公立醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院閉環(huán)服務(wù)平臺的探索

文 | 汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 張瑩 李韶斌 趙紫奉、華潤汕頭康威醫(yī)藥有限公司 周素嫻

一、項目背景

2018年以來國家及省市衛(wèi)健、醫(yī)保等部門發(fā)布多項“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策文件，明確要求加快推進智慧醫(yī)院建設(shè)，運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，改造優(yōu)化診療流程，貫通診前、診中、診后各環(huán)節(jié)，改善患者就醫(yī)體驗。2019年底，全國多家醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)新”在新冠疫情期間快速發(fā)展，各省市醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)啟動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，開通線上發(fā)熱門診、線上咨詢、復診續(xù)方、慢病隨訪和線下藥品配送等服務(wù)，引導患者線上就醫(yī)，避免線下到醫(yī)院造成交叉感染，同時為慢病患者的復診、用藥提供保障?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院依托其實時記錄、整理、傳輸信息的能力，為不同地區(qū)的患者提供高效的醫(yī)療服務(wù)能力，以線上問診為例，基于5G網(wǎng)絡(luò)高速率的特性，支持4K/8K的遠程高清會診和醫(yī)學影像數(shù)據(jù)的高速傳輸，能夠讓專家隨時隨地開展會診，提升診斷準確率和指導效率，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。技術(shù)的發(fā)展使得互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療服務(wù)方面的延伸越來越多，從最初的圖文會診到視頻會診，再到之后的送藥上門等，技術(shù)的發(fā)展助力患者實現(xiàn)足不出戶地接受醫(yī)院治療，打破遠程醫(yī)療的空間、時間限制。

據(jù)統(tǒng)計，2022年全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超過1700家，在線醫(yī)療用戶首次突破3億人，其中，截至2022年8月北京建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院40家，150家醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，廣東省已有225家醫(yī)院建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，2022年10月，上海市已審批84家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

我院作為粵東地區(qū)集醫(yī)療、教學、科研、預防及保健為一體的綜合三甲醫(yī)院，尚不具備完整的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院閉環(huán)服務(wù)平臺。因此，依托醫(yī)院信息化建設(shè)基礎(chǔ)，在原有預約掛號、移動支付、手機報告查詢的基礎(chǔ)上，打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與院內(nèi)HIS的數(shù)據(jù)接口，增加互聯(lián)網(wǎng)診療功能，提供在線問診、開立電子處方、檢查檢驗單、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送等互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)，形成線上線下一體化的閉環(huán)服務(wù)模式。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院閉環(huán)服務(wù)平臺的建設(shè)，打造線上線下一體化的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)模式，將原來線下門診延伸到線上服務(wù)，打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與院內(nèi)HIS的信息通路，實現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的有效結(jié)合，升級面向患者的醫(yī)療服務(wù)，延伸醫(yī)院服務(wù)空間和半徑，提升醫(yī)院的服務(wù)效率、改善患者就醫(yī)體驗。

二、建設(shè)方案

（一）基于醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)，構(gòu)建一體化閉環(huán)服務(wù)模式

我院具備良好的信息化建設(shè)基礎(chǔ)，包括結(jié)構(gòu)化電子病歷、醫(yī)技報告系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、合理用藥、CA電子簽名等業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并通過集成平臺實現(xiàn)各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通,通過標準接口規(guī)范，能夠快速實施系統(tǒng)部署及各子系統(tǒng)之間的協(xié)同通信。在醫(yī)院既有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以醫(yī)院公眾號為入口，從HIS系統(tǒng)獲取患者基本信息、就診記錄，獲取門診藥品、治療、檢驗、檢查申請單，推送檢查項目扣費及門診單據(jù)；電子病歷提供門診病歷調(diào)閱接口、病人集成視圖數(shù)據(jù)，推送危急值、報告單數(shù)據(jù)，在健康碼注冊、預約掛號、檢查、檢驗、處方、收費退費等流程與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)互聯(lián)互通。醫(yī)生線上復診時，可調(diào)閱患者的線下就診歷史，查看線下醫(yī)囑及檢查檢驗報告，輔助線上診斷，構(gòu)建線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與院內(nèi)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，對接廣東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，嚴格按照管理要求將相關(guān)信息上傳監(jiān)管平臺，對內(nèi)連接醫(yī)生和患者，對外打通院間醫(yī)療資源和患者數(shù)據(jù)，提供互聯(lián)網(wǎng)診療、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付等服務(wù)，提升醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康便民服務(wù)能力，系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總體架構(gòu)

