特應性皮炎的藥物治療與生活方式管理

吳汀溪 朱斌

特應性皮炎，又叫特異性濕疹或遺傳過敏性皮炎。這是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性的皮膚病，通常與遺傳過敏體質(zhì)有關，常伴有劇烈瘙癢，可同時合并過敏性疾病，如過敏性鼻炎、哮喘等。近年來，特應性皮炎的患病率呈上升趨勢，且該疾病可反復發(fā)作，重度患者比例高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。下面，我們就通過9個問題簡單地了解一下特應性皮炎的特點以及目前的治療手段。

問題一：哪些人更易患特應性皮炎？

不同年齡段人群均可能患特應性皮炎，且不同人群患病率的差異較大。有調(diào)查顯示：2014年，我國1～7歲城市兒童特應性皮炎的患病率約有13%，而1歲以下嬰幼兒的患病率高達31%。目前，關于成年人群的患病率尚缺乏相關數(shù)據(jù)，但整體呈上升趨勢。近年來，老年人群的患病比例也日漸升高。

問題二：特應性皮炎的發(fā)病機制及誘因是什么？

現(xiàn)階段，特應性皮炎的發(fā)病機制尚不十分明確，推測與遺傳因素密切相關。比如，那些家族成員中有過敏性疾病史的人更易患特應性皮炎，可能就是因為這部分人群多存在皮膚屏障功能障礙和免疫平衡等問題。此外，環(huán)境因素、生活方式改變、環(huán)境暴露等因素都可能誘發(fā)特應性皮炎；部分患者在精神緊張、焦慮抑郁等心理因素影響下，也可能出現(xiàn)特應性皮炎。不同年齡段人群常見的誘因有所不同：食物過敏是嬰幼兒時期的主要誘因；而在兒童期和青春期，汗液則是重要的誘發(fā)因素。

問題三：特應性皮炎患者是否需要進行食物過敏篩查？

首先，讓我們來明確一下什么是食物過敏。根據(jù)定義，食物過敏主要是指食物蛋白導致機體出現(xiàn)異?；蜻^強的免疫應答，可累及全身多個系統(tǒng)，如皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。盡管有統(tǒng)計表明，特應性皮炎患者存在食物過敏的比例可高達33%～63%，即兩者存在明顯的相關性，但食物過敏與特應性皮炎是否存在因果關系，目前尚無定論。此外，在臨床診療中，對特應性皮炎相關食物過敏的診斷也存在諸多問題，如過敏原檢測方法選擇不當、結果解釋不規(guī)范等。因此，對于輕度特應性皮炎患者，如沒有食物速發(fā)過敏反應史或不伴有消化道癥狀，無須進行食物過敏篩查。但是，如果患者曾有食物速發(fā)過敏史，或確定此次特應性皮炎是食物導致的，或此次特應性皮炎持續(xù)時間長且有加重傾向，則建議進行食物過敏篩查。

問題四：特應性皮炎的治療方案有哪些？

對于特應性皮炎，具體的治療方案應結合疾病嚴重程度、合并癥、患者個體化的治療需求等因素進行綜合評估，建議采用“階梯式”管理。目前，主要的治療方案包括非藥物治療、物理治療及藥物治療。其中，我們提倡非藥物治療貫穿特應性皮炎治療的全程，如提高患者對特應性皮炎疾病的了解、加強皮膚護理、減少或回避誘發(fā)因素等。物理治療可以選用窄譜中波紫外線（UVB）和中大劑量長波紫外線1（UVA1），藥物治療則包括局部外用藥物和系統(tǒng)治療藥物。

問題五：特應性皮炎患者洗澡時有何講究？

對于特應性皮炎患者來說，保持皮膚清潔與濕潤非常重要。而洗澡在清除皮膚表面碎屑和痂皮的同時，還可減少皮膚表面金黃色葡萄球菌的定殖，降低細菌感染的發(fā)生風險，所以必須著重強調(diào)。

首先，洗澡的頻率應根據(jù)患者疾病的嚴重程度做適當調(diào)整。通常來說，以每日或隔日1次為宜，同時避免使用毛巾揉搓皮膚，以免破壞皮膚屏障。水溫不宜過高，以32～38℃為宜，時間控制在5～10分鐘。另外，建議選擇低敏無刺激、pH接近正常表皮（pH約為6）的沐浴液。如皮膚有破損，也可使用次氯酸鈉抑制細菌定殖和生長，不過建議咨詢醫(yī)生后再使用。

洗浴后，還應根據(jù)季節(jié)選擇適宜的潤膚劑，如在寒冷干燥季節(jié)可選擇霜劑質(zhì)地的潤膚劑，在炎熱季節(jié)可選擇較稀薄的潤膚劑—建議洗浴后3～5分鐘內(nèi)涂抹潤膚劑，這樣有利于吸收，保留皮膚水分；每日1～2次涂抹即可。

問題六：激素在特應性皮炎治療中有什么作用？

如患者僅表現(xiàn)為輕微的皮膚干燥，建議先通過涂抹保濕潤膚劑治療，在干燥部位及周邊涂抹，2～4周后，多數(shù)患者的癥狀可有效緩解；若治療效果不佳，則可能需要使用外用糖皮質(zhì)激素。一聽到“激素”，有些患者不由自主地就會開始擔心，擔心有依賴性，從而產(chǎn)生抵觸心理。事實上，國內(nèi)外多個特應性皮炎治療指南均推薦：外用糖皮質(zhì)激素是治療和控制特應性皮炎的一線藥物。

