自然腔道取標本手術與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效比較研究

趙良玉,周 洋,吳 彤,王海燕,穆曉慧,蔣 靜,萬 慧,黃允寧

直腸癌前切除術(Dixon)在直腸癌根治中應用最多,但該術式會在腹部形成5～6 cm手術切口用于手術標本取出和重建消化道,存在手術切口就會增加術后疼痛、切口感染、腹部切口疝、腸粘連以及切口腫瘤細胞種植等圍術期并發(fā)癥發(fā)生風險[1]。在這種情況下,經(jīng)自然腔道取標本(NOTES)已被引入治療,成為一種新的微創(chuàng)術式,它減少了手術切口存在帶來的一系列相關并發(fā)癥。然而,NOTES術式的許多具有挑戰(zhàn)性的技術問題仍有待解決,例如需要復雜的手術程序、須選擇合適的手術方法、缺乏合適的器械和裝置、手術視野暴露不清楚以及關閉自然腔道[2]。因此,NOTES的安全性及可應用性仍然需要進一步驗證。本研究探討了NOTES在腹腔鏡輔助經(jīng)腹直腸癌根治性前切除術中的安全性及可應用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2020年1月至2022年12月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌根治術59例患者的臨床病理資料。將其分為對照組(Dixon組)31例,觀察組(NOTES組)28例。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準:①年齡18～80歲者;②術后病理為直腸腺癌者;③術前未行放、化療者;④自愿簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標準:①合并其他惡性腫瘤者;②存在任何遠處轉(zhuǎn)移情況者;③直腸癌合并有腸梗阻或具有結(jié)直腸手術史者;④長期服用激素或免疫制劑的患者;⑤合并肛周疾患或婦科急性感染等疾病者;⑥患嚴重或控制不佳的內(nèi)科疾病(肝、腎、肺功能不全或衰竭)者。

1.2 手術方式

1.2.1 傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸癌根治術:常規(guī)五孔法建立氣腹,行腹腔鏡下直腸癌根治,于左下腹取長約5 cm手術切口,逐層進腹,提出近端結(jié)腸腸管,于腫瘤近端10 cm處離斷腸管,取下標本,殘端埋置管狀吻合器,重新建立氣腹,腹腔鏡下完成吻合。

1.2.2 經(jīng)自然腔道取標本直腸癌根治術:常規(guī)五孔法建立氣腹,行腹腔鏡下直腸癌根治,于腫瘤下緣2 cm處離斷腸管,經(jīng)肛門放入切口保護膜套,將腫瘤殘端腸管放入膜套并經(jīng)肛門提出,于肛門外直視下離斷腫瘤近端10 cm處腸管,取下標本,殘端埋置管狀吻合器,再經(jīng)肛門將腸管放入腹腔,腹腔鏡下完成吻合。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本資料:2組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、住院時間、術前腸鏡腫瘤與肛門距離以及臨床分期。

1.3.2 手術相關資料:術中出血量、手術時間、淋巴結(jié)檢出率。

1.3.3 術后感染指標及并發(fā)癥情況:2組患者術后第1、3、5 d 中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原、疼痛數(shù)字評分量表(NRS)評分以及引流量;術后排氣時間、進食時間、下床時間;術后吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、手術切口感染并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術患者一般臨床資料:2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 入院時2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者術后實驗室指標:2組患者術后C反應蛋白、降鈣素原、中性粒細胞百分比指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。其中2組均有1例吻合口漏患者,術后感染指標明顯升高,經(jīng)雙套管負壓沖洗引流,抗感染等治療后,患者感染癥狀控制并痊愈出院。

表2 2組患者術后檢驗指標比較

2.3 2組患者手術相關指標:觀察組手術時間短于對照組(P<0.05);術中出血量、術后引流量及術后淋巴結(jié)檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后排氣時間、術后下床時間,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術后第3 d 患者疼痛評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術相關資料比較

