超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡下膽囊切除患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果

林藝云 陳泗坤 漳州市醫(yī)院麻醉科 （福建 漳州 363000）

內(nèi)容提要：目的：觀察腹腔鏡下膽囊切除患者采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生的影響。方法：選擇2022年2月～2023年2月醫(yī)院收治的77例腹腔鏡下膽囊切除患者，選取雙盲法將77例患者分為觀察組、對照組，分別為38例、39例，分別在全身麻醉前，給予超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯麻醉處理、自控式鎮(zhèn)痛處理。結(jié)果：觀察組切皮后、氣腹結(jié)束后HR低于對照組，術(shù)中血壓變化明顯，觀察組疼痛評分、枸櫞酸舒芬太尼使用量更低，惡心、嘔吐情況更低，蘇醒時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間更短（P<0.05）。結(jié)論：針對腹腔鏡下膽囊切除患者給予超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯效果明顯。

在膽囊疾病中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用廣泛，對比開腹手術(shù)，該手術(shù)治療方式可有效降低患者創(chuàng)傷，有利于提升患者恢復(fù)速度[1]。但是即使是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后仍伴隨疼痛感，可增加患者應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)進(jìn)一步影響患者預(yù)后。因此，要求臨床應(yīng)高度重視患者疼痛控制，以免由于疼痛增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對患者術(shù)后恢復(fù)不利[2]。之前多采取靜脈自控式鎮(zhèn)痛方式，雖然能夠起到一定的鎮(zhèn)痛作用，但效果往往不確切且伴隨阿片類藥物毒副作用如惡心、嘔吐等，患者滿意度較差[3]。近年來，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯麻醉處理的應(yīng)用，臨床認(rèn)可度不斷提升，該麻醉方式安全性較高，鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效滿足患者臨床需求。本文圍繞腹腔鏡下膽囊切除患者麻醉工作進(jìn)行深入分析，借助超聲，對患者實(shí)施腹橫筋膜阻滯麻醉處理，并分析圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022年2月～2023年2月的時(shí)間范圍，收集腹腔鏡下膽囊切除患者（77例），分組方式為雙盲法，具體包括觀察組、對照組。觀察組38例患者中，男24例，女14例，年齡33～76歲，平均（46.97±11.15）歲，BMI 18.6～24.0kg/m2，平均（22.26±2.13）kg/m2。對照組39例患者中，男26例，女13例，年齡34～77歲，平均（46.98±11.18）歲，BMI18.7～23.0kg/m2，平均（22.30±2.14）kg/m2，對比兩組各項(xiàng)資料，患者具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

在術(shù)前，對兩組患者進(jìn)行超聲檢查，設(shè)備為彩色多普勒超聲診斷儀。選取患者仰臥位，保持患者平靜呼吸，在屏氣過程中，對患者腹部實(shí)施連續(xù)性掃描，獲取影像結(jié)果，最終由主治醫(yī)生根據(jù)患者圖片，判斷診斷結(jié)果，對比臨床病理結(jié)果，確定患者病情。進(jìn)入手術(shù)室后，統(tǒng)一對兩組患者實(shí)施靜脈通路開放處理，完成血壓等指標(biāo)監(jiān)測。觀察組于全身麻醉開始前30min行超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，使用超聲設(shè)備為彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭調(diào)整為高頻模式，對超聲探頭進(jìn)行保護(hù)。對患者三層肌肉結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。選取進(jìn)針點(diǎn)為Mark，將穿刺針引導(dǎo)至腹橫肌平面，回抽無血后，推注濃度為0.25%的羅哌卡因注射液20mL，給藥后腹內(nèi)斜肌和腹橫肌可出現(xiàn)梭形暗區(qū)。另一側(cè)按該方法完成阻滯。

