腹腔鏡下單孔操作對腹股溝斜疝的治療效果

伍家寶 福州市中醫(yī)院微創(chuàng)外科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要：目的：研討腹腔鏡下單孔操作對腹股溝斜疝患者的治療效果。方法：選取2020年10月～2022年11月入住本院外科行腹腔鏡下全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）治療的腹股溝斜疝患者86例，以隨機數(shù)表法分為兩組，每組43例。對照組采用腹腔鏡下多孔TEP治療，觀察組行腹腔鏡下單孔（SIL-）TEP操作，比較兩組手術(shù)基本指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及疼痛評分）、并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率及切口滿意度。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其余手術(shù)基本指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組發(fā)生切口感染、臍血腫等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切口總滿意度（93.02%）高于對照組（69.77%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下SIL-TEP操作用于腹股溝斜疝患者的處理效果確切，雖會延長手術(shù)時間，但切口較多孔操作隱蔽，患者滿意度較高。

腹股溝斜疝是由于腹膜鞘狀突不閉合或未有效閉合，致使腹腔內(nèi)容物向腹股溝管突出而引起，在所有腹股溝疝中的占比高達95%[1]，且病情癥狀容易反復(fù)出現(xiàn)，對患者的身心健康有明顯影響，需要盡早處理。手術(shù)治療是目前臨床治療該疾病的主要方法，但腹股溝斜疝患者大部分為男性幼兒或老年人，其機體狀況較特殊，對于具體術(shù)式的選擇需要更慎重。腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點，現(xiàn)已發(fā)展為治療腹股溝疝的首選方法，主要術(shù)式包括腹腔鏡下多孔全腹膜外疝修補術(shù)（Totally extraperitoneal hernia repair，TEP）、腹腔鏡下單孔全腹膜外疝修補術(shù)（single-incision laparoscopic，SIL-TEP等多種方式[2,3]。本研究對86例行腹腔鏡下TEP、SIL-TEP操作治療的腹股溝斜疝患者進行對比，旨在明確腹腔鏡下SIL-TEP操作在處理腹股溝斜疝方面的價值，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年10月～2022年11月入住本院外科的腹股溝斜疝患者86例，以不同腹腔鏡操作法為依據(jù)劃分組別，每組各43例，均為單側(cè)疝。對照組男性43例，年齡32～81歲，平均（58.12±6.85）歲。觀察組男性43例，年齡35～73歲，平均（57.95±6.89）歲。兩組患者基線信息比較顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。且本研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均按成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；依照臨床癥狀、?？企w格檢查、腹股溝淺表B超確診為腹股溝斜疝；②符合手術(shù)指征；③具備一定交流能力；④患者及家屬知情，且已簽署相關(guān)入組研究協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于嵌頓疝、絞窄疝者；巨大陰囊疝；②合并嚴重先天性疾病或肝、腎等重要臟器功能不全者；③凝血功能障礙者；④既往有手術(shù)或外傷史者；⑤患者或其家屬不同意參與研究，或中途退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)前完善查體，常規(guī)禁食飲等。

觀察組給予腹腔鏡下單孔TEP 手術(shù)處理。取仰臥位，保持頭低患側(cè)稍高，經(jīng)臍皺襞做縱向切口約2.5cm，進入腹直肌后鞘前，利用小紗布分離建立腹膜前間隙，將單孔通道器送入，建立人工氣腹[腹內(nèi)壓：10mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，通過鏡推法置鏡并觀察，然后使用電鉤對Retzius以及Bogros間隙進行分離，回納處理小疝囊，部分體積較大的疝囊給予橫斷，完成后使用可吸收線對疝囊近端以及腹膜破損區(qū)進行縫合關(guān)閉，將精索腹壁化6cm。先底部再到頂部，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)鋪放疝補片，無需固定，最后使用4-0可吸收線縫合關(guān)閉皮下筋膜及切口。

對照組給予腹腔鏡下多孔TEP手術(shù)處理。取仰臥位，保持頭低位患側(cè)稍高，位于臍下緣1.5cm處做弧形切口，進入腹直肌后鞘前，先向尾側(cè)鈍性游離后鞘前間隙約4～5cm，置入10mm Trocar，充氣為患者建立人工氣腹（腹內(nèi)壓：10mmHg），鏡下觀察了解其病變情況，再分別做切口位于腹正中線與髂前上棘連線交匯處及恥骨聯(lián)合上2～4cm位置，長度約5mm，并分別置入5mm Trocar，用電鉤分離Retzius間隙及Bogros間隙，小疝囊完整游離，較大疝囊予2-0絲線結(jié)扎后電鉤橫斷疝囊，部分腹膜破損者在鏡下使用可吸收線做連續(xù)縫閉，其余操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)基本指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及疼痛評分，其中疼痛評分在術(shù)后24h參照可視模擬評分法（Visual analog scoring method，VAS）[5]判定，總分10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，得分越高則疼痛程度越明顯；②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、臍血腫、陰囊腫脹及急性尿潴留；③比較兩組的復(fù)發(fā)率，于術(shù)后5個月隨訪統(tǒng)計；④比較兩組切口滿意度，于術(shù)后1個月采用本院自制問卷表調(diào)查，問卷表信效度為0.742，從切口隱蔽度、感染及脂肪液化情況等方面評價，總分10分，9分以上為很滿意，6～8分為基本滿意，低于6分為不滿意，切口總滿意度=（很滿意+基本滿意）患者占比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0版本軟件進行分析，對計數(shù)資料做χ2檢驗，對計量資料做t檢驗，完成后符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)記錄結(jié)果