2.4 2組患者預后:2患者術后均出現(xiàn)1例吻合口漏患者,經(jīng)評估為2級吻合口漏,給予引流、抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)出院;2組各出現(xiàn)1例吻合口出血患者,給予止血藥物后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術和功能性手術的逐步發(fā)展,保護組織器官的正常功能,減少手術對患者生活質(zhì)量的影響變得越來越重要[3-5]。腹腔鏡結(jié)直腸切除術可以用來取標本的自然腔道主要包括陰道和肛門[6]。陰道具有更好的延展性,可用于更廣泛的適應證和更大的原發(fā)性腫瘤,但相比之下,肛門對于減少額外傷害更為合理,而且無論男女都適用[2]。腹腔鏡技術和NOTES的結(jié)合保留了兩者的優(yōu)點[7]。NOTES的發(fā)展很大程度上減輕了手術創(chuàng)傷和創(chuàng)傷相關術后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于腹部切口的長度與切口疝發(fā)生率直接相關,避免剖腹手術就會減少術后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。在一項研究中報道腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術患者的切口疝發(fā)生率分別為12.3%和13.8%[10]。有關NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術治療中上段直腸癌的一項匹配病例對照長期研究中發(fā)現(xiàn),NOTES可以在具備適應證的中上段直腸癌患者中進行,并且不會影響長期腫瘤學安全性,與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術相比,可確保更好的短期效果,NOTES手術將在目前的微創(chuàng)手術轉(zhuǎn)向純粹的無瘢痕手術方面發(fā)揮重要的橋梁作用[11]。

本研究結(jié)果表明,NOTES在縮短住院時間、術后首次排氣時間、下床時間、進食時間方面具有很大優(yōu)勢,并且它避免了腹部手術切口以及其帶來的并發(fā)癥,使患者術后疼痛減輕,鎮(zhèn)痛藥物使用頻次大大減少,加快患者康復。Zhong等[12]人比較了NOTES和傳統(tǒng)腹腔鏡輔助切除術(LA)在治療中段直腸癌的效果中發(fā)現(xiàn),在短期結(jié)果中NOTES組的術中出血量、術后胃腸道首次通氣時間、術后首次進食時間明顯短于LA組,在手術時間和淋巴結(jié)檢出率方面沒有差異,長期隨訪結(jié)果顯示2組間總生存率和無病生存率無差異。在有關機器人直腸癌切除術聯(lián)合NOTES術與傳統(tǒng)機器人輔助直腸癌切除術的研究中發(fā)現(xiàn),機器人直腸癌切除術聯(lián)合NOTES術是一種安全可行的微創(chuàng)手術,尤其在減少疼痛、腸功能更快恢復和減少手術應激反應等方面具有顯著的優(yōu)勢,長期生存分析顯示兩組之間無差異[13]。以上研究與本研究結(jié)果是一致的。

有研究報道,NOTES在細菌學和腫瘤學的安全性問題仍需要進一步探索,并且缺乏多中心、大樣本甚至隨機對照試驗的臨床研究證據(jù)[14]。本研究結(jié)果顯示,Dixon組和NOTES組術后的感染指標、術后并發(fā)癥、陽性淋巴結(jié)檢出率無顯著差異。Muhammad研究團隊[2]的研究發(fā)現(xiàn)標準腹腔鏡直腸切除術和經(jīng)肛門標本提取的結(jié)合能夠成為具備適應證患者的一種成熟策略,并且本研究未觀察到術后腹盆腔感染。這說明腹腔鏡直腸切除術體內(nèi)腸開放可能不會增加腹盆腔感染的概率[11]。這也可能與術前充分準備和排空腸道內(nèi)容物有助于減少腹部感染的發(fā)生有關。Zheng等人[15]在對92例接受NOTES和90名接受傳統(tǒng)腹腔鏡根治性結(jié)直腸癌手術患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn),糖尿病、引流管滯留時間和手術時間延長是NOTES術后腹腔感染發(fā)生的危險因素,術中使用標本回收袋、經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術以及術中用稀碘酚沖洗腹腔是術后腹腔感染發(fā)生的保護因素。因此采取積極的措施可以預防腹腔感染的發(fā)生,提高患者術后生活質(zhì)量,實現(xiàn)患者快速康復。Zhu等[16]人回顧性分析了該中心接受NOTES或常規(guī)腹腔鏡手術共165例低位直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù),通過分析2組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)NOTES組患者術中出血較少、術后胃腸道恢復時間較短,術后疼痛評分較低且鎮(zhèn)痛藥物使用較少、術后并發(fā)癥發(fā)生率較低、術后腹壁美容的滿意度較高。我們的研究結(jié)果與以上的研究結(jié)果相同。Liu等[17]在對50例接受NOTES聯(lián)合腹腔鏡輔助根治性切除的上段直腸癌患者術中腹膜沖洗液中的細菌學和腫瘤學研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),該術式引起的腹腔異位細菌感染與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助根治術概率一致,也不會導致腫瘤細胞異位植入腹腔。這進一步說明NOTES在細菌學和腫瘤學方面的安全性是可靠的。