支氣管動脈栓塞術(shù)對于擴縮血管藥物聯(lián)合止血無效的大咯血治療的療效觀察

黃小偉，王 飛，嚴 旭，沈小霞，吳 潔，聶 森

(中國人民解放軍第98醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州 313000)

支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)中的一種常見病，大咯血是支氣管擴張的常見并發(fā)癥，目前多為藥物治療，最主要的為擴縮血管藥物聯(lián)合治療，但由于藥物對部分患者無效或藥物的副作用，導(dǎo)致一部分大咯血患者不能有效止血，甚至危及生命，本次研究就針對擴縮血管藥物聯(lián)合止血無效的大咯血行支氣管動脈栓塞術(shù)，并總結(jié)其治療效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月1日—2013年1月1日期間治療的支氣管擴張伴大咯血患者93例，男性59例，女性34例，最小年齡23歲，最大83歲，平均年齡56.4歲，予以擴縮血管藥物聯(lián)合止血無效的大咯血患者行支氣管動脈栓塞術(shù)31例，觀察栓塞后再出血情況。

擴縮血管藥物聯(lián)合止血無效條件包括以下之一:(1)予以舒縮血管藥物聯(lián)合止血2 d后仍有大咯血患者。(2)發(fā)生嚴重副作用:明顯頭痛、腹痛、腹瀉、頭暈及低血壓休克。

1.2 治療方法 所有患者起初都予以擴縮血管藥物(予以垂體后葉素18 U加入250 mL 0.9%NaCl中以10滴/分速度微泵持續(xù)靜脈滴注、酚妥拉明20 mg加入250 mL 0.9%NaCl中靜脈2次/日、氨甲環(huán)酸1 g加入250 mL 0.9%NaCl中靜脈滴注1次/日)聯(lián)合止血，治療過程中嚴密監(jiān)測患者反應(yīng)情況、血壓、血氧飽和度及心率。

對于擴縮血管藥物聯(lián)合止血無效患者，予以停用擴縮血管藥物半小時后于DSA室行支氣管動脈栓塞術(shù)，方法:在有急診插管、負壓吸引、心電及血氧飽和度監(jiān)測等搶救設(shè)備的情況下，于患者右側(cè)股動脈插入導(dǎo)管至支氣管動脈部位，行選擇性支氣管動脈造影，證實為出血血管，且未與脊髓動脈交通，予以明膠海綿栓塞，栓塞后造影證實所在支氣管動脈完全堵塞，術(shù)后停用上述止血藥物或加用氨甲環(huán)酸1 g加入250 mL 0.9%NaCl中靜脈滴注1次/日。

2 結(jié)果

大咯血93例，擴縮血管藥物治療好轉(zhuǎn)62例，有效率為66.7%，藥物治療無效患者31例，予以行支氣管動脈栓塞術(shù)，其中4人后再次咯血，栓塞有效率為87.1%，無效率為12.9%。

支氣管動脈栓塞術(shù)對于擴縮血管藥物聯(lián)合止血無效的大咯血效果肯定。

3 討論

支氣管擴張50%～70%的患者有不同程度的咯血，導(dǎo)致的咯血是由于擴張支氣管周圍血管增多，并伴有相應(yīng)支氣管動脈擴張及支氣管動脈和肺動脈的吻合［1］，當(dāng)受到炎癥破壞、咳嗽時外力牽拉、血管內(nèi)壓力升高等各種因素影響時，較易破裂出血，出現(xiàn)咯血，甚至大咯血，其主要機制可能與病變部位血管的通透性增加，氣管黏膜下層靜脈的急劇曲張破裂等有關(guān)［2］。大咯血時，藥物治療效果多家報道不一，如隋東江等［3］報道的酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療老年支氣管擴張伴咯血臨床療效分析中治療大咯血有效率達83.3%，羅日軍［4］報道的垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴張伴大咯血的療效觀察有效率為97.22%。而陳書文［5］報道的常規(guī)藥物治療的有效率只有40%，與本研究66.7%有一定差異，考慮與患者對藥物的敏感性、藥物的副作用及患者的選擇存在一定相關(guān)性。

根據(jù)肺部的生理病理特點，供應(yīng)肺部的血液來自肺動脈及支氣管動脈，肺動脈為肺循環(huán)系統(tǒng)，正常情況下，壓力較小，一般收縮壓不超過25 mmHg，支氣管動脈為體循環(huán)系統(tǒng)，壓力大，與正常血壓相等。大咯血時出血來源主要為支氣管動脈及其分支(90%)，少數(shù)來源于肺動脈(5%)和供應(yīng)肺的體循環(huán)動脈(5%)［6］，而相對于肺部的營養(yǎng)血管，支氣管動脈僅僅占有5%，肺動脈卻占有90%。如栓塞肺動脈將導(dǎo)致肺部大面積梗死導(dǎo)致死亡，而栓塞支氣管動脈卻影響不大，選擇性支氣管動脈栓塞甚至超選擇性支氣管動脈栓塞影響將更小。

支氣管動脈栓塞屬于介入醫(yī)學(xué)，1974年Remy首次運用支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血，1984年我國陳玉平［7］教授也開展了該項技術(shù)，后技術(shù)日益成熟，如史麗霞等［8］報道的支氣管動脈栓塞治療大咯血45例臨床分析中有效率為95.6%，王國安等［9］報道的支氣管動脈栓塞介入治療支氣管擴張大咯血205例療效分析中有效率為94.1%，方江平［10］報道的支氣管動脈栓塞治療大咯血的應(yīng)用價值中有效率達100%等等。本報道的不同點在于以往報道中大咯血患者均無選擇性，而本報道的所選擇的大咯血患者為擴縮血管治療無效的患者，患者的選擇存在明顯差異，在以往的報道中均未有報道。

任何治療方法，都有一定的缺點，支氣管動脈栓塞亦不例外，支氣管動脈栓塞缺點有咯血復(fù)發(fā)、胸痛、腹痛，甚至栓子進入脊髓動脈導(dǎo)致脊髓動脈栓塞導(dǎo)致的截癱等。其中咯血復(fù)發(fā)的原因可能有栓塞血管的再通、旁路血管的增粗、血管的再生、動靜脈交通支的形成等等，有報道咯血復(fù)發(fā)率在11.67% ～30% 之間［11－12］，我院復(fù)發(fā)率為 12.9%，報道差異較大，相關(guān)原因可能與操作者的熟練程度、選擇栓子的類型及大小、栓塞設(shè)備的不同及患者的選擇性差異等有相當(dāng)大的關(guān)系。另胸痛、腹痛，可能與栓塞進入共干的肋間動脈及腸系膜動脈相關(guān)，一般在短期內(nèi)可自行緩解。至于栓子進入脊髓動脈導(dǎo)致脊髓動脈栓塞導(dǎo)致的截癱發(fā)生率非常低，但其影響甚大，應(yīng)值得警惕，如存在共干，一定要更換導(dǎo)管至共干以下部位血管栓塞，一旦出現(xiàn)脊髓損傷癥狀要積極處理，治療措施包括抗凝、擴容和激素治療［13］，如有可能危及生命而不能栓塞應(yīng)聯(lián)合胸外科手術(shù)治療。

綜上所述，支氣管動脈栓塞術(shù)在支氣管擴張大咯血中治療效果肯定，值得推廣，且隨著技術(shù)的進步，設(shè)備的更新，將給更多咯血患者帶來福音及希望。

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