經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管術置管長度與患者身高的相關性研究

張慶銀 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院護理部 （上海 200240）

內(nèi)容提要：目的：探究經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管術（PICC）置管長度與患者身高的相關性。方法：研究對象為本院2020年3月～2021年4月擬行PICC穿刺的77例患者，將患者按照身高分為觀察組33例（身高≤160cm）和對照組44例（身高>160cm）。置管到達測量長度后，胸部X射線片定位。比較研究對象PICC導管尖端置于最適位置的成功率、導管異位情況。結果：研究對象最佳位置、高位位點異常發(fā)生率無顯著差異（P>0.05），觀察組行走異常發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組低位位點異常發(fā)生率顯著高于對照組（P<0.05），研究對象患者左右臂位點異常、導管尖端最佳位置的發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）；對照組右臂導管尖端走行異常發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。結論：走行異常出現(xiàn)率及低位出現(xiàn)率與PICC置管患者身高有關，身高決定著導管最佳置入長度。

近年來經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）被廣泛用于臨床各領域，旨在外周靜脈穿刺放置PICC導管，且尖端位于中心靜脈導管植入術。國內(nèi)于1996年全面實施PICC置管術，現(xiàn)階段已進展為臨床常用靜脈輸液通路[1,2]。PICC具有留置時間可長達1年、簡便、安全性高等優(yōu)勢，臨床已將其歸納為腸外營養(yǎng)支持、腫瘤化療以及重癥監(jiān)護等多個領域中[3]。PICC并發(fā)癥發(fā)生率一直是國內(nèi)外研究的重點。導管相關性感染、血腫、滲液、靜脈炎等是其常見并發(fā)癥[4]。國外亦有少見并發(fā)癥報告，例如呼吸窘迫、心律失常、神經(jīng)損傷等，手臂動靜脈瘺管，液體漏入肝實質(zhì)導致腹痛，呼吸困難的癥狀。通過文獻檢索，發(fā)現(xiàn)有文獻記載[5,6]，在防止并發(fā)癥研究方面，有關PICC置管后的保養(yǎng)已有不少報道，但對PICC置入長度和尖端位置等方面的研究比較缺乏。尤其是應用PICC尖端合理定位標志來確定最佳置入長度，更是鮮見。此外，對于置管后可能出現(xiàn)的導管相關性感染，由于沒有可靠的方法來監(jiān)測其發(fā)生風險，因而臨床上并未得到應有重視。所以注意PICC的最佳置入長度和最佳尖端位置等問題的探討，對于降低與PICC有關的并發(fā)癥也是如此[7,8]。本研究探討PICC置管長度與患者身高的相關性，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為本院2020年3月～2021年4月擬行PICC穿刺的77例患者，根據(jù)身高將其分為觀察組和對照組。本次選用的PICC導管是由美國巴德公司生產(chǎn)，導管型號為4.0Fr三向瓣膜式導管，置管人員均是經(jīng)專業(yè)PICC培訓并取得合格證書的護理人員操作。其中觀察組男2例，女31例，對照組男19例，女25例，患者均知情同意，且在年齡、體質(zhì)指數(shù)、穿刺部位上無差異（P>0.05），見表1。

納入標準：均有PICC置管指征；無PICC置管禁忌證；認知功能正常；知情同意本研究。

排除標準：嚴重內(nèi)科疾病；病情急劇惡化者；精神障礙患者；凝血機制異常者；既往有靜脈血栓、血栓手術史；長期接受抗凝藥物治療；伴中心靜脈高壓；近期有急慢性感染。

1.2 方法

①測量方法：患者采取平臥位，置管側(cè)上肢和軀體位于同一水平面上，向外伸展90?，軟尺從穿刺點沿著靜脈向同側(cè)肩關節(jié)方向移動，然后到右胸鎖關節(jié)處，最后加上5cm，對PICC置管的長度每例患者測三次并取均值。在設定預置管的長度之后，置管，整個過程嚴格執(zhí)行PICC置管的操作慣例。置管完成后，為了確保置管安全，高效，首先應用B超探查導管經(jīng)鎖骨下靜脈，在確認未入頸靜脈時抽出鋼絲、裁剪導管并適當固定。置管后攝胸部X射線正側(cè)位片，觀察導管頂端的位置；②評價標準[9]：本次研究的所有患者都在PICC置管之后拍胸部X射線正側(cè)位片，以判斷導管尖端的位置。INS指南建議，PICC導管端部理想部位應在上腔靜脈下部三分之一，即上腔靜脈與右心房結合部位[10]。臨床上常采用前后肋的定位方法，但值得注意的是，利用前肋和后肋對PICC導管尖端進行定位時，不同觀察者視覺上會產(chǎn)生差異，胸椎體的定位是比較可靠，不隨氣息變化，本科室選擇導管尖端在胸椎間隙水平6-7處為最佳部位，在第七胸椎以上是太深了，不如第6胸椎是太淺的。

1.3 觀察指標

①對比研究對象導管尖端位于最佳位置、走行異常、位點異常的發(fā)生率；②探討置管長度與患者身高的相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析?！纒描述計量資料，采用t檢驗；[n(%)]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗。兩變量之間的相關性分析采用Pearson相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 PICC導管尖端置入位置對比