兩組均行靜吸復(fù)合全身麻醉，給予丙泊酚，做好劑量控制，保持2mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨（注射使用），將使用劑量控制在0.2mg/kg。另外為患者提供藥物枸櫞酸舒芬太尼，提供麻醉誘導(dǎo)處理，藥物的具體劑量為0.3μg/kg。藥物使用完成后，給予患者機(jī)械通氣處理，合理調(diào)節(jié)氧流量，保持在2L/min，吸入氧濃度為50%，麻醉維持為1.5%～2.0%七氟醚，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min。術(shù)中維持生命征平穩(wěn)，如心率、血壓增高>20%靜注舒芬太尼5～10μg。術(shù)畢，對照組另外提供靜脈自控鎮(zhèn)痛，枸櫞酸舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊注射液10mg加入0.9%生理鹽水稀釋至100mL。在參數(shù)方面，負(fù)荷量、單次給藥量均需要采取參數(shù)控制。加強(qiáng)鎖定時(shí)間，做好劑量控制，時(shí)間以及劑量為15min、2mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者在各時(shí)間段，包括入室后、切皮前、切皮后、氣腹結(jié)束，完成心率（HR）指標(biāo)情況。觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓變化，采取多功能監(jiān)護(hù)儀記錄。術(shù)后，以《視覺模擬評分法》給予評估處理，完成疼痛分析，0～10分評分范圍內(nèi)，0分為無痛，10分為疼痛劇烈。觀察患者麻醉指標(biāo)（麻醉藥物使用量、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間）；觀察惡心嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用百分比表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 HR指標(biāo)

觀察組入室后、切皮前HR指標(biāo)對比對照組，差異無意義（P>0.05），評估切皮后、氣腹結(jié)束后，觀察組HR指標(biāo)明顯更低（P<0.05），見表1。

表1.HR指標(biāo)比較(±s,次/min)

表1.HR指標(biāo)比較(±s,次/min)

組別n入室后切皮前切皮后氣腹結(jié)束后觀察組38 73.45±8.13 74.90±11.26 78.99±6.64 82.64±7.59對照組39 73.36±8.21 73.48±10.49 71.45±4.59 70.49±6.47 t 0.285 1.107 6.895 7.695 P 0.129 0.264 0.001 0.001

2.2 血壓變化

術(shù)前以及術(shù)后，兩組血壓變化無意義（P>0.05），術(shù)中觀察組收縮壓、舒張壓升高幅度更低（P<0.05），見表2。

表2.血壓變化比較(±s,mmHg)

表2.血壓變化比較(±s,mmHg)

組別n舒張壓收縮壓術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后觀察組38 89.44±12.54 95.26±10.15 90.10±11.18 130.11±11.56 137.04±10.18 130.58±12.40對照組39 90.45±11.15 110.19±12.69 91.64±10.07 130.13±11.60 160.48±12.56 128.16±12.56 t 0.749 5.687 0.193 0.715 5.882 1.590 P 0.063 0.001 0.086 0.076 0.000 0.149

2.3 疼痛評分

觀察組術(shù)后各時(shí)間段疼痛評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3.比較疼痛情況(±s,分)

表3.比較疼痛情況(±s,分)

組別n術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h觀察組38 1.14±0.24 1.66±0.37 1.89±0.42對照組39 3.29±0.88 3.59±1.14 3.98±1.26 t 8.558 7.595 5.699 P 0.001 0.001 0.001

2.4 麻醉指標(biāo)

觀察組枸櫞酸舒芬太尼使用量、蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間低于對照組（P<0.05），見表4。

表4.比較麻醉指標(biāo)(±s)

表4.比較麻醉指標(biāo)(±s)

組別n舒芬太尼使用量(μg)蘇醒時(shí)間(min)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)觀察組38 270.15±20.62 5.54±1.19 3.56±1.14對照組39 394.56±20.79 7.86±2.64 5.68±1.85 t 5.972 8.546 7.869 P 0.001 0.001 0.001

2.5 惡心、嘔吐情況

觀察組惡心、嘔吐情況更低（P<0.05），見表5。

表5.比較惡心嘔吐情況[n(%)]