通常來說，按照作用強度，可將外用糖皮質(zhì)激素可分為超強效、強效、中效和弱效4個等級。超強效和強效外用糖皮質(zhì)激素（如0.05%鹵米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏/軟膏、0.1%糠酸莫米松軟膏等）通常不推薦對12歲以下的兒童使用，且不應大面積長期使用，一般也不用于面部、乳房、陰部及皺褶部位，連續(xù)用藥不超過2～3周。中效外用糖皮質(zhì)激素（如0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏、0.025%氟輕松軟膏及乳膏等）的使用時間可適當延長，但連續(xù)用藥通常也不超過4～6周，12歲以下兒童連續(xù)使用盡量不超過2周，且不宜大面積長期使用。弱效外用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏、0.025%曲安奈德乳膏等）可酌情在短時間內(nèi)較大面積使用，必要時可長期使用，可用于兒童皮膚病，也可用于面部和皮膚柔嫩部位。

需要強調(diào)的是，在特應性皮炎治療開始階段，最好選用足夠強度的激素，以期在數(shù)天內(nèi)控制炎癥；炎癥得到控制后，可逐漸過渡到中、弱效激素。常見的外用糖皮質(zhì)激素不良反應包括：加重痤瘡、疥瘡、繼發(fā)或加重感染、導致皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、多毛、色素改變等。此外，孕婦應在醫(yī)生指導下使用，以中效、弱效或不含氟的外用糖皮質(zhì)激素為宜。

問題七：治療特應性皮炎還可以選擇哪些外用制劑？

除了外用糖皮質(zhì)激素，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑也是治療特應性皮炎的重要藥物。該類藥物可通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶發(fā)揮抗炎作用，其中，他克莫司軟膏和吡美莫司軟膏在目前臨床上較常用。

有研究表明，與吡美莫司軟膏相比，0.1%他克莫司軟膏的抗炎效果更強，大致和中強效糖皮質(zhì)激素相當，同時皮膚滲透性也較強。因此，對于中重度特應性皮炎，他克莫司軟膏更常用；而吡美莫司軟膏則較多用于輕中度特應性皮炎。這類藥物長期使用時，不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應，可用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門、外生殖器等部位。用藥初期，部分患者可能會出現(xiàn)局部瘙癢、刺痛或灼燒感，通常發(fā)生于用藥后5分鐘，可持續(xù)1小時，但強度和持續(xù)時間可隨癥狀改善而減弱或消失。這類藥物既可單用以短期控制炎癥，也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用或序貫使用。

需要注意的是，對于2歲以下兒童，目前尚缺乏使用這類藥物的循證學證據(jù)，故應理性看待；妊娠哺乳婦女應在醫(yī)生指導下謹慎使用。

問題八：服用抗組胺藥后困倦怎么辦？

對于多數(shù)伴有瘙癢癥狀的特應性皮炎患者來說，通常需要口服抗組胺藥輔助治療；而且，當與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療時，可顯著減少后者的使用劑量，并降低強度等級。但是，這類藥物也易導致困倦、嗜睡，給生活帶來不便。那么，應該怎么辦呢？

抗組胺藥可分為第一代（如氯苯那敏、苯海拉明）和第二代（如氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等）兩類。第一代藥物多具親脂性，易通過血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，也叫鎮(zhèn)靜性抗組胺藥；而第二代藥物不易通過血腦屏障，中樞抑制效應低。因此，推薦老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女以及需要注意力高度集中的人群（如司機等）首選第二代抗組胺藥；同時，盡可能選擇在睡前服用。

需要強調(diào)的是，盡管第二代抗組胺藥的不良反應較少，但個別藥物（如咪唑斯汀、依巴斯?。┛梢餛-T間期延長，有心臟病史的患者慎用。

問題九：不易控制的特應性皮炎該如何治療？

首先，對于不易控制的特應性皮炎患者，免疫抑制劑可作為考慮。免疫抑制劑治療通常需持續(xù)6個月以上，常用藥物有環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。但是，這些藥物治療兒童或青少年特應性皮炎均屬于超藥物適應證范圍，應反復評估其風險效益比。

然后，我們再來說說口服糖皮質(zhì)激素。原則上，我們不推薦口服糖皮質(zhì)激素治療—但是，若患者病情嚴重，服用其他藥物都難以有效控制，也可以短期服用。建議首選中效糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼松龍等），待病情好轉后，應及時減量停藥。

另外，近些年來，還有某些生物制劑（如度普利尤單抗）、Janus激酶抑制劑（如巴瑞替尼、烏帕替尼等）被批準用于治療中重度特應性皮炎。度普利尤單抗可與或不與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，亦可聯(lián)用他克莫司或吡美莫司乳膏，但僅限于面部、頸部、褶皺區(qū)域和生殖器部位，適用于治療外用處方藥控制不佳或不建議使用外用處方藥的成人中重度特應性皮炎；美國和歐洲則批準將其用于６歲及以上患者。這種藥物最常見的不良反應是注射部位反應、結膜炎、口腔皰疹等。至于巴瑞替尼、烏帕替尼，亦推薦其與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合，治療中重度特應性皮炎。