積極配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者盡早拔管。

3.2.4 院外照護(hù)機(jī)構(gòu) 受到早期出院、 縮短平均住院日等政策的影響， 腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理大多會(huì)選擇下級(jí)或康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療或出院回家， 居家康復(fù)主要由非正式照顧者承擔(dān)護(hù)理工作[19]。 本研究結(jié)果顯示，院外照護(hù)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)院的腦卒中后吞咽障礙患者更可能歸屬于高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定組（OR＝24.226，P＜0.001），可能是因?yàn)榛颊咴卺t(yī)院接受治療，居住環(huán)境改變、受到的家庭支持有所降低，影響了患者的康復(fù)效果。 Van 等[20]通過(guò)對(duì)正式照顧者和非正式照顧者進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，為患者提供理想護(hù)理的最佳來(lái)源是非正式照顧者，即家庭照顧者。 本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，居家康復(fù)的腦卒中后吞咽障礙患者的家庭照顧者主要為其配偶、子女，與醫(yī)護(hù)人員相比，他們能滿足患者的情感需求，給予患者強(qiáng)有力的精神支撐，并能提供細(xì)致的照顧、融洽的家庭氛圍和及時(shí)有效的心理溝通，使患者以積極樂(lè)觀的態(tài)度勇敢面對(duì)康復(fù)過(guò)程中發(fā)生的各種問(wèn)題， 有利于發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，讓患者正視疾病，更好的配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)病情的康復(fù)。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院后即開(kāi)始讓家庭照顧者參與到患者的護(hù)理中，提供相關(guān)的疾病知識(shí)教育和照顧技能培訓(xùn)，從而提高家庭照顧者的照顧能力[21]，促進(jìn)患者的經(jīng)口攝食功能恢復(fù)。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于僅納入廣州市4 所綜合醫(yī)院的缺血性腦卒中后吞咽障礙患者，樣本量分布不均衡，代表性有限，加之隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。 未來(lái)可以開(kāi)展多地區(qū)、大范圍調(diào)查的研究，采用面對(duì)面隨訪方式，增加結(jié)論的可推廣性。