微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者炎癥因子的影響

柯國(guó)偉 莆田市涵江醫(yī)院泌尿外科 （福建 莆田 351100）

內(nèi)容提要：目的：探討鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效，并對(duì)患者的預(yù)后展開(kāi)分析。方法：選取2021年3月～2022年8月的輸尿管結(jié)石患者82例。以抽簽分組法將患者分入對(duì)照組（n=41）、觀察組（n=41）。對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）治療，觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組手術(shù)治療情況、結(jié)石清除率、血清炎性因子、腎功能變化、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率分別為70.73%、97.56%；對(duì)照組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率分別為80.00%、100.00%，對(duì)比差異均不顯著（χ2=0.576、1.012，P=0.448、0.314）。治療前兩組血清炎性因子指標(biāo)對(duì)比差異不顯著（P>0.05）。治療前兩組血肌酐（SCr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）對(duì)比差異不顯著（P>0.05）；觀察組血尿、腎損傷、輸尿管損傷總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)創(chuàng)傷小于PCNL，患者在術(shù)后檢查中顯示結(jié)石清除率也較為滿意，腎功能受到的影響更小，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

輸尿管結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿結(jié)石，可導(dǎo)致患者腹部疼痛、尿痛、血尿等癥狀。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，輸尿管結(jié)石在我國(guó)是一種發(fā)病率約10%的結(jié)石癥[1]。輸尿管結(jié)石的治療方案較多，但手術(shù)治療是效果最直接的方式[2]。通過(guò)手術(shù)可清除絕大部分結(jié)石，解除輸尿管梗阻，使患者恢復(fù)正常生活。而目前在輸尿管結(jié)石的治療中以微創(chuàng)術(shù)式治療為主，其中代表性的術(shù)式包括經(jīng)輸尿管鏡（硬鏡/軟鏡）取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[3]。而在實(shí)際操作中，為提升碎石效率，降低結(jié)石殘留，往往還聯(lián)合鈥激光碎石治療[4]。鈥激光的應(yīng)用極大提升碎石效率，能夠減少結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，其效果得到認(rèn)可[5]。在本次研究中對(duì)輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效展開(kāi)分析，選取2021年3月～2022年8月收治的82例患者。通過(guò)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的對(duì)比，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年3 月～2022 年8 月82 例被超聲等檢查方式確診的輸尿管結(jié)石患者，以抽簽分組法將患者分為對(duì)照組（n=41）、觀察組（n=41）。對(duì)照組男23例，女18例；年齡24～68歲，平均（42.56±11.68）歲；結(jié)石直徑0.6～2.5cm，平均（1.50±0.42）cm。觀察組男24例，女17例；年齡24～71歲，平均（42.27±11.62）歲；結(jié)石直徑：0.6～2.6cm，平均（1.53±0.46）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲等檢查確診為輸尿管結(jié)石[6]；②符合手術(shù)治療指征，無(wú)手術(shù)禁忌者；③患者或家屬簽署研究知情書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②合并嚴(yán)重泌尿感染；③體質(zhì)量較大，體質(zhì)量指數(shù)>28kg/m2；④合并腎結(jié)石患者；⑤復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。

1.2 方法

觀察組：入室后指導(dǎo)患者取膀胱截石位，行全身麻醉。沿超滑斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管置入輸尿管硬鏡，對(duì)尿道、膀胱等進(jìn)行觀察。通過(guò)輸尿管鏡置入攔截網(wǎng)籃，并在結(jié)石上方打開(kāi)。插入并打開(kāi)鈥激光，設(shè)置頻率為1.0～1.5J/15～20Hz，連續(xù)脈沖碎石，采用蟲(chóng)噬法將結(jié)石粉碎，盡可能粉碎結(jié)石，結(jié)石大碎塊以攔截網(wǎng)籃取出。常規(guī)留置F7雙J管和導(dǎo)尿管，術(shù)后密切觀察，于3d后拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)評(píng)估是否拔除雙J管。

對(duì)照組：入室后體位、麻醉方案同觀察組。將F7輸尿管導(dǎo)管送入結(jié)石下方，然后改俯臥位。超聲引導(dǎo)下完成腎盞穿刺，穿刺位置常規(guī)選擇在11肋間隙或12肋下，腋后線至肩胛旁線間區(qū)域，完成經(jīng)皮腎通道的建立。置入導(dǎo)絲，再以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，完成操作通道的建立。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入腎鏡，順行至輸尿管并找到結(jié)石位置。對(duì)結(jié)石性碎石、取石操作，常規(guī)方式雙J管，造瘺。手術(shù)后3d確認(rèn)是否拔出造瘺管，術(shù)后1個(gè)月評(píng)估是否拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量；②在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行超聲復(fù)查，評(píng)估患者結(jié)石清除率。其中結(jié)石清除率以不需要進(jìn)行二次手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)；③抽取患者的靜脈空腹血4mL，離心處理后（10min，3000r）進(jìn)行血清白介素（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的檢測(cè)，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法；④抽取患者的靜脈空腹血進(jìn)行血肌酐（Serum creatinine，SCr）的檢測(cè)；另進(jìn)行患者腎功能檢查，指標(biāo)為腎小球?yàn)V過(guò)率（glomeruar filtration rate，GFR）；⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括血尿、腎損傷、輸尿管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況對(duì)比