兩組患者在術(shù)中出血量、住院時間以及疼痛評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但手術(shù)時間比較顯示，觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1.兩組手術(shù)基本指標(biāo)記錄結(jié)果(±s)

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)疼痛評分(分)觀察組43 52.47±7.48 12.52±3.81 4.72±1.54 3.85±0.78對照組43 43.86±8.65 13.09±4.11 4.68±1.48 3.88±0.75 t 4.937 0.666 0.122 0.181 P<0.001 0.506 0.902 0.856

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率統(tǒng)計結(jié)果

觀察組發(fā)生切口感染、臍血腫等并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，術(shù)后5個月復(fù)發(fā)率為2.33%，略低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率9.30%和復(fù)發(fā)率4.65%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2.兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

2.3 兩組切口滿意度的調(diào)查和記錄結(jié)果

觀察組患者切口總滿意度為93.02%，高于對照組患者的切口總滿意度69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3.兩組切口滿意度的調(diào)查和記錄結(jié)果[n(%)]

3.討論

腹股溝斜疝的男女患病比為15:1[6]，患者站立位、咳嗽、用力提重物、用力排便時，疝內(nèi)容物經(jīng)常出現(xiàn)，影響日常活動。巨大疝內(nèi)容物可影響男性患者的睪丸血運，導(dǎo)致睪丸萎縮乃至血管腔內(nèi)梗塞；則可由于疝囊長時間壓迫而造成陰囊外側(cè)兩處組織缺血性壞死，嚴重影響其身體健康及生活。因此，對于已確診且無明顯手術(shù)禁忌的腹股溝斜疝患者，爭取盡早手術(shù)治療具有重要意義。腹股溝斜疝的發(fā)生多與腹膜鞘狀突閉合異常有關(guān)，而與腹壁薄弱等因素關(guān)系不大，采用傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎手術(shù)雖然能夠獲得較好的手術(shù)效果，并且還具有操作簡單、易于掌握的特點，然而也存在創(chuàng)傷較大、疼痛較明顯、術(shù)后恢復(fù)緩慢等問題。需尋求一種更有效且安全治療腹股溝斜疝的手術(shù)方式，以減少并發(fā)癥發(fā)生、提高治療效果。

腹腔鏡技術(shù)由于具有微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等特點而廣受患者與醫(yī)者青睞，其開展以來主要經(jīng)歷了三孔、兩孔到單孔等階段。資料顯示[7]，對腹股溝疝患者應(yīng)用腹腔鏡下多孔TEP治療能夠取得與傳統(tǒng)術(shù)式相似的效果，并有效減少創(chuàng)傷及疼痛。SIL-TEP操作采用單孔，能夠明顯減少皮膚切口數(shù)量，減少切口疝可能風(fēng)險。其在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)操作，術(shù)野清晰度有保障，減少另外兩個尖銳穿刺孔可能引起的血管和腸管損傷；再者可以診斷偶然發(fā)現(xiàn)的半月線疝，并在同一手術(shù)修補[8]。然而，腹腔鏡下單孔TEP手術(shù)的操作技術(shù)難度較高，并且易出現(xiàn)操作器械相互干擾等問題，因此目前臨床學(xué)者對于其療效仍有爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者多項手術(shù)基本指標(biāo)（術(shù)中出血量、住院時間及疼痛評分）、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在手術(shù)時間上，觀察組較對照組有明顯延長，而切口滿意度則要高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；說明在腹股溝斜疝患者中，腹腔鏡下單孔或多孔TEP手術(shù)治療均有較好的效果，其中腹腔鏡下單孔TEP雖然操作較耗時，但可進一步減少皮膚切口創(chuàng)傷，提高患者切口滿意度。該觀點與上述研究與張一忠等[9]報道大致吻合。分析其原因，可能是：①腹腔鏡下單孔TEP操作對外科醫(yī)師技術(shù)要求較高，若外科醫(yī)師對該腹腔鏡術(shù)式掌握不熟練、經(jīng)驗不足等，則很容易導(dǎo)致手術(shù)時間延長；而隨著腹腔鏡單孔TEP手術(shù)技能的逐漸改進，以及外科醫(yī)師對單孔腹腔鏡術(shù)式技能掌握熟練度的不斷增加，這一問題也有望得到解決；②腹腔鏡下單孔TEP手術(shù)的切口位于臍皺襞，長度較小，僅約為2cm，相對腹腔鏡多孔TEP手術(shù)切口隱蔽，故而能夠更好地保障美觀，提高患者滿意度。另外，在行腹腔鏡單孔TEP操作時，有幾個要點需要注意：①經(jīng)臍皺襞做縱向切口后進入腹膜后鞘前層時，應(yīng)盡量遠離腹膜精細操作，若不慎誤切腹膜，則需在妥善縫閉腹膜后再行分離；②切口縫合通常選用4/0可吸收線，且通過連續(xù)皮下縫合的方式處理，能夠更好地保持切口處皮膚的連續(xù)性、保障臍孔凹陷的恢復(fù)；③術(shù)中可采用超聲刀分離，可有效控制出血，保障手術(shù)視野清晰，盡量避免延長手術(shù)時間。

綜上所述，對腹股溝斜疝患者行腹腔鏡下單孔或多孔TEP手術(shù)治療，均可較好地控制術(shù)中出血及疼痛，更快促進患者恢復(fù)出院，并減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，其中腹腔鏡下單孔操作雖會增加手術(shù)時間，但切口美觀性較好，患者滿意度較高，具體術(shù)式應(yīng)結(jié)合患者實際情況選擇。