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)多用于治療膽囊疾病，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)進(jìn)行對比，借助腔鏡輔助，手術(shù)視野更加清晰，能夠有效降低手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，在保障患者治療效果方面能夠起到積極意義[4]。但是因?yàn)槭中g(shù)始終屬于有創(chuàng)性操作，術(shù)后患者疼痛情況難以避免，呈現(xiàn)切口及內(nèi)臟疼痛等，對患者術(shù)后快速康復(fù)造成影響。因此，要求臨床應(yīng)做好鎮(zhèn)痛處理，有效降低患者疼痛。同時(shí)，鎮(zhèn)痛方案的選擇應(yīng)充分考慮到患者的個(gè)體差異，確保鎮(zhèn)痛方案的有效性，從而改善患者預(yù)后。

既往臨床多采取靜脈自控式鎮(zhèn)痛干預(yù)，但是在大劑量使用阿片類藥物的情況下，將會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐的發(fā)生率增高，還會(huì)進(jìn)一步增加患者呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。因此，要求臨床應(yīng)深入分析該手術(shù)治療患者的具體情況，合理實(shí)施術(shù)中麻醉阻滯措施，進(jìn)而促進(jìn)患者手術(shù)實(shí)施。近年來，醫(yī)療器械研究的深入化，臨床提出可將超聲技術(shù)引進(jìn)實(shí)際工作中，對患者實(shí)施腹橫筋膜阻滯處理，超聲技術(shù)能夠提供更加清晰的視野，具有較為明顯的優(yōu)勢[5]。經(jīng)超聲檢查，并結(jié)合患者實(shí)際情況，提供腹橫筋膜阻滯，具有良好的麻醉效果。該技術(shù)神經(jīng)阻滯良好，其主要作用于腹壁感覺神經(jīng)，能夠?qū)ν从X傳導(dǎo)起到阻斷作用，麻醉效果顯著，并且應(yīng)用后不會(huì)影響患者呼吸系統(tǒng)，具有較高的安全性。借助超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，可降低手術(shù)刺激導(dǎo)致患者心率以及血壓波動(dòng)，降低阿片類藥物使用量，從而減少患者術(shù)后惡心、嘔吐情況。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯能夠起到良好的鎮(zhèn)痛作用，可減少術(shù)中及圍手術(shù)期阿片類藥物應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)對患者應(yīng)激的控制，避免交感神經(jīng)過度興奮，有利于血流動(dòng)力學(xué)水平的穩(wěn)定。本院使用的局麻藥物為羅哌卡因，藥物在起到良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還具有長效性，能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞Na+通道進(jìn)行抑制，對纖維傳導(dǎo)起到一定的阻滯作用，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因毒性相對較小，應(yīng)用后對患者心血管系統(tǒng)影響較小，治療具有良好的安全性。同時(shí)，因?yàn)檫x擇腹橫肌平面進(jìn)行阻滯處理，該部位涉及血管相對較少，藥物吸收速度較慢，能夠有效延長鎮(zhèn)痛的時(shí)間，進(jìn)而緩解患者疼痛感。