研究對象最佳位置、高位位點異常發(fā)生率無顯著差異（P>0.05），觀察組行走異常發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組低位位點異常發(fā)生率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表1.一般資料對比

表2.PICC導管尖端置入位置對比[n(%)]

2.2 左右臂導管尖端置入位置對比

研究對象左右臂導管尖端最佳位置、位點異常的發(fā)生率比較差異無顯著意義（P>0.05）；對照組右臂導管尖端走行異常發(fā)生率高于觀察組（P<0.05），見表3。

3.討論

PICC 導管穿刺外周靜脈是指直觀下穿刺深靜脈，穿刺簡單、安全性高及穿刺成功率高，創(chuàng)傷較小、血管損傷小、放置時間較長（可達一年以上）、護士可以獨自操作的好處[11]。且PICC置管不受患者年齡、性別、疾病種類有限，能夠有效減少患者住院天數(shù)，給患者打開了便捷的通道、安全，高效靜脈通路，在長期靜脈輸液中被廣泛使用、重復錄入血制品、靜脈高營養(yǎng)和化療的患者等[12]。INS指南中建議PICC導管端部最佳部位是在上腔靜脈下部三分之一，即上腔靜脈與右心房結合部位。因為此處靜脈的管徑較大，血流豐富，輸注的液體可被快速稀釋，減少藥物對管壁的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率。有研究結果表明PICC導管尖端置入過淺會增加靜脈炎的發(fā)生率[13]。

PICC放置在臨床應用逐年上漲，能避免患者反復靜脈穿刺痛苦，但置管后會引起一系列并發(fā)癥，如置管后靜脈炎、感染、脫管及水腫等，整體發(fā)生率高達50%，一次性置管成功率僅為36%。為進一步減少對外周大血管損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高首次置管成功率，在預防中心靜脈血栓形成對于保持患者獲得維持生命輸液至關重要。在中心靜脈置管相關并發(fā)癥眾多危險因素中，導管尖端位置為其發(fā)生的獨立危險因素，且中心靜脈導管尖端-右心房的距離與中心靜脈血栓形成正相關。中心靜脈導管尖端最佳位置為SVC下1/3區(qū)間或CAJ點處。由于PICC是通過體外測量決定置管長度。為此，測量方法以及穿刺靜脈選用不同以及患者體型等個體差異性，此類“盲插法”仍不足以保證導管尖端位置準確性。近些年來相關研究認為，患者身高與PICC插入深度有其相關性，當身高越高則插入深度隨之增加，反之相反。但目前臨床針對該類研究內(nèi)容偏少，對插入靜脈選擇、身高影響程度等內(nèi)容尚無明確研究。為此，本次研究就經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管術置管長度與患者身高相關情況展開探討，對獲得結果展開分析。

成人PICC置管長度體外測量方法以橫L法應用最為廣泛，雖然傳統(tǒng)體外測量法充分利用人體骨性標志，但是不適合骨性標志不顯著或者被動體位者。臨床工作中護理人員常不易掌握第三肋間，特別是受肥胖和肋間隙不同寬度的干擾，傳統(tǒng)測量方法較容易出現(xiàn)測量偏差，從而造成PICC導管放置導管太深或者太淺，加重多種術后并發(fā)癥發(fā)生率，并影響患者安全用藥[14]。一些學者通過分析導管末端處于最佳位置時大量X射線胸片資料，認為PICC導管方向并非“橫L形”，而是類似于“拋物線”形，因此改進后的PICC體外測量方法從穿刺點開始沿著靜脈方向向同側(cè)肩關節(jié)方向延伸，然后向右側(cè)胸鎖關節(jié)方向延伸，最終加入5cm，在傳統(tǒng)測量法中加入1個肩關節(jié)測量點，該測量點方向更接近體內(nèi)靜脈方向特征，所選擇骨性標志更容易被操作者接觸到，最終直接加入5cm，還可以避免骨性標志缺失帶來的測量誤差，極大提高體外測量精確度[15]。本文研究顯示，觀察組低位位點異常率高，行走異常率低，說明身高越高，導管尖端走行異常的發(fā)生率越高，低位異常的發(fā)生率越低。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究對象左右臂導管尖端位點異常的發(fā)生率比較差異無顯著意義（P>0.05）；對照組右臂導管尖端走行異常發(fā)生率高于觀察組（P<0.05），表明高身高的患者右臂導管尖端走行異常發(fā)生率高于低身高的患者。本研究還發(fā)現(xiàn)，右臂行走異常發(fā)生率高于左臂，原因在于從靜脈的解剖位置來看，右頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈近乎成一條直線，且腋靜脈內(nèi)徑7mm，鎖骨下靜脈內(nèi)徑9mm，頭靜脈內(nèi)徑12mm，右手臂PICC導管的尖端具有較大的可移動空間。同時由于患者以右利手為主，右臂活動量大，負重大，右臂置管患者導管異位率高于左臂。PICC置管患者導管的最佳插入長度與身高相關，身高越高則走行異常發(fā)生率越高。

綜上所述，走行異常出現(xiàn)率及低位出現(xiàn)率與PICC置管患者身高有關，身高決定著導管最佳置入長度。