（二）統(tǒng)一規(guī)劃部署，搭建網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)

根據(jù)管理辦法要求，醫(yī)療機構(gòu)在開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動時需具備滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要求的技術(shù)環(huán)境條件，由于互聯(lián)網(wǎng)診療是在外網(wǎng)進行醫(yī)療信息傳輸與存儲，同時又需要獲取醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療信息系統(tǒng)中的診療信息，外部應(yīng)用與醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)之間存在跨網(wǎng)數(shù)據(jù)交互，如果存在安全缺陷容易造成院內(nèi)數(shù)據(jù)泄露。因此，必須做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息安全保護工作，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的交互、醫(yī)療記錄、病歷記錄所使用的相關(guān)系統(tǒng)實施三級信息安全等級保護。

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)分為內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器區(qū)域、內(nèi)網(wǎng)終端區(qū)域、外網(wǎng)服務(wù)器區(qū)域、外網(wǎng)終端區(qū)域及運維管理區(qū)域，內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器區(qū)域和外網(wǎng)服務(wù)器區(qū)域通過隔離網(wǎng)閘進行邏輯隔離劃分，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的互聯(lián)互通。內(nèi)網(wǎng)區(qū)的網(wǎng)絡(luò)邊界部署醫(yī)保防火墻連接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，內(nèi)網(wǎng)核心區(qū)域由4臺核心交換機和兩臺服務(wù)器防火墻分別部署于兩個機房，并接有數(shù)據(jù)庫審計、堡壘機、準入控制、網(wǎng)管系統(tǒng)、日志審計等安全設(shè)備為提供安全管理功能。外網(wǎng)區(qū)的網(wǎng)絡(luò)邊界為校園網(wǎng)、電信專網(wǎng)等互聯(lián)網(wǎng)邊界，邊界部署兩臺防火墻，服務(wù)器區(qū)域部署了防火墻、WAF等設(shè)備，外網(wǎng)辦公區(qū)前部署有上網(wǎng)行為管理對終端的上網(wǎng)行為進行審計。

互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、醫(yī)院信息系統(tǒng)位于內(nèi)網(wǎng)區(qū)域，提供內(nèi)部信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通交互服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院前置部署于外網(wǎng)區(qū)域，提供web應(yīng)用等服務(wù)。服務(wù)器、存儲、核心交換機等關(guān)鍵設(shè)備在兩個機房分別部署，實現(xiàn)數(shù)據(jù)層、應(yīng)用層雙活，網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)見圖2。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖

（三）優(yōu)化診療流程，打造基于“醫(yī)+藥+?！遍]環(huán)服務(wù)平臺

1.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)”開通互聯(lián)網(wǎng)門診

通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)延伸醫(yī)院服務(wù)空間和半徑，貫通診前、診中、診后各環(huán)節(jié)，改善患者就醫(yī)體驗：診前患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院完成預約掛號，專科醫(yī)生為患者提供線上咨詢，對6個月內(nèi)存在本科室就診記錄的復診患者提供在線診療服務(wù)，開立檢查檢驗申請；診中患者根據(jù)手機端醫(yī)技預約信息來院完成相關(guān)檢查；診后患者可線上查看檢查檢驗報告，并關(guān)聯(lián)對應(yīng)科室醫(yī)生，通過線上咨詢進行問診，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療流程見圖3。