近年來，臨床高度重視神經(jīng)、區(qū)域阻滯起到的作用，相關(guān)文獻(xiàn)表明超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯起到的良好作用[6]，該技術(shù)將成為未來臨床麻醉行業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。對比傳統(tǒng)麻醉阻滯方法，超聲直觀性明顯，能夠?qū)Ω贡诮馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，內(nèi)容具有較高的清晰度，能夠有效避免穿刺針折斷情況，有利于降低腹腔內(nèi)臟損傷情況，可確?；颊呤中g(shù)順利進(jìn)行，有利于提升手術(shù)的安全性。同時(shí)，在采取該項(xiàng)阻滯技術(shù)后，還能夠降低全麻藥物使用，能夠降低患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者順利完成整個(gè)手術(shù)治療，進(jìn)而起到改善預(yù)后的作用，有利于提升患者在治療期間的舒適度。既往研究顯示，對比切口局部浸潤麻醉處理，通過采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯處理，能夠有效降低患者麻醉用藥量，有利于提升手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)性，并且還能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，在提升患者術(shù)后恢復(fù)效果方面優(yōu)勢明顯[7]。本研究顯示，比較HR指標(biāo)，觀察組更優(yōu)，且術(shù)中血壓對比對照組更加平穩(wěn)，術(shù)后疼痛情況下降明顯，惡心、嘔吐人數(shù)更少（P<0.05）。這說明，該項(xiàng)阻滯技術(shù)能夠確?；颊哐獕阂约靶穆实姆€(wěn)定性，可促進(jìn)患者疼痛情況的優(yōu)化。通過使用超聲技術(shù)，能夠提升各項(xiàng)操作的精準(zhǔn)度，進(jìn)而減少創(chuàng)傷性，緩解疼痛感。同時(shí)，借助超聲技術(shù)還能夠確?；颊叩陌踩?，可有效減少患者惡心以及嘔吐情況的出現(xiàn)。具體而言，超聲技術(shù)能夠起到顯著的作用。借助超聲能夠檢查患者周圍臟器，可幫助手術(shù)患者排除禁忌癥，進(jìn)而確?；颊吣軌蝽樌邮苤委?。而在本文研究中，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯具有顯著應(yīng)用優(yōu)勢，能夠在整體上保障患者手術(shù)順利開展，并且能夠保持患者血壓的穩(wěn)定性，有利于降低患者術(shù)后疼痛感，改善惡心、嘔吐情況，有利于提高患者手術(shù)治療的安全性以及舒適度。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯作為鎮(zhèn)痛方式，依托于超聲成像技術(shù)，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)性觀察患者神經(jīng)以及周圍結(jié)構(gòu)情況，便于局麻藥物注射，使藥物能夠順利進(jìn)入到靶神經(jīng)周圍，在手術(shù)開始時(shí)，能夠減少患者受到的疼痛刺激，能夠在一定程度上降低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面具有積極意義。因此，該鎮(zhèn)痛方式在臨床中具有較強(qiáng)的可靠性。臨床研究顯示[8]，借助超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，基于超聲技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)對針尖位置的動(dòng)態(tài)化觀察，可對筋膜層進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并且還能夠觀察穿刺針穿刺路徑，判斷在使用麻醉藥物后的擴(kuò)散情況，可有效提升穿刺針使用的準(zhǔn)確性，進(jìn)而降低患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在提升患者麻醉安全性方面具有重要作用。有學(xué)者經(jīng)過研究后顯示[9]，超聲引導(dǎo)腹橫筋膜阻滯，可有效降低麻醉藥物用量，進(jìn)而提升患者的鎮(zhèn)痛效果。另外，經(jīng)超聲引導(dǎo)后，還能夠有效確保患者蘇醒舒適度，進(jìn)而提升患者康復(fù)效果，改善預(yù)后。氣腹操作加之手術(shù)刺激，將會(huì)增加患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中，受到腹部充氣影響，將會(huì)導(dǎo)致患者伴隨血液循環(huán)系統(tǒng)，能夠?qū)桓猩窠?jīng)起到刺激性作用，以免中樞神經(jīng)呈現(xiàn)敏感化情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對患者應(yīng)激反應(yīng)的抑制，可確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)，可有效優(yōu)化患者術(shù)后恢復(fù)[10]。既往有學(xué)者研究認(rèn)為[11]，采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯麻醉處理，并對患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，能夠降低患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況。因?yàn)樵撟铚夹g(shù)能夠?qū)颊呒股窠?jīng)根終末支進(jìn)行阻滯，可緩解受到手術(shù)牽拉影響引發(fā)的傷害性刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而保障患者血壓的穩(wěn)定性。本文研究同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。既往有學(xué)者[12]選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者展開分析，給予超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯處理，患者惡心、嘔吐情況較少。這說明，通過給予超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯處理，能夠確?；颊叩陌踩?，可有效控制不良反應(yīng)。而本文研究也證明了這一點(diǎn)，說明超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的實(shí)施具有較強(qiáng)的安全性。綜上所述，在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，給予超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯麻醉處理，能夠達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，可有效保持患者血壓以及心率的穩(wěn)定性，提高患者麻醉安全性，并且能夠降低患者惡心、嘔吐感。