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組手術(shù)基本情況對(duì)比(±s)

表1.兩組手術(shù)基本情況對(duì)比(±s)

組別n手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中失血量(mL)觀察組41 92.26±15.65 3.72±1.16 35.26±4.58對(duì)照組41 76.58±14.27 4.68±1.32 43.52±6.92 t 4.741 3.498 6.374 P 0.000 0.001 0.000

2.2 兩組結(jié)石清除率對(duì)比

兩組術(shù)后1周結(jié)石清除率對(duì)比差異不顯著（P>0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率對(duì)比差異不顯著（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組結(jié)石清除率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組血清炎性因子指標(biāo)對(duì)比差異不顯著（P>0.05）；術(shù)后1周兩組患者IL-6、TNF-α較治療前均顯著上升（P<0.05）；術(shù)后2周觀察組IL-6、TNF-α指標(biāo)水平下降程度高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3.兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：術(shù)后1周與治療前對(duì)比，*P<0.05

組別n IL-6(pg/mL)TNF-α(pg/mL)治療前術(shù)后1周術(shù)后2周治療前術(shù)后1周術(shù)后2周觀察組41 25.26±8.52 58.24±10.26*5.56±1.36 1520±252 2501±295*1235±125對(duì)照組41 26.77±8.69 60.14±10.69*11.47±1.82 1572±248 2834±315*1532±142 t 0.795 0.821 16.656 0.942 4.941 10.053 P 0.429 0.414 0.000 0.349 0.000 0.000

2.4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組SCr、GFR對(duì)比差異不顯著（P>0.05）；術(shù)后1周觀察組SCr指標(biāo)低于對(duì)照組，GFR高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4.兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表4.兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別n SCr(μmol/L)GFR(mL/min)治療前術(shù)后1周治療前術(shù)后1周觀察組41 125.14±15.25 132.41±13.62 122.26±15.91 108.14±12.68對(duì)照組41 122.65±12.82 165.74±15.86 125.14±15.98 95.51±13.47 t 0.800 10.209 0.818 4.372 P 0.426 0.000 0.416 0.000

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組血尿、腎損傷、輸尿管損傷總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3.討論

輸尿管結(jié)石作為常見(jiàn)的結(jié)石病，其治療的基本原則是徹底清除結(jié)石，解除輸尿管梗阻[7]。臨床可通過(guò)藥物、體外沖擊波、手術(shù)等方案治療，其中藥物治療的藥物包括α-受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑等[8]。但藥物治療僅能在體積較小的結(jié)石患者中應(yīng)用，適用性不強(qiáng)，且具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。體外沖擊波治療是利用沖擊波對(duì)結(jié)石進(jìn)行沖擊，使其體積縮小，達(dá)到治療的目的。但沖擊波治療的局限性也較大，且往往需要多次沖擊波治療才能獲得一定療效[10,11]。臨床治療輸尿管結(jié)石最直接的方案是外科手術(shù)治療，相較藥物、體外沖擊波治療結(jié)石清除率更高，復(fù)發(fā)率更低，因而當(dāng)前輸尿管結(jié)石治療的主流方式是外科手術(shù)治療[12]。

外科手術(shù)方案中，對(duì)于符合微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)證的患者，首先選擇微創(chuàng)術(shù)式。在微創(chuàng)術(shù)式中按照入路方式，可分為輸尿管鏡取石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等[13]。輸尿管鏡碎石術(shù)是一種具有較大應(yīng)用前景的新型術(shù)式，適用于輸尿管中下段結(jié)石的治療[14]。并且利用ND-YGA激光、鈥激光、鈦激光等激光碎石，有較高的結(jié)石清除率[15]。輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光取石是目前應(yīng)用較多的術(shù)式，本次研究為探討該術(shù)式在輸尿管結(jié)石治療中的效果，與經(jīng)皮腎鏡治療的患者進(jìn)行對(duì)比。

觀察組住院時(shí)間、術(shù)中失血量分別為（3.72±1.16）d、（35.26±4.58）mL，相較對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)（P<0.05），在李明峰等[16]研究中顯示采用借助鈥激光碎石患者康復(fù)情況也較好，住院時(shí)間為（7.1±1.5）d。之所以觀察組康復(fù)時(shí)間更短，其原因在于經(jīng)皮腎通道直達(dá)輸尿管上段結(jié)石部進(jìn)行碎石，術(shù)野較好，可極大縮短操作時(shí)間，但腎通道需要貫穿腎實(shí)質(zhì)，穿刺造成的創(chuàng)傷更大，因而出血更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)。本次研究還對(duì)比兩種血清炎性因子指標(biāo)，結(jié)果顯示在術(shù)后1周兩組患者的IL-6、TNF-α指標(biāo)均呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，而在術(shù)后1個(gè)月觀察組則低于對(duì)照組，這說(shuō)明觀察組選擇的輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光取石術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，故在術(shù)后康復(fù)更快。觀察組在腎功能損傷及并發(fā)癥的對(duì)比中，較對(duì)照組均有明顯的優(yōu)勢(shì)，其原因也是由于經(jīng)皮腎鏡通道取石，雖然操作簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)腎臟造成功能損傷，也會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果理想，能獲得較滿意的結(jié)石清除率，并且相較PCNL造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低。