圖3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)流程

2.“互聯(lián)網(wǎng)+藥”實現(xiàn)第三方送藥上門

構(gòu)建醫(yī)師開方、藥師審核、機構(gòu)配藥、物流配送或患者就近取藥新型藥事服務(wù)模式：患者在線復診后可查詢個人處方信息，并自主選擇執(zhí)行藥房及取藥方式，為患者提供送藥上門的服務(wù)。針對慢病復診患者，通過互聯(lián)網(wǎng)門診和線上藥房的服務(wù)流程，基本可實現(xiàn)線上診療和藥品配送上門服務(wù)。平臺嚴格遵守處方流轉(zhuǎn)的監(jiān)管要求，患者在線上復診時，通過接口查詢HIS門診就診記錄以及歷史處方，實現(xiàn)“憑方復診”；云審方系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則對醫(yī)生開具醫(yī)囑進行自動前置審核，針對藥師人工審核，對處方審核的內(nèi)容做出相關(guān)警示，并關(guān)聯(lián)用藥助手，依據(jù)疾病防治指南和用藥習慣在藥師端形成個體化的用藥指導意見。藥師端可調(diào)閱患者就診歷史記錄信息，就診信息、處方詳細信息，支持在線CA 簽名；定點零售藥店經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推送處方流轉(zhuǎn)訂單，在核對無誤后“憑方售藥”；患者選擇送藥上門服務(wù)時，需出示取藥二維碼，由配送方進行患者身份和處方信息的核實，做到“憑方配送”，在保障患者用藥安全的同時，也為衛(wèi)健局及醫(yī)保監(jiān)管部門提供了全流程可追溯的監(jiān)管依據(jù)。

3.“互聯(lián)網(wǎng)+?！碧剿骶€上醫(yī)保支付

2020 年2 月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證的通知「2020」10號》，明確加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥店提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)時應(yīng)以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)實現(xiàn)醫(yī)保線上結(jié)算。我院積極配合醫(yī)保政策要求，打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺與醫(yī)保局的支付接口，探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保線上支付，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療費用的電子身份認證、電子處方傳送、費用記賬結(jié)算等功能，促進醫(yī)保服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)診療的深度融合，以實現(xiàn)復診患者醫(yī)保線上結(jié)算，復診患者（參保人）僅需支付自費部分，為高血壓、糖尿病、癌癥等門診慢性病參?；颊呦硎苈圆　盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)提供支撐。開發(fā)內(nèi)容包括：公眾號接入醫(yī)保改造、公眾號對接HIS、微信聯(lián)調(diào)，退費對賬業(yè)務(wù)對接。醫(yī)保支付流程見圖4。

圖4 線上醫(yī)保支付流程

三、建設(shè)成效

我院于2020年2月正式掛牌互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，3月份正式上線，在新冠肺炎疫情防控期間，為減少交叉感染風險，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院向社會開通24小時線上發(fā)熱咨詢、?？谱稍儐栐\、在線復診服務(wù)，醫(yī)生通過PC端或移動端，利用在線視頻、語音、圖文的形式，為患者提供線上咨詢服務(wù)，方便患者隨時隨地看醫(yī)生。同時醫(yī)生可在授權(quán)下調(diào)閱患者歷史就診記錄和健康數(shù)據(jù)信息，從而真正做到大數(shù)據(jù)的融合利用。

（一）服務(wù)模式創(chuàng)新

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)新融合“醫(yī)+藥+?！钡姆?wù)模式，打通線下線上服務(wù)一體化，患者看病、買藥到醫(yī)保支付均可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)，打通線上線下診療全流程，形成完整的患者就診記錄，為形成健康大數(shù)據(jù)庫提供有力支撐。以醫(yī)院信息平臺為基礎(chǔ)，對現(xiàn)有信息系統(tǒng)服務(wù)進行升級，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)的新模式。提供患者在線咨詢，在線復診，針對6個月內(nèi)就診記錄的慢病患者開通在線復診、續(xù)方服務(wù)，實現(xiàn)在線續(xù)方申請、電子處方開立、線上藥房、體檢預約及體檢報告查詢等功能，向患者提供藥品配送、健康管理、增值醫(yī)療、院內(nèi)導航、健康科普等一系列服務(wù)，使醫(yī)院健康管理服務(wù)前延，并將線上線下慢病管理與增值醫(yī)療健康服務(wù)相融合，提升醫(yī)院便民惠民服務(wù)能力，降低民眾醫(yī)療及用藥成本。與此同時，通過線上診療的交流討論，有效增強醫(yī)護隊伍的培養(yǎng)和建設(shè)，提高醫(yī)療同質(zhì)化服務(wù)水平，推進分級診療的進一步落實。

（二）管理模式創(chuàng)新

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療包括多種形式：實體醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療、實體醫(yī)院獨立建設(shè)或與企業(yè)合作建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)之間的遠程醫(yī)療等，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)在整體運作過程中，往往因為缺乏可持續(xù)發(fā)展的運營機制而難以運行。為此，我院和企業(yè)合作成立配套的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院便民服務(wù)中心，具備線上、線下服務(wù)對接渠道，運營中心提供宣傳推廣、用戶體驗、客服咨詢、政策協(xié)調(diào)、責任處理、運行監(jiān)管五大功能?？蛻舴?wù)中心及時處理互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行過程中的用戶答疑、問題受理、基礎(chǔ)隨訪等工作?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院運行過程中的咨詢、分診業(yè)務(wù)由服務(wù)中心安排專人負責，以此保障平臺整體業(yè)務(wù)的順暢運行。

四、討論

在新冠疫情期間，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以減少人員聚集和降低感染風險，醫(yī)院加速開展了基于互聯(lián)網(wǎng)的診療活動，醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)實踐中取得了實質(zhì)性進展，但在進一步推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)過程中也面臨瓶頸問題。首先，公立醫(yī)院建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)診療面臨著單價過低的問題，按照當前市公立醫(yī)療機構(gòu)線下門診診查費標準，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師線下門診診查費為20元和30元，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診查費僅為8元，相比第三方問診平臺，醫(yī)師問診定價從幾十元至百元不等。醫(yī)務(wù)人員收入分配結(jié)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)不配套，成為制約其發(fā)展的癥結(jié)所在。其次，線上醫(yī)保支付方式受限，一方面全市相關(guān)醫(yī)保政策仍處于試點過程，全國未開放異地醫(yī)保統(tǒng)籌電子結(jié)算；另一方面各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院針對常見病、慢性病患者的線上醫(yī)保記賬僅限于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主體，對于零售藥店的線上醫(yī)保支付功能仍未開通，藥品處方流轉(zhuǎn)的覆蓋范圍受到限制。最后，零售藥店應(yīng)急藥品、低價藥品供應(yīng)能力不足，部分藥企針對集中采購醫(yī)院和零售藥店執(zhí)行差異化供貨價格，導致部分藥品難以流轉(zhuǎn)。

為此，建議各地建立符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)定價機制，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進一步深化醫(yī)保信息平臺便民服務(wù)應(yīng)用的通知》(醫(yī)保辦函[2022]33號)要求打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保在線審核與結(jié)算通道，進一步細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)指導性文件。隨著藥品集采政策進一步深化，在企業(yè)產(chǎn)能增加和市場調(diào)節(jié)因素的共同作用下，集采藥品的市場零售價格回歸合理區(qū)間，零售藥店應(yīng)加快供應(yīng)能力建設(shè)，拓寬藥品銷售渠道，為外購處方患者提供更專業(yè)的藥事服務(wù)，多方協(xié)作打造公立醫(yī)院基于“醫(yī)+藥+?！钡幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院閉環(huán)服務(wù)平臺。在國家政策的推動下，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能以及5G技術(shù)賦能，互聯(lián)網(wǎng)+藥學門診、互聯(lián)網(wǎng)+護理、互聯(lián)網(wǎng)+超聲門診也將納入閉環(huán)服務(wù)體系，為患者提供更加全面便捷的診療服務(wù)。